楊慧民

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右側(cè)基底核區(qū)出血致幻視二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊慧民

幻視是指精神行為錯亂，驚厥、譫妄時出現(xiàn)幻覺、幻聽。目前，基底核區(qū)出血致幻視的發(fā)病機(jī)制尚不明確，本文回顧了2014—2015年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的2例右側(cè)基底核區(qū)出血致幻視患者的臨床資料及診治、轉(zhuǎn)歸情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在為臨床提供參考。

腦血管基底神經(jīng)節(jié)出血；病例報告；幻視

楊慧民.右側(cè)基底核區(qū)出血致幻視二例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(8)：80-81.[www.syxnf.net]

YANG H M.Visual hallucination caused by right basal ganglia region hemorrhage：two cases report and literature review[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(8)：80-81.

本文回顧必分析了選取2014—2015年廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的2例右側(cè)基底核區(qū)出血致幻視患者的臨床資料及診治、轉(zhuǎn)歸情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，具體如下。

1　病歷簡介

病例1患者，男，58歲，農(nóng)民；有高血壓病史，血壓(BP)監(jiān)測不規(guī)律，最高為170/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，未規(guī)律服用降血壓藥物，且BP控制不詳；無糖尿病、冠心病、心律失常及肝炎、結(jié)核等傳染病；吸煙25余年，10支/d；飲酒30余年，以白酒為主，約500 ml/d。

患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴口齒不清4 d”入院，訴右側(cè)顳部疼痛、脹痛為主，且持續(xù)存在，左側(cè)肢體無力，不能持物，不能抬離床面，BP為200/100 mm Hg，急診顱腦CT檢查示右側(cè)基底核區(qū)出血，出血量為30～35 ml。

入院查體：體溫(T)36.4 ℃,心率(P)56次/min，呼吸頻率(R)20次/min，BP 180/72 mm Hg；球結(jié)膜無水腫；兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛；肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。

專科體檢：患者意識清楚，精神可，言語清晰，時間、空間、人物定向力準(zhǔn)確，計(jì)算力、記憶力無明顯下降；兩側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，存在直接、間接對光反射，且對光反射靈敏，鞏膜無黃染；兩側(cè)額紋對稱，左側(cè)中樞性面舌癱；左側(cè)上肢肌力為0級，下肢肌力為1級，左側(cè)下肢肌張力高，上肢肌張力正常，右側(cè)肌力、肌張力均正常；左側(cè)偏身痛覺減退；左側(cè)腱反射減退，右側(cè)腱反射(++)；左側(cè)病理征(+)，右側(cè)病理征(-)；頸軟，布氏征、克氏征陰性。

治療與轉(zhuǎn)歸：入院后監(jiān)測患者生命體征，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，予以甘露醇注射液(安徽東盛制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H34022874)250 ml，1次/8 h，靜脈滴注并補(bǔ)液以維持電解質(zhì)平衡；醒腦靜注射液(無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z32020562)20 ml，1次/d，靜脈注射；腦復(fù)康注射液(哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060070)160 mg，1次/d，靜脈注射；同時予以對癥治療，BP維持160/80 mm Hg以下。患者入院后第3天出現(xiàn)全身搔癢，未見皮疹，無皮膚紅腫，自述“有一堆堆白色蚊蟲從床頭儲物柜飛出，不停叮咬自己”，并對此深信不疑；予以奧氮平片(法國禮來公司生產(chǎn)，批號：H20090879)5 mg，口服，約4 d后自覺蚊蟲減少并逐漸消失。

病例2患者，男，72歲，退休教師；有高血壓病史，BP最高為180/90 mm Hg，規(guī)律服用降血壓藥物硝苯地平控釋片、培哚普利片，BP為140～150/80～90 mm Hg；有抑郁癥，長期服用鹽酸舍曲林片控制情緒；無糖尿病、冠心病、心律失常及肝炎、結(jié)核等傳染??；無吸煙、飲酒史。

患者因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴口齒不清1 d”入院，入院初期患者情緒不高，自述過年期間因家庭瑣事與兒女吵架，有悲觀厭世的想法；急診顱腦CT檢查示右側(cè)基底核區(qū)出血，出血量為20～30 ml。

