公方雪　指導(dǎo)：劉喜明

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100053)

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劉喜明教授辨治亞急性型甲狀腺炎經(jīng)驗擷菁

公方雪指導(dǎo)：劉喜明

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100053)

亞急性甲狀腺炎(以下稱亞甲炎)是臨床常見的一種甲狀腺疾病,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用激素治療而易復(fù)發(fā)，本文介紹了劉喜明老師對亞甲炎的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識以及辨證思路、治療方法、用藥，提出了亞甲炎的治療難點與對策,并附驗案兩則，以拋磚引玉。

亞急性甲狀腺炎；辨證論治；中醫(yī)治療

亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis，SAT)，為臨床常見的一種甲狀腺疾病,常發(fā)病于上呼吸道感染之后，故初期常易被誤診或漏診。發(fā)病過程可分為：1)一過性甲亢期；2)甲功正常期和甲減期；3)恢復(fù)期[1]。劉喜明老師在臨床上用純中藥治療亞甲炎療效滿意，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1　對亞甲炎病因病機(jī)的認(rèn)識

亞甲炎屬于中醫(yī)“癭痛”“結(jié)喉痛”的范疇，古代文獻(xiàn)如《外科正宗》等提出用海藻玉壺湯等方治療，對典型性有畏寒發(fā)熱者并不適宜?，F(xiàn)代醫(yī)家常用疏散風(fēng)熱、清熱解毒、散結(jié)消癰等法，如王鎂主張清肝瀉火消癭法治療激素依賴性SAT，魏華等主張辨證內(nèi)服銀翹散或龍膽瀉肝湯，外用四黃水蜜(成分大黃、黃芩、黃柏、黃連，蜂蜜調(diào)勻)加羚羊角粉，外敷頸前甲狀腺區(qū)等。

劉師認(rèn)為甲狀腺位于頸前項下，為少陽經(jīng)脈循行之處，處清虛之地，外邪易襲。邪入少陽，樞機(jī)不利則見惡寒發(fā)熱，寒熱往來；表邪未罷故全身酸痛，里熱已熾則汗出不解；痰火內(nèi)郁，膽氣不利則頸項腫痛；氣機(jī)不和故胸脘悶、食欲下降；邪熱留戀，傷陰耗氣而呈朝輕暮重，乏力口干。因此自出機(jī)杼，創(chuàng)新性地提出了亞甲炎從“邪郁少陽”論治，重在初起疏解散邪，解郁退熱，而非大劑苦寒清熱解毒的觀點。具體治療上需結(jié)合亞甲炎病程分期分型辨證論治。

2　辨證論治

2.1非典型性亞甲炎——外邪襲咽，咽部不利此型常無發(fā)熱，而以類似咽炎為主要表現(xiàn)，可見咽部、頸前輕微疼痛不適，微惡風(fēng)寒，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)，血象血沉均正常，或見甲狀腺功能輕微異常。效果明顯。辨證屬風(fēng)邪化熱聚于咽部，咽喉不利，當(dāng)“治上焦如羽，非輕不舉”，予以辛涼疏解，清熱利咽，方用六合湯(荊芥、防風(fēng)、薄荷、桔梗、蟬蛻、生甘草)加減。咽疼較重者，加牛蒡子、錦燈籠、射干以清熱利咽。

