李　中　周德生　江元璋　胡　華　葛金文

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙,410208; 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙,410007; 3 世界針灸學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì),臺北,10044)

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針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病臨床研究述評

李中1周德生2江元璋3胡華2葛金文1

(1 湖南中醫(yī)藥大學(xué),長沙,410208; 2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,長沙,410007; 3 世界針灸學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì),臺北,10044)

該文綜述了2010—2015年針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病的臨床研究進(jìn)展,同時(shí)分析了應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病臨床優(yōu)勢的原因,并探討了潛在的問題,認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病臨床優(yōu)勢顯著。

針?biāo)幗Y(jié)合;缺血性腦血管病;臨床;述評

腦血管病(Cerebral Vascular Disease,CVD)[1]目前由于發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多的“四高一多”特點(diǎn)而被醫(yī)療界及社會(huì)廣泛關(guān)注。其中又以缺血性腦血管病(Ischemic Cerebral Vascular Disease,ICVD)最為多見,比例也越來越高,是CVD的主體。目前為止,針?biāo)幗Y(jié)合在本病的治療中已取得了較好的療效并得到廣泛的認(rèn)可。鑒于此,基于針?biāo)幗Y(jié)合治療ICVD的急性期、恢復(fù)期、后遺癥期3個(gè)方面,我們綜述了2010—2015年的臨床研究進(jìn)展,同時(shí)分析應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療ICVD臨床優(yōu)勢的原因以及存在的問題。

1　缺血性腦血管病的臨床分期治療

缺血性腦血管病屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。中醫(yī)中草藥治療腦梗死一直講究辨證求本,從本質(zhì)入手,調(diào)整陰陽平衡,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上將中風(fēng)分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期。古人對此種分法雖沒有明確提出,但亦從不同角度對其進(jìn)行了論述。歷代醫(yī)家對中風(fēng)急性期的描述最多,從內(nèi)風(fēng)學(xué)說立論后,對其主要癥狀的描述基本趨于一致。中風(fēng)以猝然昏倒,昏不知人為首要起病方式。古人對中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期的劃分沒有明確的標(biāo)志[2],此期證候也沒有明確論述,與急性期難以截然分開。但文獻(xiàn)記載中提及中風(fēng)病久治不愈的證候。到了現(xiàn)代《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[3]對中風(fēng)的分期標(biāo)準(zhǔn)作出以下規(guī)定:急性期:發(fā)病2周以內(nèi),神昏者可延長至發(fā)病4周。恢復(fù)期:發(fā)病2周至6個(gè)月。后遺癥期:發(fā)病6個(gè)月以后。現(xiàn)今醫(yī)師開展缺血性腦血管病的針?biāo)幗Y(jié)合治療實(shí)際應(yīng)用時(shí),也做到了辨病分期、辨證選方和選穴。

1.1急性期的針?biāo)幗Y(jié)合治療胡氏[4]將納入64例陰類證急性缺血性中風(fēng)的患者,隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組各32例,對照組使用常規(guī)西醫(yī)治療,試驗(yàn)組在對照組治療方案基礎(chǔ)上服用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(代赭石、生龍骨、生牡蠣各30 g,懷牛膝、龜甲20 g,白芍、茵陳蒿15 g,玄參、天冬、川楝子、炙甘草各10 g;失眠多夢加用茯神、夜交藤;頭痛眩暈加用鉤藤、天麻;口眼歪斜加用白附子、全蝎;針刺主要取穴包括百會(huì)、風(fēng)府、大椎、筋縮、命門、腰陽關(guān)、長強(qiáng))。結(jié)果:試驗(yàn)組在NIHSS評分改善幅度、中風(fēng)癥狀控制時(shí)間和總有效率這些指標(biāo)上均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組的不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。

付氏[5]將60例缺血性中風(fēng)急性偏癱患者分為2組,均給與西醫(yī)常規(guī)治療,治療組加用化痰通絡(luò)湯(法半夏10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,膽南星10 g,天竺黃10 g,天麻10 g,丹參15 g,炙遠(yuǎn)志6 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,紅花10 g,地龍10 g,川芎10 g等)及普通針刺(針刺取穴處方1:百會(huì),四神聰,風(fēng)池,完谷,天柱;處方2:人中,患側(cè)肩髎、肩髃、曲池、尺澤、手三里、內(nèi)關(guān)、合谷、梁丘、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、三陰交、絕谷、足臨泣等)。結(jié)果:總有效率治療組96.7%,對照組為83.3%;治療組臨床療效優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療組神經(jīng)功能缺損程度改善優(yōu)于對照組,Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分改善優(yōu)于對照組(P<0.01)。