入院查體：T 36.7 ℃,P 67次/min，R 21次/min，BP 178/72 mm Hg；球結(jié)膜無水腫；兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛；肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。

?？企w檢：患者意識清楚，精神可，言語清晰，有強(qiáng)哭癥狀，時間、空間、人物定向力尚準(zhǔn)確，計(jì)算力、記憶力明顯下降；兩側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，存在直接、間接對光反射，且對光反射靈敏，鞏膜無黃染；兩側(cè)額紋對稱，左側(cè)中樞性面舌癱；左側(cè)上肢肌力3級，下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌張力高，右側(cè)肌力、肌張力均正常；左側(cè)偏身痛覺減退；左側(cè)腱反射減退，右側(cè)腱反射(++)；左側(cè)病理征(+)，右側(cè)病理征(-)；頸軟，布氏征、克氏征陰性。

治療與轉(zhuǎn)歸：入院后監(jiān)測患者生命體征，予以常規(guī)營養(yǎng)腦神經(jīng)、醒腦開竅藥物治療。因患者情緒不穩(wěn)定而繼續(xù)服用鹽酸舍曲林片，但患者睡眠差，自訴“床旁有一只貓或子女來看過自己，并進(jìn)行對話”；予以情緒穩(wěn)定劑注射用丙戊酸鈉(賽諾菲-安萬特公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20130033)0.5 g，2次/d，幻視癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，于治療11 d后消失。

2　討論

高血壓是腦出血最常見的病因，常見的出血部位為基底核區(qū)，且出血量會影響患者的臨床表現(xiàn)，一般臨床表現(xiàn)為肢體麻木、偏癱、偏盲、肌張力障礙、病理征陽性，如中線結(jié)構(gòu)移位則會出現(xiàn)雙側(cè)肢體活動障礙、意識障礙等，但不會出現(xiàn)意識清楚情況下的精神癥狀、幻視等。本文中2例患者均為腦出血，且發(fā)病部位與病因相似，但兩者出現(xiàn)幻視的原因不同。

病例1：患者除出現(xiàn)幻視外，無其他精神障礙(如胡言亂語、精神錯亂、煩躁不安等)，且使用藥物除甘露醇注射液外，無其他特殊藥物。根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)分析其幻視產(chǎn)生的原因：基底核區(qū)出血可導(dǎo)致急性精神障礙，如煩躁、胡言亂語、幻視、嗜睡、昏睡甚至昏迷，但出現(xiàn)上述癥狀時患者一般出血量較大，中線移位明顯，會影響意識內(nèi)容和意識水平，且癥狀常出現(xiàn)在發(fā)病初期。該患者幻視發(fā)生于發(fā)病后第7天，即水腫高峰期，分析原因：(1)發(fā)病原因：有高血壓病史、吸煙史、飲酒史，發(fā)病部位符合高血壓致腦出血的常見部位，故發(fā)病原因?yàn)楦哐獕?、吸煙、飲酒?2)臨床表現(xiàn)：具備內(nèi)囊受壓后造成的偏癱、偏身感覺障礙表現(xiàn)，顱腦CT檢查示紋狀體、丘腦、內(nèi)囊均受累，內(nèi)囊以膝部為主；腦水腫較明顯，一側(cè)側(cè)腦室受壓。

病例2：患者年齡較大，既往有高血壓病史、抑郁癥病史，且情緒波動較大。因情緒受刺激造成BP升高而引發(fā)腦出血入院；患者雖出現(xiàn)幻視，但因情緒不穩(wěn)定，睡眠不佳，幻視產(chǎn)生原因多體現(xiàn)為感情訴求，且抑郁癥患者出現(xiàn)幻視的可能性較大；另外，由于老年患者受心理、身體的雙重打擊，出現(xiàn)譫妄、糊涂混沌狀態(tài)較多見，故該例患者考慮為情緒相關(guān)幻視；予以鹽酸舍曲林片聯(lián)合注射用丙戊酸鈉控制情緒后幻視消失。

