西安電力中心醫(yī)院(西安710043) 索 毅

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留置雙J管在腎結(jié)石患者體外震波碎石中的應(yīng)用價(jià)值

西安電力中心醫(yī)院(西安710043) 索 毅

體外震波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy ,ESWL)無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)使其迅速部分替代了開放手術(shù)，已經(jīng)成為治療腎、輸尿管結(jié)石的有效方法。留置雙J管作為一種有效的內(nèi)引流方式，常常被臨床用于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。

臨床資料

1 一般資料 收集2012年9月至2016年2月我院收治行ESWL術(shù)的腎結(jié)石患者80例。將80例入選患者隨機(jī)分為兩組，對照組40例，男26例，女14例，平均年齡41歲；單發(fā)結(jié)石17例，多發(fā)結(jié)石23例；結(jié)石最大徑<20 mm。置管組40例，男28例，女12例，平均年齡40歲；單發(fā)結(jié)石18例，多發(fā)結(jié)石22例；結(jié)石最大徑<20 mm。兩組性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2 治療方法 對照組直接行ESWL。置管組患者術(shù)前在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插管術(shù)，并行腹部平片檢查證實(shí)雙J 管位置正確，再行ESWL。采用北京中科健安KDE-2001A 體外震波碎石機(jī)，均在X線定位下碎石，取仰臥位，治療水囊位于腰背部，碎石電壓8～11 KV，頻率60～90次/min，每轟擊大約200 次，用X 線透視1次，調(diào)節(jié)位置并觀察結(jié)石碎裂情況，震波為2000 ～ 2500 次。治療全程患者清醒無不適。兩組術(shù)后連續(xù)3 d給予靜脈滴注抗菌消炎藥及解痙利尿藥，1次碎石間隔時(shí)間為2～4周。結(jié)石排畢后在膀胱鏡下拔除雙J 管，雙J 管的置管時(shí)間一般為2～7 周。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料以率的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié) 果 80例患者均為接受ESWL后自行排石，ESWL后對照組石街發(fā)生率24%，置管組平均25%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；對照組術(shù)后疼痛發(fā)生率12.5%，常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)；置管組術(shù)后疼痛發(fā)生率2.5%，未進(jìn)行疼痛治療自行緩解，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。對照組術(shù)后血尿發(fā)生率40%，置管組發(fā)生率42.5%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；對照組術(shù)后排尿困難發(fā)生率10%，置管組發(fā)生率12.5%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05) ；對照組術(shù)后結(jié)石清除率92.5%，置管組發(fā)生率95%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

討 論

ESWL碎石是通過影像定位系統(tǒng)將人體內(nèi)部結(jié)石定位于沖擊波發(fā)生器的第二焦點(diǎn)所在部位，利用高能沖擊波在結(jié)石局部所發(fā)生的一系列力學(xué)效應(yīng)將結(jié)石粉碎，其經(jīng)過多年技術(shù)的積累已經(jīng)逐漸成為直徑<20 mm腎結(jié)石治療的首選方法。雙J管屬于自固定內(nèi)引流管，避免了以往術(shù)后外引流的諸多弊病，既方便了患者活動(dòng)，還利用人體泌尿系正常生理結(jié)構(gòu)不宜出現(xiàn)導(dǎo)管脫落[1]?？芍屋斈蚬?，引流、解除梗阻、減少腎絞痛、減輕腎盂壓力，間接的起到保護(hù)腎功的作用[2]。

ESWL術(shù)后留置雙J管既往認(rèn)為具有內(nèi)引流及內(nèi)支架的雙重作用、能有效引流、預(yù)防石街、保護(hù)患者腎功能等優(yōu)點(diǎn)，但也存在以下后續(xù)問題：①放置雙J管常規(guī)需要麻醉，從而增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。隨后通過膀胱鏡的拔管，不但會(huì)造成病人的痛苦，也會(huì)對尿路黏膜造成不同程度的損傷，導(dǎo)致感染和水腫；②需要再次通過手術(shù)拔除，部分患者長期留置雙J管，會(huì)沿管壁生成管殼結(jié)石，最終可能需要開放手術(shù)取出；③不可吸收的雙J管在體內(nèi)因異物反應(yīng)，還常常引起腰腹疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿及感染等并發(fā)癥。

本研究中，在病情基本相同的前提下設(shè)定了隨機(jī)入選標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前已評估患者的一般狀況、結(jié)石部位、大小、積水程度、有無泌尿系畸形、伴發(fā)感染、有無基礎(chǔ)疾病等。術(shù)后通過判斷各類并發(fā)癥發(fā)生率及最終治療效果初步顯示：一般腎結(jié)石患者，術(shù)前放置雙J管，在降低術(shù)后石街發(fā)生率、血尿發(fā)生率、排尿困難發(fā)生率無明顯作用。同時(shí)雙J管的引流作用，擾亂了正常的排尿發(fā)射可能引起排尿困難。最終對結(jié)石清除率也無明顯幫助。這可能是由于雙J管擠壓了輸尿管中碎石排出的空間[3]。唯獨(dú)可大幅度降低術(shù)后疼痛發(fā)生率。我們認(rèn)為可能是雙J管的引流作用，從而降低了腎絞痛的發(fā)生。

由此可見ESWL術(shù)前留置雙J管對治療效果并無明顯改善，反而可能雙J管尾端的螺旋盤曲刺激膀胱三角區(qū)、摩擦黏膜引起出血導(dǎo)致患者將排尿困難，尿血和恥骨上疼痛等明顯副作用歸因于雙J管。此外留置雙J管延長了患者住院時(shí)間，增加手術(shù)次數(shù)，提高醫(yī)療費(fèi)用。所以我們認(rèn)為雙J管只能作為腎結(jié)石體外震波碎石術(shù)的輔助治療,只有針對有敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)、有難以緩解的腎絞痛、術(shù)前腎功能不全以及孤立腎情況下，應(yīng)考慮術(shù)前留置雙J管。

[1] Ghoneim IA,E1-Ghoneimy MN, E1-Naggar AE,elal.Extracorporeal shock wave lithotripsy in impacted upper ureteral stones A prospective randomized comparison between stented and non-stented techniques [J] . Urology,2010,75(1):45-50.

[2] Sfoungaristos S,Polimeros N,Kavouras A,etal.Stenting or not prior to extrasorporeal shockwave lithotripsy for ureteral stones?Results of a prospective randomized study [J] . Int Urol Nephrol,2012,44(3):731-737.

[3] Mohayuddin N,Malik HA,Hussain M,etal. The outcome of extrasorporeal shockwave lithotripsy for renal pelvic stone with and without JJ stent-a comparative study [J] . Pak Med Assoc,2009,59(3):143-146.

(收稿：2016-09-27)

腎結(jié)石 @雙J管 碎石術(shù)

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.12.062