2.2典型性亞甲炎

2.2.1活動期——邪郁少陽此期起病急驟，以發(fā)熱為主者，一般為低熱，也可以出現(xiàn)高熱，頸部一側(cè)疼痛，可伴有身疼，疲乏無力，口微渴，咽部隱疼，食欲不振、淋巴結(jié)腫大，或伴喑啞、吞咽不適等癥狀；以疼痛為主者，表現(xiàn)為甲狀腺部位的腫大、壓痛、疼痛拒按，常從一側(cè)開始，逐漸轉(zhuǎn)移到另一側(cè)，或始終局限于一側(cè)，疼痛常向頜下、頸部或耳后等處放射，咀嚼、吞咽時加重，舌淡紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)。辨證屬邪郁少陽，樞機(jī)不利。治法疏解少陽，散邪退熱。方選小柴胡湯或蒿芩清膽湯為主方。藥用柴胡、黃芩、黨參、法半夏、青蒿、秦艽、地骨皮、連翹，炙甘草等。膽火內(nèi)郁，易夾痰火，加浙貝母、天竺黃、竹茹清化痰熱。痰火互結(jié)于頸前，故見甲狀腺腫大，加連翹、浙貝母、天花粉等清熱化痰散結(jié)。夾濕者，合六一散、茵陳以利濕。頸前咽部疼痛明顯者，加醋元胡、土牛膝、射干、馬勃清熱利咽止痛。頸前脹痛，酌加旋覆花、炒枳實、瓜蔞皮、醋香附疏理氣機(jī)。

2.2.2甲亢期——肝胃火盛此期發(fā)熱已不明顯,或伴有輕微甲狀腺部位疼痛，多伴有甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)，可見急躁易怒、精神興奮、心悸心慌、怕熱多汗、口干口渴、易饑、肢體顫抖，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。辨證屬肝胃火盛。治當(dāng)清肝火，泄胃熱。方仿梔子清肝飲。藥用焦梔子、牡丹皮、生石膏、知母、連翹、蓮子心、鉤藤、炒白芍等。見口渴熱盛傷陰，加蘆根、天花粉。

2.2.3恢復(fù)期——熱邪傷陰，余熱未盡此期發(fā)熱已退，而見乏力倦怠、口干口渴、甲狀腺局部輕微不適，舌質(zhì)淡嫩，苔薄黃少津，脈細(xì)數(shù)重按乏力。辨證屬亞甲炎日久，熱邪傷陰，余熱未盡。治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰，佐以辛涼清解，化痰散結(jié)。方用沙參麥冬湯或竹葉石膏湯意。藥用北沙參、麥冬、百合、生黃芪、淡竹葉、功勞葉、青蒿、生石膏、知母、浙貝母、銀花、連翹等清解余邪不傷陰。

3　亞甲炎的治療難點與對策

活動期發(fā)熱、甲狀腺部位疼痛等癥狀較重的亞甲炎患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常選用激素治療，然而激素的不良反應(yīng)以及復(fù)發(fā)率高使病程延長等使患者不能接受。因此劉師指出，亞甲炎的治療有5大難點，分別是發(fā)熱、甲狀腺部位疼痛、病情易于反復(fù)、遷延纏綿以及激素的使用問題。故而如何發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢而不使用激素，迅速退熱、止痛，降低復(fù)發(fā)，縮短病程，促進(jìn)痊愈為其治療關(guān)鍵。劉師在亞甲炎的治療中僅用中藥治療，從不使用激素等西藥，退熱、止痛療效明顯且復(fù)發(fā)率低。

3.1發(fā)熱的治療劉師認(rèn)為甲狀腺部位為少陽經(jīng)脈循行之處，邪入少陽，樞機(jī)不利故見發(fā)熱，治療一定以和解為主。臨床上以小柴胡湯為主方和解少陽，清利樞機(jī)，散邪退熱。其中，柴胡專入少陽，其性升散疏泄，透達(dá)內(nèi)外，《本經(jīng)》謂其“主寒熱邪氣，推陳致新”，為退熱之要藥，量小不能為功。青蒿“其氣芳香疏達(dá)與柴胡相仿佛”，“瀉火熱而不耗氣血”；《重慶堂隨筆》云青蒿“專解濕熱，而氣芳香”[2]，用之助柴胡透邪于外，夾濕者尤宜。膽郁化熱，壅于頸前，連翹辛而能散，苦寒清熱，解毒消癰散結(jié)，《本草綱目》謂其”為十二經(jīng)瘡家圣藥”[3]，體輕揚以散郁結(jié)，清涼以除郁熱，營衛(wèi)通則癭腫消。或加秦艽、地骨皮以清解透熱。參棗草扶正之品不宜量大。邪熱郁結(jié)較重，可合升降散(蟬蛻、姜黃、僵蠶、酒大黃)助疏解散邪，透達(dá)內(nèi)外。