龔氏[6]將216例診斷為風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組和對照組,觀察組110例,采用針灸(肩髃、曲池、外關(guān)、合谷4個(gè)穴位,于下肢處取環(huán)跳、足三里、陽陵泉、三陰交4個(gè)穴位,同時(shí)加入豐隆穴位)聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯(法半夏9 g,白術(shù)9 g,天麻12 g,膽南星6 g,丹參15 g,香附9 g,酒大黃6 g)治療,對照組106例,僅單服用半夏白術(shù)天麻湯治療。結(jié)果:觀察組在血液流變學(xué)指標(biāo)上,全血黏度、血漿黏度、血漿纖維蛋白原、血小板黏附度有明顯改善(P<0.05)。

石氏[7]將120例急性腦梗死患者,隨機(jī)法分為觀察組和對照組,每組60例患者,對照組采取常規(guī)的西醫(yī)治療,觀察組使用針刺(曲池,內(nèi)關(guān),足三里,陽陵泉,手三里,解溪,合谷)聯(lián)合中藥(紅花,丹參,水蛭,川芎為基本方)治療,結(jié)果:觀察組NIHSS和BI評分均顯著優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,治療后觀察組患者血液流變情況以及VEGF和NPY含量均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.2恢復(fù)期的針?biāo)幗Y(jié)合治療王氏[8]將缺血性中風(fēng)恢復(fù)期80例氣虛血瘀型患者隨機(jī)分為西藥治療對照組與中醫(yī)針?biāo)幗Y(jié)合治療組。針灸予以體針取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、委中、尺澤等為主穴;眼針取心區(qū)、脾區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)。中藥湯劑予以扶正消栓湯加減治療(黃芪50 g,地龍20 g,當(dāng)歸20 g,川芎15 g,桃仁20 g,紅花15 g,赤芍20 g,黨參25 g,牛膝25 g,全蝎10 g),利用BI指數(shù)等分析治療效果。結(jié)果:針?biāo)幹委烞I指數(shù)為(81.3±10.7),明顯優(yōu)于西藥對照組(70.2±13.8)。

徐氏[9]將缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者120例,隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。分別給與缺血性腦卒中二級預(yù)防和在此基礎(chǔ)上加用益氣健腦方(黃芪30 g,制何首烏20 g,雞血藤20 g,石菖蒲20 g,遠(yuǎn)志15 g,銀杏葉15 g,丹參15 g,天麻10 g,當(dāng)歸10 g,僵蠶10 g,川芎10 g,三七6 g,全蝎6 g)合穴位針刺(頭針選擇人中、百會(huì)、印堂及四神聰?shù)妊ㄎ?體針則選擇雙側(cè)內(nèi)關(guān)、血海、足三里、三陰交和患側(cè)極泉、尺澤及委中等穴位)輔助治疔。結(jié)果:觀察組患者臨床疔效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組GCS評分、ADL-Barthel指數(shù)評分均顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)及同期對照組(P<0.05);觀察組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

岳氏[10]將84例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各42例。2組均按照缺血性腦卒中二級預(yù)防方案常規(guī)治療,觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用醒神通絡(luò)方(黃芪30 g,天麻10 g,制何首烏20 g,雞血藤20 g,三七粉6 g,丹參15 g,當(dāng)歸10 g,銀杏葉15 g,水蛭3 g,僵蠶10 g,全蝎4 g,川芍10 g,石菖蒲20 g,遠(yuǎn)志15 g),同時(shí)采用醒神通絡(luò)針灸(頭針選擇人中、百會(huì)、四神聰、印堂等穴位。體針選擇內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、血海等穴位及患側(cè)極泉、尺澤、委中等)治療。結(jié)果:觀察組療效總有效率為83.3%,優(yōu)于對照組的57.14%(P<0.05);治療后觀察組除意識因子外,其他CSS因子評分及CSS總分均低于對照組(P<0.01);治療后觀察組ADL評分高于對照組(P<0.01);治療后觀察組和對照組均有改善。而治療后的觀察組ACA和MCA血流速度均較治療前明顯改善,并好于對照組(P<0.01);2組治療后PCA血流速度均較治療前改善(P<0.01);治療后2組NO水平均升高,觀察組高于對照組(P<0.01);2組ET-4均下降,觀察組低于對照組(P<0.01)。

曾氏[11]選取腦梗死恢復(fù)期患者76例,隨機(jī)分為對照組和觀察組各38例,對照組患者采用常規(guī)方法治療,觀察組患者在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用電針灸(體針主穴:取肩髃、曲池、外關(guān)、肩前、尺澤、合谷、髀關(guān)、伏兔、陽陵泉、足三里。配穴:取手三里、曲澤、風(fēng)市、陰陵泉、昆侖、委中、八邪、八風(fēng)、廉泉)和補(bǔ)陽還五湯加味(黃芪50 g、赤芍10 g、桃仁6 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、地龍10 g、紅花6 g。肢體麻木者加白芍、益母草、桂枝;上肢不利者加桂枝、桑枝各10 g,下肢活動(dòng)不利者加川續(xù)斷30 g、杜仲10 g、桑寄生15 g;半身不遂者加全蝎10 g、水蛭10 g、烏梢蛇3 g、土鱉蟲5 g)。結(jié)果:2組神經(jīng)功能損傷評分均較治療前有降低(P<0.05),生活自理能力均有提高(P<0.05),觀察組改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05);觀察組患者總有效率為92.1%,明顯高于對照組的73.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