筆者查閱了1915—2009年中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)收錄的文章，輸入“腦出血”“幻視”兩個關(guān)鍵詞，前者最終檢索出4篇文獻(xiàn)，其中丘腦3例[1-2]，顳枕葉1例[3]，造影劑碘海醇致急性精神障礙3例[4]；另外，蛛網(wǎng)膜下腔出血也可導(dǎo)致幻視[5]；后者檢索出相關(guān)文獻(xiàn)296篇。輸入“腦出血、幻視、基底節(jié)”后檢索出文獻(xiàn)0篇。牛爭平等[1]報道了1例丘腦出血出現(xiàn)陣發(fā)性幻視的患者，分析原因?yàn)椴∽儚V泛，損傷了與視覺有關(guān)的的丘腦核團(tuán)(包括丘腦枕核、外側(cè)膝狀體、丘腦板內(nèi)核群)或壓迫了大腦腳，同時累及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或患者康復(fù)過程中由于病變部位不同種類的神經(jīng)修復(fù)出現(xiàn)紊亂，使有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)錯誤投遞，造成視覺形成障礙，從而產(chǎn)生幻視。林平等[2]報道了1例因線粒體腦肌病伴腦出血出現(xiàn)幻視患者，出血部位位于顳枕葉，但未分析幻視產(chǎn)生原因。張小河[3]報道了1例右側(cè)基底核區(qū)出血的男性患者在局部麻醉下行腦血管造影檢查后6 h出現(xiàn)精神癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、胡言亂語、幻視；查體：呈譫妄狀態(tài)，定向力差，腦神經(jīng)檢查(-)，四肢肌力、肌張力、腱反射、病理征與術(shù)前相同；電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治鲋笜?biāo)均在參考范圍；術(shù)后第3天顱腦CT檢查示血腫呈吸收期，未見低密度病灶，考慮為碘海醇所致急性精神障礙；予以甘露醇注射液脫水，氯丙嗪、異丙嗪鎮(zhèn)靜治療并予以奮乃靜控制精神癥狀；治療5 d后癥狀消失，考慮為造影劑所致；研究中未分析該患者出現(xiàn)幻視的原因，且幻視出現(xiàn)于血腫開始吸收時是否為血腫灶周水腫壓迫到了丘腦所致？是否由于出血部位影響顳葉中的視放射？為何出血早期、出血后2～3 d腦水腫高峰期未出現(xiàn)幻視？為何患者病情穩(wěn)定、水腫逐漸消退、血腫逐漸吸收時出現(xiàn)幻視？

幻視是指精神行為錯亂，驚厥、譫妄時出現(xiàn)幻覺、幻聽。本文中2例患者均不具備上述癥狀。筆者嘗試用神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)來解釋2例患者產(chǎn)生幻視的原因，視覺在形成過程中經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視放射最后到達(dá)枕葉視覺中樞，視放射在走形過程中經(jīng)頂葉、顳葉。病例1患者病灶影響了經(jīng)過顳葉的視放射，在視覺形成過程中影響了正常信號的傳導(dǎo)，故患者看到了白色蚊蟲，產(chǎn)生幻視；另外，與視覺有關(guān)的的丘腦核團(tuán)受損(包括丘腦枕核、外側(cè)膝狀體、丘腦板內(nèi)核群)或壓迫大腦腳，同時累及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或在病情恢復(fù)過程中由于病變部位不同種類神經(jīng)的修復(fù)紊亂導(dǎo)致有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)錯誤投遞，也可形成視覺障礙，產(chǎn)生幻視。

目前，幻視的發(fā)生機(jī)制尚不明確，且相關(guān)臨床報道較少，臨床重視度較低，但臨床治療不能因病例常見而忽視其可能產(chǎn)生的癥狀，應(yīng)采用科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度對待每位患者。但本文未能闡明明幻視的發(fā)病機(jī)制及原因，有待進(jìn)一步研究。

[1]牛爭平,李萬銀.丘腦小量出血的臨床與CT研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2001,32(3):227-228.

[2]林平.丘腦出血導(dǎo)致幻視及輕偏癱共濟(jì)失調(diào)1例[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,1999,25(3):42.

[3]張小河.腦卒中并偏身舞蹈癥診治探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(8):45-46.

[4]岳炫燁,李自然,席剛明.碘海醇致急性精神障礙三例[J].中華精神科雜志,2007,40(1):14.

[5]于海玲.老年蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診20例臨床分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(2):210-211.

(本文編輯：李潔晨)

510150 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R 743

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.08.021

2016-04-01；

2016-08-03)