孟凡飛，趙洪偉，范麗絲

宮腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并巨大子宮肌瘤1例

孟凡飛，趙洪偉＊，范麗絲

宮腹腔鏡；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；子宮肌瘤

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 （cesatean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠。同時(shí)合并巨大子宮肌瘤更為少見，現(xiàn)筆者所在醫(yī)院收治1例，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者，女，43歲，G7P2，因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤6年，停經(jīng)73 d，陰道出血9 d”于2015年1月4日入院?；颊咂湓V6年前查彩超提示子宮肌瘤（具體不詳），無臨床不適及月經(jīng)改變，定期檢查子宮肌瘤漸增大，未給予治療。末次月經(jīng)為2014年10月23日，平素月經(jīng)周期規(guī)律，停經(jīng)30 d自查尿HCG陽性，早孕反應(yīng)輕，現(xiàn)停經(jīng)73 d。9 d前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道出血，色暗紅，無腹痛、腰酸、下腹墜脹等不適，外院查彩超示：子宮瘢痕處妊娠，子宮多發(fā)肌瘤。患者于2015年1月4日來筆者所在醫(yī)院就診，門診以“子宮瘢痕處妊娠、子宮多發(fā)肌瘤”為診斷收治入院?；颊呒韧斯ち鳟a(chǎn)4次，于2012年足月剖娩1女，于2014年足月順產(chǎn)1女。入院查體：T 36．2℃，P 89次／min，R 18次／min，BP 119／81 mmHg（1 mmHg= 0．133 kPa），心肺檢查無異常，恥骨聯(lián)合上約2橫指可見一長約10 cm手術(shù)瘢痕。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道通暢，陰道內(nèi)可見少量暗紅色血性液體，宮頸表面光滑，子宮前位（宮頸因受剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連影響），形態(tài)失常，質(zhì)軟，活動(dòng)受限，與前腹壁分界不清，子宮后方可觸及一大小約12 cm×10 cm× 10 cm包塊，質(zhì)中硬，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。陰道彩超示：（1）子宮瘢痕妊娠（孕囊：23mm× 12 mm、囊內(nèi)可見卵黃囊，未見明顯胎芽回聲，孕囊邊緣距漿膜層2．6mm）；（2）宮頸肌瘤（左側(cè)壁39mm× 29 mm、100 mm×53 mm，兩者融合，均外凸）；（3）子宮小肌瘤（前壁8 mm×5 mm，后壁5 mm×3 mm）；（4）宮頸多發(fā)納囊。入院初步診斷：（1）子宮瘢痕處妊娠；（2）宮頸肌瘤（多發(fā)）；（3）子宮肌瘤。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血尿常規(guī)、血生化及凝血功能檢查均正常，心電圖、胸片及肝膽胰脾B超檢查正常。行腸道及陰道準(zhǔn)備，備血，做好醫(yī)患溝通后于2014年1月7日在全麻下行彩超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下清宮術(shù)，腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠楔形切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)。腹腔鏡下可見部分腸管、大網(wǎng)膜粘連于子宮表面及腹壁上，膀胱致密粘連于子宮前壁，子宮前位，原手術(shù)瘢痕處略外突，表面呈紫藍(lán)色；宮底右側(cè)可見一綠豆大小肌瘤組織突向漿膜外，子宮左后壁發(fā)出一約10 cm×8 cm×8 cm大小肌瘤，位于后腹膜內(nèi)，呈分葉狀；雙側(cè)附件未見明顯異常。分離大網(wǎng)膜、腸管與子宮表面的粘連，充分游離膀胱，將子宮瘢痕完全暴露，沿右側(cè)輸尿管上方打開后腹膜，找到子宮動(dòng)脈4-0絲線結(jié)扎，同法處理左側(cè)。置入宮腔鏡，于子宮前壁原手術(shù)瘢痕處可見一大小約2 cm×2 cm孕囊組織，周圍血運(yùn)較豐富，為內(nèi)生型瘢痕妊娠，宮腔鏡下將垂體后葉素3 U加生理鹽水10 ml注入子宮瘢痕處，即在彩超引導(dǎo)定位下行清宮術(shù)將孕囊吸出，吸出孕囊送常規(guī)病理檢查。彩超提示宮腔線清晰，查無活動(dòng)性出血。腹腔鏡下將垂體后葉素12 U加生理鹽水40 ml注入子宮肌瘤漿膜下，沿肌瘤表面打開后腹膜，見肌瘤包膜完整，呈分葉狀，位于宮頸左后壁，證明為宮頸肌瘤。鈍銳性分離至肌瘤蒂部，完整剔除肌瘤，剔除后見宮頸左前側(cè)另有一大小約為3 cm×3 cm×2 cm宮頸肌瘤，同法處理，電凝創(chuàng)面止血，旋切器旋切粉碎肌瘤取出?；颊咝g(shù)后復(fù)查血常規(guī)、腹部彩超無異常，術(shù)后5 d痊愈出院。

