陜西省康復(fù)醫(yī)院 (西安 710065)

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Ilizarov外固定系統(tǒng)在同期治療脛骨骨缺損合并創(chuàng)傷性足下垂中的應(yīng)用*

陜西省康復(fù)醫(yī)院 (西安 710065)

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摘要目的：探討脛骨骨缺損合并創(chuàng)傷性足下垂的應(yīng)用Ilizarov外固定系統(tǒng)治療臨床療效。方法：收集脛骨骨缺損合并創(chuàng)傷性足下垂患者17例，均采用組合式Ilizarov外固定系統(tǒng)進(jìn)行治療。結(jié)果：17例患者術(shù)后獲得8～30 個(gè)月(平均20 個(gè)月)隨訪。骨搬移長度5～12cm(平均7.9cm),搬移時(shí)間55～160d(平均98d)，拆除外固定支架距骨搬移停止的時(shí)間95～220d(平均180d)。出現(xiàn)針道感染2例，停止搬移，靜點(diǎn)抗生素、對(duì)癥處理后感染控制。出現(xiàn)牽張成骨區(qū)成骨不全1例，植骨后均愈合，拆架后無骨折再次發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用組合式Ilizarov外固定系統(tǒng)同期治療的脛骨骨缺損合并創(chuàng)傷性足下垂，可以取得滿意的效果。

主題詞 @足下垂@骨缺損創(chuàng)傷和損傷/外科學(xué)外固定器

1943年Ilizarov教授發(fā)展了一套環(huán)形外固定系統(tǒng)，最早被提出主要是針對(duì)治療長管狀骨骨折和骨不連，經(jīng)過發(fā)展創(chuàng)新[1]，逐漸應(yīng)用于肢體搬移和矯正畸形。目前該系統(tǒng)在頻臨截肢風(fēng)險(xiǎn)的難治性骨與軟組織問題方面發(fā)揮著重要作用，它通過牽張成骨補(bǔ)充骨的缺損、恢復(fù)軸向力線，治療脛骨段性缺損取得了滿意的臨床效果[2]。我院自2010年2月至2011年12月應(yīng)用組合式Ilizarov外固定系統(tǒng)同期治療的脛骨骨缺損合并創(chuàng)傷性足下垂17例，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料本組男12 例，女5 例，年齡25～46 歲，平均32 歲。脛骨骨缺損部位，上段3例，中段6例，下段8例；合并軟組織缺損6例，缺損長度<5cm 4例，5～7cm 11例，缺損長度>7cm 2例。足下垂中功能性9例，神經(jīng)損傷4例，血管損傷4例。

2 手術(shù)方法伴有軟組織缺損或骨外露者，先行清創(chuàng)，處理骨缺損端，清創(chuàng)后，能夠關(guān)閉創(chuàng)面者，盡量關(guān)閉創(chuàng)面(包括直接縫合、植皮、局部帶蒂皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、游離皮瓣)。不能關(guān)閉創(chuàng)面者保持創(chuàng)面清潔，以下同閉合骨缺損處理。安裝Ilizarov外固定系統(tǒng)[3]，將小腿置于環(huán)形架中央，近端、遠(yuǎn)端基本環(huán)分別平行脛骨近端、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。確定踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，安裝足環(huán)矯形足下垂。必要時(shí)，安裝復(fù)位環(huán)附加半針保證方向。C臂機(jī)監(jiān)測(cè)下保證患肢力線，拉緊器保持克氏針1000N張力。截骨，根據(jù)骨缺損的位置， 取近端干骺端截骨搬移者8例，取遠(yuǎn)端干骺端截骨搬移者9例。

