任　力, 趙　亮, 王之涵, 徐　豪, 周新軍, 韓東華, 沙龍貴, 黃煥斌

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 神經(jīng)外科, 上海, 201399)

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開顱手術(shù)和CT定位立體定向穿刺術(shù)治療腦膿腫的操作技巧及體會(huì)

任力, 趙亮, 王之涵, 徐豪, 周新軍, 韓東華, 沙龍貴, 黃煥斌

(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院 神經(jīng)外科, 上海, 201399)

摘要:目的探討開顱手術(shù)和CT定位下立體定向穿刺手術(shù)在腦膿腫治療中的應(yīng)用效果，總結(jié)相關(guān)手術(shù)技巧。 方法回顧性分析39例腦膿腫患者臨床資料，其中24例行開顱手術(shù)，15例行CT定位下立體定向穿刺術(shù)，術(shù)后均給予抗生素治療。結(jié)果39例患者手術(shù)順利，出院時(shí)臨床癥狀消失或明顯改善，頭顱CT或MRI復(fù)查顯示膿腫腔消失。隨訪3個(gè)月～2年，1例患者顱底MRI檢查顯示部分斑點(diǎn)狀強(qiáng)化影，經(jīng)抗生素規(guī)范治療6周后復(fù)查癥狀消失。其余患者未見膿腫復(fù)發(fā)，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論腦膿腫治療方案選擇應(yīng)結(jié)合術(shù)前膿腫病變特點(diǎn)和患者個(gè)體狀況，CT定位下立體定向穿刺術(shù)是一種安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

關(guān)鍵詞:腦膿腫; 立體定向穿刺; 開顱手術(shù); 抗生素

腦膿腫是指化膿性細(xì)菌侵入腦實(shí)質(zhì)而繼發(fā)腦組織感染、壞死、形成膿腔，是一種嚴(yán)重的中樞性神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]。該病進(jìn)展迅速，易造成腦部對(duì)應(yīng)功能區(qū)域不可逆損傷，甚至危及患者生命。腦膿腫早期診斷及采取正確的治療方式對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。腦膿腫治療方式的選擇與膿腫形成階段、顱內(nèi)分布和形態(tài)差異等因素有關(guān)[2]，經(jīng)典方式包括抗生素內(nèi)科治療和開顱膿腫切除[3]。

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目(PWZz2013-18)

隨著神經(jīng)外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并取得良好效果[4-5]。對(duì)于穿刺引流術(shù)，術(shù)前明確腦膿腫診斷和術(shù)中準(zhǔn)確的定位至關(guān)重要。本研究回顧性分析了2011年1月-2015年3月復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院收治的39腦膿腫患者診療方法及預(yù)后情況，總結(jié)操作技巧及臨床體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者男25，女14例；年齡41～62歲，中位年齡53歲；病程1～12 d，中位病程3 d。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱13例，陣發(fā)性頭疼30例，肢體偏癱無力10例，意識(shí)障礙7例，顱內(nèi)高壓癥狀5例，治療前出現(xiàn)腦疝5例。患者術(shù)前均行CT檢查，提示病變部位為類圓形的低密度、病變邊緣等或高密度影，周圍腦組織水腫明顯；12例行MRI檢查，膿腔T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均呈環(huán)形強(qiáng)化。病變均為單發(fā)病變，其中額葉8例，頂葉14例，顳葉17例；病變范圍3×4×3～5×6.5×7 cm3。根據(jù)病史分析可能的病因：拔牙致血源性感染8例，呼吸道感染引起感冒發(fā)熱10例，顱頜面外傷引起感染蔓延20例，無明顯誘因1例。

1.2方法

鑒于腦膿腫病情進(jìn)展迅速，本組患者均未行腰椎穿刺檢查。根據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果及家屬意愿，24例患者行開顱手術(shù)，15例患者CT行定位下立體定向穿刺手術(shù)。