2 討論

2．1 文獻(xiàn)回顧C(jī)SP是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠，國外Seow等［1］報(bào)道CSP的發(fā)病率為1∶1800～2226，國內(nèi)魏佳［2］報(bào)道CSP在所有妊娠中的發(fā)病率為1∶2226，但近年來隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷增加CSP的發(fā)病率也呈逐漸增加的趨勢(shì)。CSP存在特殊的病理生理基礎(chǔ)，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生與剖宮產(chǎn)時(shí)子宮內(nèi)膜和肌層的連續(xù)性中斷、子宮內(nèi)壁呈瘢痕愈合，形成子宮肌層到宮腔的竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，受精卵在該竇道生長，從而形成CSP［3］。宮腔鏡探查包塊位置后再在腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)是CSP治療的理想方法，宮腹腔鏡能直觀看清宮腹腔內(nèi)環(huán)境，宮腔鏡可清楚觀察到子宮下段妊娠組織，腹腔鏡為直視下操作，一旦發(fā)生大出血或子宮破裂可緊急處理。國內(nèi)普遍認(rèn)為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的最佳適應(yīng)證為單發(fā)的、直徑＜5 cm的肌瘤；多發(fā)肌瘤，特別是3個(gè)以上，或直徑＞7 cm的肌瘤，或單發(fā)、直徑＞15 cm的肌瘤，或位置深入闊韌帶、靠近子宮下段及宮頸肌瘤，不適宜腹腔鏡下施行子宮肌瘤剔除術(shù)［4］。但隨著腹腔鏡設(shè)備的改進(jìn)，操作技術(shù)的日臻完善，腹腔鏡在子宮肌瘤剔除術(shù)的應(yīng)用范圍也逐漸擴(kuò)大。國內(nèi)王麗娟報(bào)道了28例腹腔鏡下切除直徑都在8～10 cm的巨大子宮肌瘤，無1例臟器損傷，無中轉(zhuǎn)開腹，從而證實(shí)巨大子宮肌瘤同樣可行腹腔鏡手術(shù)且安全性較高［5］。目前，尚無文獻(xiàn)報(bào)道宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并巨大子宮肌瘤的病例。

2．2 診療體會(huì)內(nèi)鏡手術(shù)具有直觀面對(duì)腔內(nèi)環(huán)境的優(yōu)勢(shì)，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，可以有效減少術(shù)中出血。宮腔鏡的使用可以準(zhǔn)確定位妊娠物所在宮腔位置，明確瘢痕妊娠類型，同時(shí)對(duì)于內(nèi)生型瘢痕妊娠可進(jìn)行清宮處理；腹腔鏡的使用對(duì)于內(nèi)生型瘢痕妊娠可有效監(jiān)測(cè)宮腔鏡清宮處理，預(yù)防子宮破裂后大出血的發(fā)生，對(duì)于外生型瘢痕妊娠可行腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠楔狀切除術(shù)，不但能完全清除瘢痕妊娠組織，而且創(chuàng)面小，能更大程度保留患者的生育能力，降低再次瘢痕妊娠的發(fā)生率。

在行腹腔鏡下行宮腔鏡清宮術(shù)與巨大子宮肌瘤剔除術(shù)過程中應(yīng)注意全面評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前可全身或局部應(yīng)用甲氨蝶呤（MTX），用于治療早期CSP并希望保留子宮者，適用于妊娠9周以內(nèi)、胚胎頂臀長＜10 mm、無胎心搏動(dòng)、血β-hCG＜10000 U／L的患者。MTX是一種葉酸拮抗藥，抑制二氫葉酸還原酶，對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞有較高敏感性，單獨(dú)應(yīng)用可抑制胚胎發(fā)育，促進(jìn)孕囊壞死，減少術(shù)中出血。本例患者因孕周＞9周，且血β-hCG值＜2000 U／L低于同孕周正常水平，考慮到應(yīng)用MTX可能出現(xiàn)的胃炎、肺炎、脫發(fā)等不良反應(yīng)后并未使用。為了減少清宮以及巨大子宮肌瘤剔除過程中的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中在腹腔鏡下可對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈可減少孕囊種植部位及肌瘤生長部位血供，有效減少術(shù)中出血，降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，防止術(shù)中出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹或因大出血行子宮切除的出現(xiàn)，有效保證了手術(shù)的安全性。在剔除肌瘤前，可用稀釋的垂體后葉素注入肌瘤表面切開部位、基底部，切開肌瘤同時(shí)靜脈滴注縮宮素20 U，使子宮處于收縮狀態(tài)，減少術(shù)中出血，保持術(shù)野清晰，減少對(duì)腹腔的干擾。

綜上所述，在本病例中宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠合并巨大子宮肌瘤是一種可靠的臨床治療方案，具有療效確切、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少了手術(shù)次數(shù)，降低了手術(shù)費(fèi)用，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。

［1］Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al．Cesarean scar pregnancy：issue in management［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-253．

［2］魏 佳．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析［J］．中國性科學(xué)，2012，21（2）：12-13．

［3］夏一丹，梅 立，謝 蘭，等．子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合宮、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠18例分析［J］．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2014，30（6）：472-475．

［4］郎景和．新世紀(jì)的婦科腹腔鏡手術(shù)［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：289-291．

［5］王麗娟．腹腔鏡、開腹術(shù)巨大子宮肌瘤切除術(shù)的臨床對(duì)比［J］．航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（12）：1469-1471．

［2015-09-15收稿，2015-10-12修回］ ［本文編輯：宋 敏］

R714．2：R737．33

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．034

450000河南鄭州，解放軍153醫(yī)院婦產(chǎn)科（孟凡飛，趙洪偉，范麗絲）

趙洪偉，Email：260287832＠qq．com