3術(shù)后處理合并軟組織缺損者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素，無細(xì)菌感染或無軟組織缺損者術(shù)后給予抗生素1～3d，術(shù)后第7～9 天開始骨搬移，4 次/d(每次0.25mm)。搬移期每2周攝X線片1 次，停止搬移后每個(gè)月1 次，斷端會(huì)合后加壓固定；術(shù)后麻醉作用消失后開始床上功能鍛煉，搬移期進(jìn)行無負(fù)重扶拐行走，搬移期結(jié)束后進(jìn)行鎖緊支架負(fù)重行走。在骨運(yùn)輸?shù)耐瑫r(shí)實(shí)施足下垂?fàn)可熘委煟瑺可烨皯?yīng)先通過旋轉(zhuǎn)兩側(cè)關(guān)節(jié)鉸鏈螺桿上的螺母，使踝關(guān)節(jié)間隙牽開0．5 cm左右，以防關(guān)節(jié)面的擠壓。旋轉(zhuǎn)踝前的彈簧牽伸桿，牽伸速度應(yīng)保持在2～3圈/d，分3～4次完成，使踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生持續(xù)向上的提拉力；壓縮跟骨上牽伸桿的彈簧，對(duì)跟骨產(chǎn)生持續(xù)向下的推拉力，從而逐漸矯正足下垂畸形。治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度及時(shí)調(diào)整。治療期間應(yīng)加強(qiáng)患肢的適當(dāng)負(fù)重功能鍛煉及踝關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練。牽伸結(jié)束時(shí)應(yīng)使踝關(guān)節(jié)處于0°或過伸10°位并保留4～6周。

結(jié)果

17例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間8～30 個(gè)月，平均20 個(gè)月；搬移長度5～12cm,平均7.9cm；搬移時(shí)間55～160d，平均98d；拆除外固定支架距骨搬移停止的時(shí)間95～220d，平均180d。出現(xiàn)針道感染2例，停止搬移，靜點(diǎn)抗生素、對(duì)癥處理后感染控制。出現(xiàn)牽張成骨區(qū)成骨不全1例，植骨后均愈合；拆架后無骨折再次發(fā)生。

討論

脛骨骨缺損包括開放性脛腓骨骨折造成的段性骨組織丟失、各種脛腓骨骨折術(shù)后感染經(jīng)多次清創(chuàng)后的段性缺失及良性骨組織病變的段性切除。上述疾病在造成脛骨骨缺損的同時(shí)，可能由于骨折同時(shí)伴有的脛前肌群損傷；也可能由于骨折處理后未及時(shí)康復(fù)訓(xùn)練而出現(xiàn)的小腿三頭肌攣縮；或骨折合并腓總神經(jīng)的損傷、血管的損傷；或骨折后出現(xiàn)的筋膜間隔綜合癥等均會(huì)導(dǎo)致癥狀不一的創(chuàng)傷性足下垂表現(xiàn)。而相對(duì)應(yīng)的治療有手術(shù)松解、肌腱轉(zhuǎn)位、踝關(guān)節(jié)融合等方式。雖有一定效果，但由于其多為嚴(yán)重創(chuàng)傷后發(fā)生，踝關(guān)節(jié)周圍組織廣泛粘連、攣縮，局部軟組織條件比較差，簡單的手術(shù)松解、肌腱轉(zhuǎn)位等，達(dá)不到治療效果的，且極易復(fù)發(fā)。術(shù)后瘢痕區(qū)皮膚切口張力大，更可能導(dǎo)致骨、肌腱外露感染。踝關(guān)節(jié)融合效果比較確實(shí)，更適合于神經(jīng)損傷后的足下垂處理。利用Ilizarov技術(shù)通過逐漸矯正方式，糾正足下垂畸形、馬蹄內(nèi)翻足畸形[4-5]是一種新的治療方法，可以解決上述治療方法的不足之處。

組合式Ilizarov外固定支架的構(gòu)型特點(diǎn)包括小腿構(gòu)件、足環(huán)構(gòu)件兩大部分，兩者間用關(guān)節(jié)器相連接，合并內(nèi)翻或外翻畸形在手術(shù)中部分得以直接矯正，內(nèi)外翻嚴(yán)重者、術(shù)中未完全糾正者通過組件推移關(guān)節(jié)器來完成畸形矯正。小腿構(gòu)件靠近脛骨近端的基本環(huán)應(yīng)用半環(huán)或3/4環(huán)，以減輕對(duì)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)的影響，搬移環(huán)應(yīng)用2枚全針固定搬移段，根據(jù)穩(wěn)定性可加用半針；足環(huán)構(gòu)件分別穿針于前足、后足，保持各環(huán)與固定部分平行；于外固定器的前后側(cè)安裝推拉裝置，逐漸矯正足下垂[6]。由于踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的不同位置時(shí)發(fā)生改變。我們?cè)邗钻P(guān)節(jié)關(guān)節(jié)器安裝時(shí)應(yīng)用萬向關(guān)節(jié)器，避免踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸時(shí)發(fā)生向前或后的脫位[7]。