3.2疼痛的治療發(fā)熱兼有甲狀腺部位輕微疼痛者，用上方后，邪熱一退，少陽經(jīng)氣得以宣通，甲狀腺部位疼痛往往自行消散，若痛劇者，可合用消瘰丸、元胡止痛湯加土牛膝、連翹、夏枯草清熱解毒之品。根據(jù)臨床觀察，通過中藥治療，一般發(fā)熱患者服藥后最快1～3 d，最慢3周即可退熱，2～4個月癥狀消失，甲狀腺功能趨于平穩(wěn)，有利于縮短病程，改善患者生活質(zhì)量。

4　驗案舉例

4.1亞甲炎疼痛案某，女，41歲。2014年4月10日初診。左側(cè)甲狀腺部位疼痛3個月。自訴3月前開始出現(xiàn)左側(cè)甲狀腺部位疼痛，伴有低熱，最高體溫37.5 ℃，于當(dāng)?shù)卦\斷為“SAT”，予以抗生素治療3 d，病情緩解不明顯?，F(xiàn)甲狀腺部位疼痛，左側(cè)明顯，體溫正常，輕微怕熱汗出，口干口渴，急躁易怒，大便偏干。甲狀腺I度，輕微壓痛。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。2014-04-08甲功：TSH 0.013 IU/mL，F(xiàn)T3 5.15 pg/mL，F(xiàn)T4 2.05 ng/dL，TT3 2.16 ng/mL，TT4 14.66 ng/d，ATG 75.9 IU/mL,A-TPO 4.91 IU/mL，A-TSHR 0.3 IU/L。2014-04-04超聲：甲狀腺實質(zhì)部分回聲減低,符合SAT表現(xiàn)。辨證為少陽氣機(jī)郁滯。處方：柴胡18 g，黃芩9 g，法半夏9 g，青蒿15 g，連翹15 g，蘆根30 g，浙貝母10 g，炙甘草3 g。7劑，水煎服，1劑/d。2014年04月17日二診。自訴上次就診后1 d即發(fā)熱，體溫37.7 ℃，服藥1劑后熱退，現(xiàn)體溫正常，左側(cè)甲狀腺部位疼痛已不明顯，面色偏紅，口干口渴，飲水偏多，二便調(diào)，甲狀腺部位無壓痛。舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦偏數(shù)。2014.4.11血沉53 mm/h,CRP19 mg/L辨證屬邪郁少陽，化熱傷陰。處方：柴胡15 g，黃芩9 g，清半夏9 g，青蒿15 g，連翹15 g，天花粉15 g，蘆根30 g，浙貝母10 g，炙甘草6 g。續(xù)服2周，甲狀腺部位疼痛消失。

按：患者以甲狀腺部位疼痛為主要表現(xiàn)，辨證屬少陽氣機(jī)郁滯，方用小柴胡湯，柴胡重用合青蒿以清解疏散邪氣，黃芩苦寒清泄少陽邪熱，浙貝母、半夏合連翹化痰散結(jié)，蘆根以養(yǎng)陰清熱不礙邪。諸藥合用以和解少陽，調(diào)達(dá)樞機(jī)，少陽經(jīng)氣得利，甲狀腺疼痛漸消。