1.2.1開顱手術(shù)：術(shù)前根據(jù)CT和MRI準(zhǔn)確定位并標(biāo)記，頭架固定。應(yīng)用顯微手術(shù)器械，鏡下明確膿腫邊界后，明膠海綿保護(hù)周邊正常腦組織，以腦穿針連接針筒小心抽取囊液，直至膿腫腔內(nèi)壓力下降、體積縮小。操作時(shí)注意控制抽液量和速度，以免囊腔變形過度導(dǎo)致深部血管出血。鏡下逐層分離囊壁與正常腦組織，控制雙極電凝強(qiáng)度，仔細(xì)燒灼、剪斷供應(yīng)血管，完整剝離囊體。仔細(xì)探查周邊腦組織質(zhì)地以排除不規(guī)則囊腔及結(jié)節(jié)殘留。如有囊液滲出應(yīng)立刻用生理鹽水加注較高濃度抗生素沖洗，再予以適量雙氧水和生理鹽水沖洗，同時(shí)注意保護(hù)硬膜下腔隙及四周正常組織。對(duì)于囊壁與前顱底及中顱底硬膜粘連緊密、甚至是由于顱底骨折造成的感染，應(yīng)盡量保護(hù)顱底骨性結(jié)構(gòu)完整。術(shù)后囊腔可適當(dāng)使用止血海綿紗覆蓋，囊腔內(nèi)留置2.5 mm口徑引流管并固定在硬膜及頭皮上，調(diào)整非負(fù)壓引流瓶高度。根據(jù)患者術(shù)前、術(shù)中情況留置顱內(nèi)壓探頭。減壓充分后硬膜減張縫合，硬膜外再次留置非負(fù)壓引流管，止血后固定骨瓣，仔細(xì)縫合頭皮。術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇抗生素治療，培養(yǎng)陰性者可根據(jù)膿液性質(zhì)和可疑病因經(jīng)驗(yàn)性抗感染和抗厭氧菌藥物治療。

1.2.2CT定位下立體定向穿刺引流術(shù)：腦CT定位引導(dǎo)明確穿刺點(diǎn)和穿刺方向、深度。定位后無菌操作下頭皮做一小切口，顱骨鉆孔，腦穿針穿刺膿腔。穿刺成功后，2.0 mm外引流管置入囊腔，按上述顯微手術(shù)方法完整剝離囊腔。雙極電凝燒灼刺破硬腦膜，經(jīng)皮穿刺成功后抽出大部份膿液，用生理鹽水配置抗生素緩慢沖洗，至沖洗液清亮后注入較高濃度抗生素。手術(shù)成功后再置入引流管接無菌引流袋持續(xù)引流。術(shù)后一般不用沖洗瘤腔，以免交叉感染。3～5 d復(fù)查顯示膿腫腔閉塞或消失后撥除引流管。

1.2.3術(shù)后隨訪：分別于術(shù)后3、6和12個(gè)月隨訪，之后每年隨訪1次，復(fù)查頭顱CT或MRI，觀察膿腫病灶吸收情況。

2結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù), 15例行CT定位下立體定向穿刺手術(shù)患者均1次穿刺成功。術(shù)后常規(guī)膿液細(xì)菌培養(yǎng)5例，僅2例培養(yǎng)出細(xì)菌(表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌各1例)；血細(xì)菌培養(yǎng)方法(需氧+厭氧)5例中，4例培養(yǎng)結(jié)果為陽性。所有患者術(shù)后靜脈應(yīng)用第3代頭孢類抗生素連續(xù)治療6周，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。出院時(shí)所有患者臨床癥狀消失或明顯改善，頭顱CT或MRI復(fù)查顯示膿腫腔消失。39例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～2年，1例患者顱底MRI檢查顯示出現(xiàn)部分斑點(diǎn)狀強(qiáng)化影，經(jīng)抗生素規(guī)范治療6周后復(fù)查癥狀消失。其余患者未見膿腫復(fù)發(fā)，無手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