應(yīng)用Ilizarov環(huán)形外固定架治療骨缺損、足下垂是一種成熟的方式[8-9]。但是在治療過程中，需要注意許多細(xì)節(jié)問題。穿針注意事項(xiàng)：①注意各個(gè)穿針平面神經(jīng)血管走行，避免損傷重要神經(jīng)血管。同一平面，穿針夾角大于30，才能保證環(huán)的穩(wěn)定性。②近關(guān)節(jié)部位穿針時(shí)，需預(yù)留預(yù)留盡量大的活動(dòng)度。③穿針時(shí)盡量低速穿針，以避免高溫導(dǎo)致骨壞死引起穿針?biāo)蓜?dòng)。安裝注意事項(xiàng)：盡量保證小腿及足部位于環(huán)的中央。①小腿構(gòu)件安裝時(shí)，保持基本環(huán)與膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平行。②安裝足環(huán)構(gòu)件時(shí)，后足應(yīng)用U型環(huán)固定，2枚克氏針固定跟骨，U型環(huán)盡量遠(yuǎn)離足底，防止下地時(shí)影響負(fù)重活動(dòng)。前足應(yīng)用2枚克氏針不同平面固定，分別穿過3～4個(gè)跖骨，必要時(shí)附加半釘增加前足穩(wěn)定性。③安裝踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)器時(shí)需要注意踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的位置，盡量使兩側(cè)關(guān)節(jié)鉸鏈處于內(nèi)外踝連線水平，避免在糾正足下垂時(shí)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位。輕度牽拉開踝關(guān)節(jié)間隙有利于關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)，避免關(guān)節(jié)擠壓導(dǎo)致軟骨壞死。④若存在屈趾肌腱粘連需要行屈趾肌腱松解，以防踝關(guān)節(jié)校正后出現(xiàn)爪形趾畸形，必要時(shí)加裝足趾彈性牽張構(gòu)件。⑤搬移環(huán)調(diào)節(jié)速度1mm/d，每天分4次旋轉(zhuǎn)螺母，每次1/4圈(螺母在螺紋桿上轉(zhuǎn)動(dòng)360°，螺紋桿可滑動(dòng)1 mm)，足環(huán)根據(jù)疼痛耐受情況，調(diào)整牽拉速度。通過緩慢機(jī)械性性牽拉同時(shí)保持穩(wěn)定的張力，來誘導(dǎo)組織再生。牽拉過程中如果疼痛難以忍受或皮膚血運(yùn)發(fā)生改變時(shí)暫停牽拉，必要時(shí)需稍微反向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)螺紋桿，停3～5d后再繼續(xù)矯正;由于脛骨骨缺損合并足下垂發(fā)生的個(gè)體化特點(diǎn)，導(dǎo)致樣本量不足，證據(jù)質(zhì)量等級(jí)較低，無法全面反映功能恢復(fù)優(yōu)劣。但作為一種治療方法的介紹，對(duì)脛骨骨缺損合并足下垂的治療提供了一種新的思路。

綜上所述，經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前設(shè)計(jì)、精細(xì)的術(shù)中操作，在同期治療合并有創(chuàng)傷性足下垂的骨缺損疾病中，應(yīng)用組合式Ilizarov外固定系統(tǒng)可以取得滿意的效果。

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(收稿：2015-05-26)

【中圖分類號(hào)】R681.8

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.018

*西安市科技局社發(fā)-醫(yī)學(xué)攻關(guān)項(xiàng)目[SF 1325(4)]

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