劉氏[12]將90例氣虛血瘀型缺血性腦卒中偏癱恢復(fù)期患者隨機(jī)分為針刺組、中藥組和聯(lián)合組,每組30例。聯(lián)合組采用針刺(取風(fēng)池、風(fēng)府、后頂、百會(huì)、前頂、通天,氣海、曲池、合谷、列缺、腕骨、血海、足三里、懸鐘、三陰交、太沖、昆侖,肢體穴位取患側(cè),頭部穴位取雙側(cè)。)配合口服黃芪桂枝五物湯(黃芪30 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤30 g,水蛭5 g,地龍5 g,葛根10 g)治療,針刺組采用單純針刺治療,中藥組采用單純中藥治療。結(jié)果:聯(lián)合組總有效率為93.3%,針刺組為80.0%,中藥組為83.3%,聯(lián)合組總有效率與針刺組和中藥組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組治療后CSS評分、FMA評分及BI指數(shù)評分與同組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組治療前后CSS評分、FMA評分及BI指數(shù)評分差值與針刺組和中藥組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

張氏[13]將124例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各62例。對照組采用Bobath方法、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案等。觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上采用針灸(頭針采用焦氏頭針取健側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺區(qū)、血管舒縮區(qū)、平衡區(qū)、語言區(qū)。體針選肩髃、曲池、外關(guān)、靈骨、陰陵泉、三陰交、委中、承山、丘墟。言語蹇澀配啞門、通里;經(jīng)筋屈曲拘攣配曲澤、大陵、曲泉、太溪等穴;口角歪斜者配頰車、地倉)和自擬通絡(luò)牽正方(地龍10 g,僵蠶10 g,雞血藤15 g,紅花6 g,白附子12 g,當(dāng)歸10 g,天麻15 g,石菖蒲10 g,川芍10 g,郁金10 g;并以全蝎3份,蜈蚣3份,水蛭3份,冰片0.2份比例打細(xì)粉,每次沖服3 g。隨證加減,氣虛者加黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)15 g;氣滯者加香附、銀杏葉各10 g;肝腎不足加熟地黃20 g,山茱萸10 g)。結(jié)果:觀察組療效總有效率為93.5%,優(yōu)于對照組的77.4%(P<0.05);治療后觀察組NIHSS,Ashworth,Fugl-Meyer(上肢和下肢)評分低于對照組,Barthel指數(shù)評分高于對照組(P<0.01);治療后2組FCA評分上升,觀察高于對照組(P<0.01);治療后2組中醫(yī)證候積分下降,觀察組低于對照組(P<0.01);觀察組肢體運(yùn)動(dòng)功能殘損和Ashworth肌張力分級的改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.3后遺癥期的針?biāo)幗Y(jié)合治療王氏[14]將100例缺血性中風(fēng)后遺期(肝腎虧虛型)患者采用滋養(yǎng)肝腎法服用左歸丸合地黃飲子加減(熟地黃20 g,山茱萸20 g,菟絲子20 g,牛膝15 g,龜甲15 g,巴戟天15 g,肉蓯蓉15 g)結(jié)合針刺法(曲池、手三里、外關(guān)、合谷、后溪、環(huán)跳、風(fēng)市、足三里、太溪、陽陵泉、太沖)治療,觀察其臨床效果。結(jié)果:臨床治愈11例,治愈率11%,顯效36例,有效50例,無效3例,總有效率97%。

孔氏[15]將缺血性卒中后遺癥患者150例,隨機(jī)分成對照組和觀察組各75例。對照組口服補(bǔ)陽還五湯治療,觀察組口服補(bǔ)陽還五湯(生黃芪50 g,桃仁、紅花各10 g,當(dāng)歸、川芎、地龍、赤芍各20 g)配合針剌(針剌合谷、內(nèi)關(guān)、曲池、手三里、肩髃)治療。結(jié)果:觀察組基本痊愈40例,有效28例,無效7例,總有效率90.7%(68/75);對照組基本痊愈28例,有效29例,無效18例,總有效率76.0%(57/75)。

黃氏[16]將97例缺血性中風(fēng)后遺癥期患者均采用化瘀通痹湯辨證加減聯(lián)合針刺療法進(jìn)行治療?；鐾ū詼鶕?jù)患者臨床常見瘀脈絡(luò)痹阻證,擬定以下基本方:當(dāng)歸尾15 g,赤芍10 g,地龍10 g,桃仁10 g,紅花5 g,黃芪120 g,白芍10 g,全蝎6 g,土鱉蟲9 g,天麻10 g,甘草6 g。辨證加減:腎虛腰脊下肢無力者加杜仲、桑寄生、續(xù)斷、淮牛膝;肝陽上亢有高血壓者容易發(fā)怒者加珍珠母、石決明;風(fēng)邪盛痹痛竄麻明顯者加用蜈蚣3條;陽不化氣麻木甚者加桂枝、雞血藤;肥胖血脂高痰盛者加山楂、大黃;陰虛者加熟地黃、菊花等。針刺療法體針主要在患側(cè)肢體上取穴。上肢:肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷;下肢:環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、昆侖、解溪、太沖。有言語吞咽困難者取廉泉和夾廉泉。