3討論

腦膿腫外科治療目的是盡快解除膿腫占位效應(yīng)、降低顱內(nèi)壓、消除感染。經(jīng)典治療方法包括單純抗生素應(yīng)用或外科手術(shù)切除[6]，但對(duì)于直徑>2.5 cm且合并顱內(nèi)壓增高、腦疝的腦膿腫，多需要急診手術(shù)干預(yù)[7]。近年來外科手術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向引導(dǎo)技術(shù)，術(shù)中CT、MRI的應(yīng)用為腦膿腫微創(chuàng)手術(shù)提供了基礎(chǔ)。立體定向腦膿腫穿刺手術(shù)作為一種微創(chuàng)治療手段，具有安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，適用于包膜形成期的腦膿腫和某些特殊情況下包膜未完全形成的腦膿腫[8]，同時(shí)術(shù)中可采取穿刺排膿、抗菌藥物沖洗，對(duì)診斷不確定者能夠及時(shí)進(jìn)行病理學(xué)鑒別[9]，被部分學(xué)者認(rèn)為是治療腦膿腫的首選方法。Boviatsis等[10]認(rèn)為CT引導(dǎo)的立體定向腦膿腫穿刺術(shù)除可以實(shí)現(xiàn)引流膿液、減少占位效應(yīng)的手術(shù)目的外，還可以吸取病灶內(nèi)壁周圍感染刺激因子。Muzumdar等[11]也認(rèn)為幕上半球90%的膿腫可行穿刺引流，但對(duì)于多房性膿腫或膿腫黏稠的患者，仍需開顱手術(shù)。多房性腦膿腫是腦膿腫中較少見的一種，Su等[12]報(bào)道，多房性腦膿腫術(shù)后復(fù)發(fā)且需再次行定向手術(shù)穿刺治療的發(fā)生率(38%)高于單發(fā)膿腫(13.1%)，但死亡率(16%)與單發(fā)膿腫基本相同(17.1%)，提示立體定向治療后復(fù)發(fā)的腦膿腫可以再次行立體定向手術(shù)治療，仍可取得理想效果。

術(shù)前膿腫正確診斷是腦膿腫穿刺引流術(shù)的關(guān)鍵，同時(shí)術(shù)中穿刺點(diǎn)和方向的選擇應(yīng)避開腦組織功能區(qū)、血管、腦室等重要部位[13-15]。 本研究中15例患者行CT定位下立體定向穿刺手術(shù)，均1次穿刺成功，結(jié)合文獻(xiàn)和本組手術(shù)資料，建議立體定向手術(shù)指征應(yīng)包括: ① 巨大腦膿腫或囊性病變?cè)\斷成立，病變直徑>5 cm; ② 腦膿腫囊壁完整，周邊水腫明顯，穿刺路徑無重要血管及神經(jīng); ③ 患者病情進(jìn)展極快，顱內(nèi)壓增高明顯并在短期內(nèi)出現(xiàn)腦疝癥狀。但單純穿刺引流存在囊壁破裂，血管損傷，感染擴(kuò)散，吸收緩慢，炎性肉芽及包裹形成的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切除膿腫能一次性清除所有感染和壞死組織，且對(duì)于膿腔內(nèi)存在異物或碎骨片患者是唯一治療方式[16-18]。此外，為確保膿液完全抽盡，本研究采用生理鹽水配置抗生素緩慢沖洗，至沖洗液清亮后注入較高濃度抗生素再次沖洗，沖洗中應(yīng)注意力度，避免膿液擴(kuò)散；同時(shí)術(shù)后靜脈應(yīng)用第3代頭孢類抗生素連續(xù)治療6周，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。

總之，腦膿腫治療方案的選擇應(yīng)結(jié)合術(shù)前膿腫病變特點(diǎn)和患者個(gè)體狀況，同時(shí)術(shù)后抗生素應(yīng)用對(duì)確保治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

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收稿日期:2016-03-12

基金項(xiàng)目:上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)科技發(fā)展專項(xiàng)基金(PW2013A-19);

中圖分類號(hào):R 742

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)13-019-03

DOI:10.7619/jcmp.201613006

Study on techniques of open craniotomy and CT-guided stereotactic puncture in treatment of patients with brain abscess

REN Li, ZHAO Liang, WANG Zhihan, XU Hao, ZHOU Xinjun,HAN Donghua, SHA Longgui, HUANG Huanbin

(1.DepartmentofNeurosurgery,PudongHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai, 201399)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the effect of open craniotomy and CT-guided stereotactic puncture on treatment of patients with brain abscess and to summarize related surgical techniques.MethodsThe clinical features and diagnostic data of 39 patients with brain abscess were retrospectively analyzed.Of 39 patients, 24 cases were treated with open craniotomy and 15 cases were treated by CT-guided stereotactic puncture.All patients received antibiotic therapy after operation.ResultsAll patients had obvious improvements of clinical symptoms at discharge.CT or MRI re-examination showed the disappearance or obviously diminution of abscess in all patients.The MRI scan showed small dot-like shadow in one patient during follow-up (ranging from 3 months to 2 years), who was cured by antibiotic treatment for 6 weeks.No recurrence of brain abscess or surgery-related complications were observed.ConclusionThe pathologic features of brain abscess and individual conditions should be considered in therapeutic options selection.CT-guided stereotactic puncture is an effective and safe way for treating brain abscess.

KEYWORDS:brain abscess; stereotactic puncture; open craniotomy; antibiotics