史小倩，劉 貞

1例嬰兒心臟死亡供腎移植術后并發(fā)尿漏的護理

史小倩，劉 貞＊

嬰兒；供腎移植；尿漏；護理

隨著我國器官移植來源日趨緊張，推廣心臟死亡捐獻（DCD）是大勢所趨［1，2］。嬰兒心臟死亡器官捐獻作為DCD的一種，對于擴大器官移植來源，緩解目前世界范圍內移植器官極度匱乏有著積極的意義。筆者所在醫(yī)院2012-09-29采用1例9月齡男嬰（DCD）的雙腎，為1例成人男性尿毒癥患者進行了腎移植手術，術后14 d發(fā)生移植腎輸尿管壞死，行移植腎輸尿管膀胱再植術，術后恢復良好。

1 病歷介紹

腎移植受者男性，37歲，體重53 kg，體質量指數(shù)20．7，ABO血型O型，高血壓病史5年，因慢性腎小球腎炎致腎衰竭行血液透析治療17個月。供者為9月齡男嬰，供腎大小約7．5 cm×4．5 cm×3 cm。術后7 d血清肌酐達148 μmol/L，第十四天降至92 μmol/L。術后24 h尿量為500 ml，術后7 d尿量增至3000 ml。術后10 d尿量開始減少，患者自述移植腎區(qū)腫脹不適，出現(xiàn)隱睪增大癥狀，彩色多普勒超聲檢查示：移植腎輕度積水，行CTU檢查示：移植腎輸尿管漏尿，于2012-10-13（術后14 d）行移植腎輸尿管膀胱再植術。術中見上位腎輸尿管下段變性壞死，有尿液自壞死處溢出，上段輸尿管擴張積水。下位腎輸尿管正常。術中將上位腎壞死輸尿管切除，翻轉膀胱肌瓣與輸尿管殘端再植。術后給予補液、抗炎、負壓吸引處理，患者術后恢復良好，于腎移植術后58 d出院。

2 嬰兒供腎移植護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者經過長期的疾病折磨和血液透析治療，渴望能通過手術治愈疾病，恢復健康，但是又由于害怕手術不成功，對嬰兒供腎移植不了解，擔心嬰兒腎的術后恢復情況等，會對手術有一定的焦慮和恐懼心理，護理人員應耐心與患者疏導交流，使患者對手術有充分的了解，并可向患者列舉以前的成功病例，減輕患者心理壓力，引導患者積極面對手術，為治療創(chuàng)造有利條件。

2.1.2 健康教育 在患者入院后，護理人員應按計劃對患者及家屬講解疾病的基本知識，術后可能的并發(fā)癥及預防措施，深呼吸訓練及床上排便訓練，使患者明確需配合的事項，調動其主觀能動性，以最佳的狀態(tài)面對手術。

2.1.3 術前準備 （1）皮膚準備。備皮范圍上至雙乳頭連線，下至大腿上1/3處，后至脊柱前至臍部及會陰部。（2）腸道準備。術前1 d口服聚乙二醇電解質散，術前晚行大量不保留灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察與護理 麻醉未清醒時去枕平臥，24 h持續(xù)心電監(jiān)護，動態(tài)觀察呼吸、心率，血壓，血氧飽和度，給予特級護理、持續(xù)吸氧和床邊心電監(jiān)測，密切觀察患者生命體征。根據(jù)量出為入的原則調節(jié)輸液滴速，筆者使用的補液方法是上海長征醫(yī)院12瓶液體循環(huán)補液［3］。注意控制血壓，避免腎高灌注［4］。保持水、電解質、酸堿平衡。

2.2.2 引流管的護理 保持尿管及切口引流管固定通暢，避免扭曲、受壓、折疊或脫離。注意觀察并記錄尿色、尿量，切口引流液的顏色，性狀及量，如出現(xiàn)切口引流管＞100 ml/h的鮮紅的引流液，應及時匯報醫(yī)師，警惕大出血、防止低血容量性休克的發(fā)生。保持切口敷料清潔干燥，尿管及切口引流管每日更換，每日尿道口護理。

2.2.3 飲食護理 患者術前由于長期低蛋白飲食和透析中丟失蛋白質，存在低蛋白血癥，加上手術創(chuàng)傷、免疫抑制藥的應用加速了蛋白質分解，造成營養(yǎng)不良。術后腸蠕動恢復后由流質逐漸過渡到普食，飲食應以低糖、低脂肪、高維生素和適量的優(yōu)質蛋白（動物蛋白）為原則，促進了切口愈合。本例患者在腎移植術后第二天肛門排氣，開始進食小米粥。