關(guān)氏[17]將138例患者分為2組,對照組60例常規(guī)西醫(yī)處理,觀察組68例加用針刺(針刺取穴選擇患側(cè)內(nèi)關(guān)、水溝、肩髃、臂臑、曲池、三陰交、環(huán)跳、委中、足三里、昆侖)和中藥補(bǔ)陽還五湯(黃芪30～100 g,當(dāng)歸15 g,白芍、赤芍、地龍、桃仁各10 g,紅花6 g)治療。結(jié)果:觀察組基本痊愈34例,基本痊愈率50.00%,總有效率91.18%。對照組基本痊愈18例,基本痊愈率30.00%,總有效率79.33%。2組比較,基本痊愈率和總有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組神經(jīng)功能缺損評分和日常生活能力與本組治療前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與對照組治療后比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2　針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病臨床優(yōu)勢的原因

隨著社會(huì)環(huán)境以及臨床疾病譜的不斷變化。中醫(yī)中草藥在顯示出自己獨(dú)特的不可取代作用,同時(shí)也要求在臨床上應(yīng)用多技術(shù)多組合的綜合治療方法,全方位地采用多種治療手段,從而達(dá)到多元化治療作用。針灸和中藥作為中醫(yī)歷史長河中最早出現(xiàn)的兩類治療手段,很早就被古代醫(yī)家結(jié)合采用?，F(xiàn)在它們作為當(dāng)代中醫(yī)治療手段中運(yùn)用最為廣泛的兩類,自然而然的被越來越多的醫(yī)家所采用,顯示出其強(qiáng)有力的生命力。缺血性腦血管病隸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)中風(fēng)范疇,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“中風(fēng)”為內(nèi)科難治性疾病之首,針對于這內(nèi)科難治性疾病之首,古代醫(yī)家往往采取針?biāo)幗Y(jié)合共同治療中風(fēng),針灸在外,可以通過調(diào)理腠理,疏通經(jīng)絡(luò)。配合中藥湯劑內(nèi)服,可以起到調(diào)理五臟六腑,從而內(nèi)外兼顧。

2.1傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為缺血性腦血管病屬于“中風(fēng)”為范疇中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)臨床學(xué)科中最早的學(xué)科,是臨床各科的基礎(chǔ)。但在我國宋代以前,中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有內(nèi)科學(xué)專著,可能是由于內(nèi)科學(xué)的建樹與整個(gè)中醫(yī)的理論實(shí)踐成就很難截然劃分,其內(nèi)容皆融于傷寒、溫病、雜病、病源、診法、方書等類別文獻(xiàn)中。直到金元學(xué)術(shù)爭鳴時(shí)期,才出現(xiàn)內(nèi)科學(xué)專著和內(nèi)科專病著作,而內(nèi)科病證多以“中風(fēng)”為首[18]。中風(fēng)是以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,語言不利為主癥的病證。由于本病[19]起病急,變化快,“如矢石之中的,若暴風(fēng)之疾速”,中風(fēng)病的及時(shí)救治顯得尤為重要。再且中風(fēng)自古以來即為難癥:即中風(fēng)[20]居風(fēng)、癆、臌、膈中醫(yī)四大難癥之首,這里的中風(fēng)包括缺血性中風(fēng),相當(dāng)于現(xiàn)今的“缺血性腦血管病”,從古至今對該病的治療均未達(dá)到理想狀態(tài)。故歷代醫(yī)家對于中風(fēng)病的預(yù)防、診斷、治療都頗為重視。自隋代《諸病源候論》將“中風(fēng)候”設(shè)為內(nèi)科病之首[18],后世的大部分內(nèi)科文獻(xiàn)都將“中風(fēng)”作為首個(gè)病證論述。如《三因極一病證方論》《儒門事親》《丹溪心法》《證治匯補(bǔ)》等。大部分綜合性醫(yī)書以及醫(yī)學(xué)入門書中的雜病部分也是以“中風(fēng)”為首。這就為運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合多種手法并治,多法多靶點(diǎn)多途徑提供了施行的環(huán)境。