4.2亞甲炎發(fā)熱案某，女，56歲。2014年12月25日初診。甲狀腺部位反復(fù)疼痛伴低熱2個月，患者于2月前出現(xiàn)頸部正中及右側(cè)甲狀腺部位疼痛，之后出現(xiàn)頸部兩側(cè)疼痛，連及耳后，疼痛時體溫升高，體溫最高37.5 ℃。就診于當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院及省中醫(yī)院，診斷為“SAT”，予以激素治療10余日，之后反復(fù)發(fā)作，復(fù)予以布洛芬及中藥湯劑治療，效不顯?，F(xiàn)仍低熱，伴有前部頭疼、全身關(guān)節(jié)疼，惡寒，汗出即熱退，口干而飲水偏多，伴有心慌、急躁易怒，頸部按之無疼痛，停經(jīng)4年余。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚干，脈弦滑數(shù)。2014-12-23血沉26 mm/h，甲功：FT3 5.83 pmol/L，F(xiàn)T4 20.7 pmol/L，TSH0.015 IU/mL，A-TG>1 000 IU/mL，A-TPO>270 IU/mL。超聲：SAT并雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。辨證屬痰火郁于少陽，氣機(jī)郁滯。處方：柴胡24 g，黃芩9 g，法半夏9 g，青蒿15 g，連翹30 g，元胡10 g，浙貝母10 g，蘆根30 g，炙甘草3 g，生姜3片，大棗10 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2015年1月8日二診。自訴上方服2劑即熱退，之后出現(xiàn)心悸心慌，汗出，夜臥上半身汗出尤其明顯，微惡寒，乏力甚，伴有右耳作脹，急躁易怒，膽怯，口干已不明顯。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃干，脈弦。2015-01-05血沉16 mm/h。辨證屬余邪不盡，邪熱傷陰，心火偏旺。處方：青蒿15 g，薄荷6 g，蟬蛻6 g，焦梔子10 g，蘆根30 g，連翹30 g，天花粉20 g。

按：《傷寒論》：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！被颊叱跻娚頍帷㈩i前疼痛、易怒，口渴等癥，苔黃厚干，皆為邪郁少陽，兼有痰火傷陰，氣機(jī)郁滯之征。故以小柴胡湯為主方，重用柴胡，加青蒿輕清透邪，浙貝、半夏燥濕化痰，蘆根養(yǎng)陰清熱，元胡活血止痛。2劑而熱退，邪氣大勢已去，正虛陰傷顯露，兼有心肝火旺，故以辛涼疏解，養(yǎng)陰清熱善后。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010:960-961.

[2]陸拯.本草思辨錄[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013:54.

[3]陳士鐸.陳士鐸醫(yī)學(xué)全書[M].山西科學(xué)技術(shù)出版社，2012：123.

(2015-03-28收稿責(zé)任編輯：徐穎)

The Experience of Professor Liu Ximing on Treating Subacute Thyroiditis by Syndrome Differentiation

Gong Fangxue, Liu Ximing

(China Academy of traditional Chinese medicine Guang'anmen Hospital，Beijing 100053,China)

The subacute thyroiditis (YaJiaYan) is a clinical common thyroid disease. Modern medicine commonly use hormone therapy which is easy to relapse. This article introduced the understanding and thoughts of Professor Liu Ximing on the cause and pathogenesis, sydrome differentiation, medication and formulas of this disease. This article also describes the difficulties and countermeasures of this disease with two cases that cured by Professor Liu Ximing for future reference.

Subacute thyroiditis；Syndrome differentiation；TCM treatment

國家自然科學(xué)基金項目項目(編號：81373593)

公方雪(1990—)，女，山東泰安人，在讀專業(yè)碩士研究生，專業(yè)為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌方向，主要從事亞甲炎的臨床研究，E-mail:gongfangxue1990@163.com，Tel：(010)88001383

劉喜明(1963.09—)，男，醫(yī)學(xué)博士，碩士及博士研究生導(dǎo)師，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院糖尿病實驗室主任，國醫(yī)大師路志正傳承博士后、學(xué)術(shù)繼承人；任中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會副會長，北京市糖尿病防治協(xié)會理事，北京市藥理學(xué)會理事，北京市疑難病研究會副會長，中國科協(xié)科普項目與科普進(jìn)步獎評委;參與完成國家級課題4項，主持在研國家級及局級課題5項;發(fā)表論文30余篇，出版專著3部，主要從事內(nèi)分泌及代謝疾病的臨床研究，E-mail：lxmhos@aliyun.com

R249;R581.4

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.026