3 并發(fā)癥的觀察及護理

尿漏是腎移植術后常見的尿路并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為3%～6%［5］。尿漏絕大多數(shù)出現(xiàn)在術后2周以內，嬰兒供腎血管較細，質地脆弱，血管吻合難度大，增大了發(fā)生血管并發(fā)癥的危險性。

3.1 尿漏的觀察（1）嚴密觀察移植腎周引流液的顏色、量、性質。當負壓引流量由少增多，顏色由血性逐漸變成淡黃色的透明液體，而尿量逐漸減少時應考慮有尿漏的發(fā)生。本例患者在術后10 d開始出現(xiàn)明顯的尿量減少等尿漏的征兆。（2）觀察切口敷料是否清潔、干燥，尤其在拔除引流管和支架管后更應注意傷口有無滲液，滲出液體的顏色、性狀、有無臭味等，及時發(fā)現(xiàn)自切口的尿外滲，以便盡早診斷及治療尿漏。（3）腹部癥狀的觀察。尿漏發(fā)生時患者會出現(xiàn)不同程度的腹部體征。護理過程中應注意觀察移植腎周圍有無短期內迅速增大的包塊以及尿管引流量的突然減少。注意腹壁、膀胱前區(qū)及陰囊有無水腫，以及患者有無腹痛、腹脹及麻痹性腸梗阻的表現(xiàn)。本例患者中就出現(xiàn)了隱睪增大以及自覺移植腎區(qū)腫脹癥狀。（4）嚴密觀察排斥反應。尿漏與急性排斥反應沖擊抗排斥治療密切相關，大劑量激素沖擊治療可影響傷口愈合，易發(fā)生尿漏。本例患者在發(fā)生尿漏癥狀前后血肌酐沒有發(fā)生明顯改變，并無排斥反應的發(fā)生。

3.2 尿漏的護理（1）心理護理。由于尿漏并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者病情變得復雜，經過4 d觀察，需要再次手術，住院時間延長，使得患者存在不同程度的焦慮和恐懼，擔憂移植腎功能喪失或移植手術失敗。護理人員和患者進行了真誠的交談，充分了解受者的心理問題，給予心理支持，列舉 一些以前的成功案例，使受者增強戰(zhàn)勝疾病的信心。（2）生命體征監(jiān)護，各種引流管的護理及飲食護理同腎移植術后護理。（3）腹脹的護理。腹部手術由于手術、麻醉、損傷等導致術后腸蠕動的功能減弱，腸腔積氣過多，容易引起腹脹。本例由于行的是急診手術，術前并沒有做好完備的腸道準備，大大提高了術后發(fā)生腹脹的可能性，雖然進行了口服蘿卜湯等預防工作，患者在再次手術后3 d還是仍未肛門排氣，患者自覺腹脹難忍，遵醫(yī)囑給予一次性不保留灌腸處理，排便后腹脹消除。（4）預防感染。腎移植術后免疫抑制藥物及大量激素的應用，另加上又出現(xiàn)尿瘺，加大了患者發(fā)生感染的危險性，所以一定要做好預防傷口局部及全身感染的護理。各項操作嚴格執(zhí)行無菌原則 。合理應用敏感抗生素。注意患者體溫及血常規(guī)結果情況，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，及時處理。做好房間及床單位的清潔消毒。

嬰兒心臟死亡供腎作為心臟死亡供腎的一種，在國內的報道較少，對于其術后發(fā)生并發(fā)癥的護理經驗也相對較少，我院護理人員在本次病例中嚴格以"病人為中心”的護理理念，運用護理程序對患者的心理問題及可能出現(xiàn)的狀況進行了評估，術后及時地發(fā)現(xiàn)了患者的異常臨床表現(xiàn)，使患者得到了及時的治療和護理，順利出院。現(xiàn)患者恢復良好移植腎持續(xù)緩慢增大，術后一年左右已增長至成人水平。2014年5月復查血肌酐95 μmol/L。

［1］周景師，竇科峰．中國器官移植的困惑與希望［J］．器官移植，2011，2（5）：241-243．

［2］尹志科，嚴 謹．心臟死亡器官捐獻的困境及對策［J］．醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2012，33（1）：28-29．

［3］朱有華，閔志廉，何長民，等．腎移植圍手術期水與電解質平衡［J］．中華泌尿外科雜志，1995，16（3）：165-167．

［4］沈弋楨，李香鐵，張愛民．成人采用嬰兒心臟死亡供腎腎移植成功1例報告［J］．中華器官移植雜志，2013，1（1）：47-49．

［5］張 勇，韓志友，管德林，等．移植腎輸尿管膀胱的吻合口瘺［J］．中華外科雜志，2002，40（4）：251-253．

［2015-09-19收稿，2015-10-17修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

R473．6

B

10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．033

250031山東濟南，濟南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科（史小倩，劉貞）

劉貞，Email：Liuzhen＠jn．gov．cn