2.2針?biāo)幗Y(jié)合是中醫(yī)臨床治療中風(fēng)的主流選擇針灸與藥物相須為用,雜合以治,古已有之[21]。從古至今,成為醫(yī)學(xué)名家者并不僅限于單用針灸或中藥治療疾病。針?biāo)幉⑴e,這是有史可溯?！蹲髠鳌份d,晉景公患重病,醫(yī)緩診后說:這病治不了,在肓之上,膏之下,攻之不可,達(dá)之不及,服藥不至病所,無法可治。這里“達(dá)”指針刺,可見針、藥是當(dāng)時(shí)普遍的治療手段。《史記·扁鵲倉公列傳》載,扁鵲治虢太子之病,先刺百會(huì)穴,繼用藥熨,最后服湯藥而愈,可算是針灸藥并用的先例。漢初醫(yī)家倉公(淳于意),《史記》中記述了他的26個(gè)“診籍”(即醫(yī)案),他認(rèn)為針灸藥物各有所宜,有的病“不當(dāng)飲藥”,有的病“不當(dāng)針灸”。故其診籍中,有的用刺法失效,改用湯藥而愈,有的則采用針灸、藥物配合而提高了療效。這些醫(yī)家針灸藥并用的有效醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng),為針?biāo)幗Y(jié)合理論的提出打下了堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)[22]。到了奠定中醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論基礎(chǔ)的成書——《黃帝內(nèi)經(jīng)》的問世,更是將針?biāo)幫玫挠^點(diǎn)提到臺面上來。如《素問·移精變氣論》[23]:“當(dāng)今之世,必齊毒藥攻其中,浚石針艾治其外”等都是明確的論述。張仲景雖為方書之祖,但其實(shí)也是一位針?biāo)幉⒂?博采眾長之人。其書《傷寒雜病論》[24]開辟了湯液與針灸治病的典范,使針、藥兩法用于臨床而相得益彰。唐代著名醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方》[25]極倡導(dǎo)“知針知藥”的觀點(diǎn)。他說“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī);針灸而不藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)。”金元四大家中,張從正將灸、蒸、熏、渙洗、熨、針刺、導(dǎo)引、按摩等列入汗法門,其治療過程多見針?biāo)幖媸┑陌咐齕26]。元代羅天益[27]在其《衛(wèi)生寶鑒》一書治療中風(fēng),善于調(diào)和氣血,預(yù)防先兆,針?biāo)幫?。宋代許多醫(yī)家崇尚仲景學(xué)派[28],他們充分認(rèn)識針?biāo)幪匦?許叔微在《普濟(jì)本事方》及《傷寒九十論》、郭雍在《傷寒補(bǔ)亡論》中對仲景《傷寒論》臨證治病,運(yùn)用針?biāo)幍慕?jīng)驗(yàn)有較多地繼承和發(fā)揮。因而,從古代論著醫(yī)案中分析探討“各用其宜”與“雜合以治”的規(guī)律[29],可以為總結(jié)針?biāo)幗Y(jié)合適應(yīng)證的范圍提供借鑒。南宋醫(yī)家王執(zhí)中重視針灸,也很注重并擅于方藥治病,《資生經(jīng)》[30]中處處體現(xiàn)著他關(guān)于“針灸須藥”的思想。除了在卷二首篇進(jìn)行論述外,書中他卷散在的實(shí)例眾多。明代楊繼洲著有針灸百科全書之稱的《針灸大成》,其中提倡針灸藥并用,不能單純用一種療法的思想。今臨床之針灸名醫(yī)也多是針?biāo)幉⒂?內(nèi)外兼治。故云:“針、藥兩者得兼,而后可與言醫(yī)”。特別是隨著西方醫(yī)學(xué)卒中單元的引進(jìn)和逐漸廣泛的應(yīng)用,卒中單元和/或中醫(yī)卒中單元中的針?biāo)幗Y(jié)合,致使針?biāo)幗Y(jié)合之路越來越清晰。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)[31]共納人14個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)(共1 208例患者),薈萃分析顯示,與對照組相比,針刺組遠(yuǎn)期死亡或殘疾人數(shù)降低,差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨界值(P=0.05),神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。指南[31]推薦建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(II級推薦,B級證據(jù))。神經(jīng)系統(tǒng)疾病是臨床針灸的主要病譜之一,據(jù)有數(shù)據(jù)[33]統(tǒng)計(jì),在WHO推薦的針灸所治療的疾病中,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括17種,占針灸治療所有疾病的40%,可見針灸在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面很有優(yōu)勢。據(jù)廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸住院部統(tǒng)計(jì)[32],住院患者中80%以上為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者,而神經(jīng)系統(tǒng)疾病中,以腦血管意外為首位。吳氏[33]搜集2000—2014年發(fā)表的文獻(xiàn),應(yīng)用國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價(jià)方法對納入的針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)1 123例患者,進(jìn)行Meta分析得出的結(jié)論為:針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死的臨床療效要優(yōu)于單純針刺或單純用藥(中藥或西藥),可以減少患者的死亡率以及致殘率。

2.3針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病的優(yōu)勢針?biāo)幗Y(jié)合[34],是在疾病的治療過程中,對同一患者,針對其病癥同時(shí)施以針灸和藥物2種治療措施,以達(dá)到防病治病的目的。其綜合了針灸學(xué)與中藥學(xué)、方劑學(xué)中的相關(guān)理論,是中醫(yī)學(xué)中特色鮮明的治療方法。千百年來針灸與藥物一直廣泛地被結(jié)合運(yùn)用,其動(dòng)力來自臨床的需求和2者治療特征所具有的優(yōu)勢互補(bǔ)。針灸治療和中藥治療都是建立在辨證論治基礎(chǔ)之上的具體治療手段,同時(shí)辨證論治也是針?biāo)幉⒂玫睦碚摵诵摹，F(xiàn)今針?biāo)幗Y(jié)合在方法和應(yīng)用范圍上都較傳統(tǒng)的針?biāo)幗Y(jié)合有很大的發(fā)展。與單純針刺或單純中藥治療腦血管病相比,針?biāo)幗Y(jié)合臨床藥效如CSS評分、BI指數(shù)都有明顯優(yōu)勢,這些都是有數(shù)據(jù)說明的。針?biāo)幗Y(jié)合臨床模式[34]對于提高臨床療效,尤其是運(yùn)用中醫(yī)藥治療疑難復(fù)雜性疾病和危重疾病方面有較大的空間。腦血管病本身就存在臨床的特殊性,腦血管病多發(fā)生于中老年,表現(xiàn)癥狀多為言語蹇澀或不語,半身不遂,口舌歪斜、肢體麻木等。單一的藥物治療和針刺治療在治療缺血性腦血管病這種急危重癥上面是很有局限的。在腦梗死的超急性期[35],中醫(yī)綜合療法的多手段治療能夠發(fā)揮多靶點(diǎn)、多通道的綜合作用,雖然在抑制興奮性氨基酸釋放以挽救缺血半暗帶這單一靶點(diǎn)上事件上的作用目前還不甚明確,但在急性期干預(yù)損傷聯(lián)級反應(yīng)的多分子機(jī)制和在恢復(fù)期[35]協(xié)助神經(jīng)功能恢復(fù)上顯現(xiàn)優(yōu)勢。而就中醫(yī)方面看,針?biāo)幗Y(jié)合對于缺血性腦血管病能夠發(fā)揮中醫(yī)藥標(biāo)本并治和臟腑經(jīng)絡(luò)并治的奇特魅力。中醫(yī)的標(biāo)本并治是建立在明察病機(jī)標(biāo)本關(guān)系和因果關(guān)系的基礎(chǔ)上,利用針灸和中藥的不同特性,從標(biāo)本2個(gè)方面同時(shí)治療。如中風(fēng)急性期[5],標(biāo)實(shí)為主,正氣不虛,多主攻標(biāo)實(shí),如果辨證病邪的核心是痰瘀阻塞,就針對這個(gè)化痰祛瘀,針刺此期多選用陽明經(jīng)穴位,以祛風(fēng)化痰,疏經(jīng)通絡(luò),協(xié)助中藥湯劑而使痰瘀及時(shí)祛除;中風(fēng)恢復(fù)期[8]機(jī)體處于恢復(fù)狀態(tài),正氣多虛而氣為血之帥,氣行則血行,氣機(jī)不利血運(yùn)失常,久留機(jī)體成為血瘀。因此,中風(fēng)恢復(fù)期多以氣虛血瘀證多見,為本虛標(biāo)實(shí)之象。治療上多以扶正通絡(luò),益氣活血為主,取穴手足陽明、手足少陽經(jīng)行氣活血通絡(luò)為治標(biāo)之法;后遺癥期[14]由于患病已久加之年老體衰導(dǎo)致肝腎虧虛,津液不能輸布,水液停聚肢體經(jīng)絡(luò),血瘀不行,故容易出現(xiàn)像偏癱的常見后遺癥狀,醫(yī)家在此多以滋養(yǎng)肝腎法。因?yàn)樵谌毖灾酗L(fēng)的急性期過后的后遺癥期,所以選用頭針治療對于意識障礙、肢體神經(jīng)功能缺失、言語功能障礙及相關(guān)癥狀均有明確療效。體針對于有肢體功能障礙、神經(jīng)功能缺損的缺血性中風(fēng)后遺癥患者均療效明顯。臟腑經(jīng)絡(luò)并治常用于臟腑經(jīng)絡(luò)同病之各種病癥,尤其適合中風(fēng)后遺癥肢體麻痹。常用的對策是以中藥辨證施治調(diào)整臟腑,以針灸行氣活血疏通經(jīng)絡(luò)?？傊?針灸對機(jī)體的失衡狀態(tài)具有調(diào)整作用,這種作用是通過針灸的疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)和陰陽等功效實(shí)現(xiàn)的。中藥湯劑通過內(nèi)服,可以更好的調(diào)和五臟六腑功能。實(shí)踐證明,要想讓針灸在更大空間中得到發(fā)展,就必須突出針?biāo)幉⒂?內(nèi)外結(jié)合,綜合治療。

3　針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病存在的問題與展望

3.1辨證用藥、辨證取穴及辨證施護(hù)均欠規(guī)范

3.1.1針?biāo)幗Y(jié)合方案的優(yōu)選中醫(yī)藥及針灸治療缺血性腦血管病療效確切。其關(guān)鍵前提是在準(zhǔn)確診斷,系統(tǒng)提高辨證水平的基礎(chǔ)之上進(jìn)行辨證施治。大量的臨床實(shí)踐是檢驗(yàn)針?biāo)幗Y(jié)合療效的唯一判定標(biāo)準(zhǔn)。故此越來越多臨床醫(yī)師加入了此領(lǐng)域進(jìn)行了大量總結(jié)及研究。綜看近5年的臨床文獻(xiàn)研究也越來越重點(diǎn)落在針對具體病證、病期、證候的缺血性腦血管病上,從而看到了辨證的針?biāo)幗Y(jié)合優(yōu)選方案。但是應(yīng)該看到陳述性較多,總結(jié)治療和療效規(guī)律較少,各自成一家,缺乏大樣本、多中心、多臨床的協(xié)作,在發(fā)揮針?biāo)幗Y(jié)合治療優(yōu)勢病種出現(xiàn)了局限性。然后是具體用什么中藥湯劑和如何臨證取穴的選擇上都固守各方,缺乏規(guī)范性。從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道可知,中藥湯劑恢復(fù)期和后遺癥期多選用補(bǔ)陽還五湯或者各醫(yī)院各科室的經(jīng)驗(yàn)方。針灸取穴多集中在陽明經(jīng)、少陽經(jīng)。

3.1.2針?biāo)幗Y(jié)合人才的培養(yǎng)進(jìn)入21世紀(jì),傳統(tǒng)中醫(yī)教育面臨著更加艱難的地步,一方面由于西方醫(yī)學(xué)的籠罩,要求向?qū)I(yè)化發(fā)展,中醫(yī)內(nèi)部分科也越來越細(xì);一方面由于社會(huì)的多元化,疾病譜的多元化,要求中醫(yī)醫(yī)師能夠結(jié)合中醫(yī)的多種手段。雖然中醫(yī)內(nèi)部課程中,中醫(yī)臨床專業(yè)要進(jìn)行針灸學(xué)學(xué)習(xí),但是學(xué)而之后,在臨床以至實(shí)習(xí)之際,操作少之甚少,到后期干脆只知大概理論框架,并不會(huì)針灸基本刺法。而針灸專業(yè)的學(xué)生,雖然也學(xué)習(xí)中基、中藥、方劑,但是并不懂如何辨證給藥,只擅長“專而精”的針灸技術(shù),而疏于方藥、只善于治病而疏于診斷,以致于在業(yè)內(nèi)留下醫(yī)技師的印象。依據(jù)現(xiàn)今要求疾病治療多種手段并施的環(huán)境要求,應(yīng)該對針灸人才培養(yǎng)和中醫(yī)醫(yī)師的培養(yǎng)重新定位,目標(biāo)是在做一名合格中醫(yī)師的基礎(chǔ)上,又擅用針灸、中藥等治療手段,這樣才是新型中醫(yī)藥人才。在臨床實(shí)踐中,我們需要注重發(fā)揮針刺治療的優(yōu)勢和潛能,進(jìn)一步加強(qiáng)針刺操作的規(guī)范培訓(xùn),使之能夠大面積推廣與臨床使用,同時(shí)開展與中藥治療手段相結(jié)合的綜合治療方法,促使缺血性腦血管病患者得到更好的恢復(fù)。

3.1.3針?biāo)幗Y(jié)合護(hù)理的到位針?biāo)幍娜笔?應(yīng)該包括兩方面的含義。一方面針灸護(hù)理的缺失,由于針刺時(shí)間不夠,而早早收針,從而不能發(fā)揮針刺的良好效果。也存在由于針刺時(shí)間過長,加上某些醫(yī)師責(zé)任心不夠,疏于穴位的準(zhǔn)確度把握,沒有對患者進(jìn)行規(guī)定時(shí)間和規(guī)定次數(shù)的行針,使得針灸無法發(fā)揮良好行氣的目的,更有甚者針刺時(shí)出現(xiàn)折針、彎針的現(xiàn)象。另一方面藥物護(hù)理不夠,藥物的護(hù)理關(guān)鍵在于未能根據(jù)藥物的特殊的煎煮方法進(jìn)行,需要后下的未后下,需要布包煎服的未用布包煎,需要另煎的名貴藥材未另煎,而是通通一窩端。同時(shí)也不顧及是否根據(jù)具體方劑要求區(qū)分使用文火或者武火。醫(yī)師告知患者時(shí)候也未細(xì)心告知具體的煎煮時(shí)間、煎煮次數(shù)、服藥時(shí)候。

3.2針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病的作用機(jī)制研究不夠深入近來文獻(xiàn)的研究還是以西醫(yī)NISS評分、BI指數(shù)作為療效指標(biāo)。但是也有臨床文獻(xiàn)把重點(diǎn)落在血液流變學(xué)等具體生化指標(biāo)上來。對于針?biāo)幗Y(jié)合作用機(jī)制的臨床研究,大都是一筆帶過或者干脆不提。究其原因是大都依托現(xiàn)有的中藥藥理成果認(rèn)為此方中某某藥物具有某某機(jī)制,某某針刺穴位能夠產(chǎn)生某某效果,未能自行查漏補(bǔ)缺。未能在現(xiàn)代生物學(xué)與生物化學(xué)技術(shù)背景下闡明具體的作用機(jī)制,亦未能清楚闡明針?biāo)帉τ跈C(jī)體的具體作用途徑與靶向。下一步應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)代制藥學(xué)和中醫(yī)理論,詳細(xì)闡明針?biāo)幗Y(jié)合作用機(jī)制與靶向途徑,找出作用的靶器官、具體影響的因子及指標(biāo)。也可以擴(kuò)寬針灸的研究領(lǐng)域,加強(qiáng)針灸與其他邊緣學(xué)科的合作,如生命科學(xué)的基因工程、生物工程、物理、化學(xué)等,運(yùn)用多學(xué)科交織的內(nèi)在聯(lián)系來探索針灸的神秘面紗,從而尋求新的切入點(diǎn),使針灸潛能得到突破。

3.3針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病的的臨床耐受性問題雖然現(xiàn)在患者有針?biāo)幫┑囊庾R觀念越來越強(qiáng),但是針?biāo)幫魉幦▽氈坏目股匾粯用媾R著同樣尷尬的困局。針?biāo)幉荒苣褪苁侵羔樉暮椭兴幓颊叨唐谶\(yùn)用效果顯著,長期服用出現(xiàn)像抗生素一樣耐藥反應(yīng),患者癥狀無法改善,收效甚微。所以,現(xiàn)在針對缺血性腦血管病這種優(yōu)勢病種,當(dāng)代很多醫(yī)家提倡及早干預(yù)治療,如石學(xué)敏院士就強(qiáng)調(diào)早針灸早受益。因此往往一確診,參與時(shí)間越早療效越佳,在內(nèi)科病明確診斷下立即開展常規(guī)中藥湯劑治療時(shí)加入針灸,有利于神經(jīng)功能恢復(fù),提高治愈率,降低致殘率[36]。

4　結(jié)語

針?biāo)幗Y(jié)合在治療缺血性腦血管病存在良好的療效,已經(jīng)被越來越多的臨床醫(yī)師,通過隨機(jī)對照試驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所證實(shí)。缺血性腦血管病是中西醫(yī)結(jié)合臨床優(yōu)勢病種之一。但是影響針?biāo)幗Y(jié)合臨床療效的因素仍然眾多。在老齡化社會(huì)即將到來之時(shí),針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病臨床基礎(chǔ)、臨床機(jī)制、臨床技術(shù)、臨床規(guī)范、臨床路徑、臨床經(jīng)驗(yàn)等等課題,需要我們解決和探究的問題仍然很多。建立針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性腦血管病的臨床規(guī)范和臨床路徑,可以為中醫(yī)臨床及中西醫(yī)結(jié)合臨床樹立典范。

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(2016-04-11收稿責(zé)任編輯：王明)

Clinical Study on Treatment of Ischemic Cerebral Vascular Aisease with Combined Acupuncture and Chinese Medicine

Li Zhong1，Zhou Desheng2，Jiang Yuanzhang3，Hu Hua2，Ge Jinwen1

(1 Hunan University of Chinese Medicine, PhD, Changsha 410208, China; 2 The First Affiliated Hospital of Hunan UniversityofChineseMedicine,Changsha410007,China; 3WorldFederationofAcupunctureandMoxibustion,vicepresident,Taipei10044,China)

This paper reviewed clinical research progress of acupuncture combined with Chinese medicine in the treatment of ischemic cerebral vascular disease during 2010-2015, and analyzed the clinical advantages of the therapy as well as the potential problems. And it is concluded that combined Chinese medicine and acupuncture has obvious advantages in treating the disease.

Combined Acupuncture and Chinese Medicine; Ischemic cerebrel vascular disease; Clinic; Review

湖南省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(編號:14A111);湖南省教育廳一般項(xiàng)目(編號:14C0869);湖南省教育廳一般項(xiàng)目(編號:2014SK3077);湖南省長沙市科林局一般項(xiàng)目(編號:K1308023-31)

李中(1988.08—),女,在讀博士研究生,研究方向:中醫(yī)藥防治腦血管疾病方向,E-mail：83695421@qq.com

周德生(1966.11—),男,醫(yī)學(xué)博士,博士研究生導(dǎo)師,教授、主任醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)藥防治腦血管疾病方向,E-mail:2478020529@qq.com

R245.3

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.072