管崢峰, 狄劍秋, 楊　超, 雷　鵬, 陳光明

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 溧陽, 213300)

?

標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床效果

管崢峰, 狄劍秋, 楊超, 雷鵬, 陳光明

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 溧陽, 213300)

關(guān)鍵詞:重型顱腦損傷; 標準外傷大骨瓣開顱術(shù); 顱高壓

重型顱腦損傷是顱腦外傷中最危重的一種類型，病情危重、復(fù)雜，并發(fā)癥多。其致死、致殘的主要原因是外傷后顱內(nèi)血腫的形成及腦水腫、腦腫脹致難以控制的高顱壓。手術(shù)減壓是降低高顱壓的有效手段。常規(guī)去骨瓣開顱術(shù)由于暴露、減壓不夠充分，治療效果不甚理想。作者選取2011年1月—2014年6月收治的重型顱腦損傷患者62例，采用標準外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男43例，女19例，年齡17～74歲，平均50.8歲；交通事故53例，跌傷6例，砸傷2例，高處墜跌傷1例；合并其他損傷15例，包括骨折13例，胸腹臟器出血2例；單側(cè)瞳孔散大28例，雙側(cè)瞳孔散大26例。所有病例均為幕上血腫，排除單純性硬膜外血腫。入院后按照格拉斯哥(GCS)評分標準評價，3～5分27例，6～8分35例。受傷到入院時間0.5～13 h，平均3 h。所有病例入院均行頭顱CT掃描，顯示均有腦池受壓、變窄、出血或消失，側(cè)腦室受壓或消失，合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦腫脹。血腫量30～120 mL。

1.2治療方法

入院后采用美國標準外傷大骨瓣減壓術(shù)[1]，切口起自顴弓上、耳屏前1.5 cm，沿耳廓繞行至頂結(jié)節(jié)后，至矢狀線中點，沿中線向前至發(fā)際。骨窗向下平顴弓上緣，向上距離中線2 cm，其余盡量于皮緣下開窗，大小12×15 cm[2]。常規(guī)咬除蝶骨嵴及顳骨鱗部，直至中顱底，放射狀剪開硬腦膜，清除顱內(nèi)血腫及挫傷失活腦組織。取神經(jīng)補片減張縫合硬腦膜。全部病例均去骨瓣，術(shù)后常規(guī)留置硬膜下引流，予脫水、抗感染和處理并發(fā)癥等治療。

1.3療效評定標準

按格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分標準評估療效[3]。1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，去皮質(zhì)或去腦強直狀態(tài)；3分：重殘，生活不能自理，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

2結(jié)果

本組患者62例，術(shù)后隨訪半年，按照GOS標準評價為預(yù)后良好20例(32.3%)，中度殘疾5例(8%)，重度殘疾8例(12.9%)，植物狀態(tài)12例(19.4%), 死亡17例(27.4%)。

3結(jié)論

顱腦損傷后患者死亡的主要原因為各種原因所致的頑固性顱高壓[4]。腦外傷急性期，由于傷后腦水腫及繼發(fā)顱內(nèi)血腫，致顱內(nèi)容物體積增加，腦脊液和腦血容量的自身調(diào)節(jié)可以代償部分顱內(nèi)容物的增加。當顱內(nèi)容物的增加超過顱內(nèi)自身代償能力時，會引起顱內(nèi)壓(ICP)的增高。ICP進一步增高致顱內(nèi)壓力差引起腦移位，直至腦疝。此時，一切保守治療措施均不起作用，必須行去骨瓣減壓術(shù)，擴充腦容積，降低顱內(nèi)壓，解除腦干的受壓，改善腦血流，減輕因顱高壓引起的一系列并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)的去骨瓣開顱術(shù)，骨窗大小約為8×10 cm，雖然可以清除挫傷腦組織和顱內(nèi)血腫，一定程度上降低顱內(nèi)壓，但仍存在不足。表現(xiàn)為: ① 顱底組織顯露不夠充分，難以在直視下于前、中顱底止血及清除挫傷灶，致止血不夠徹底或止血過程中并發(fā)副損傷，致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。② 骨窗范圍較小，減壓不夠充分，移位的腦組織復(fù)位緩慢。腫脹的腦組織易向外膨出，卡壓在骨窗緣，形

成切口疝。③ 難以控制矢狀竇、橫竇、巖靜脈、橋靜脈的撕裂出血。

標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣相比有以下優(yōu)點: ① 手術(shù)暴露范圍更廣，可暴露額、顳、頂葉、前顱底、中顱底，清除95%以上單側(cè)幕上顱內(nèi)血腫。② 可發(fā)現(xiàn)和控制前、中顱底的出血，修補損傷的硬腦膜，減少腦脊液漏的發(fā)生率。③ 可發(fā)現(xiàn)和控制矢狀竇、橫竇、巖靜脈和橋靜脈的出血。④ 可有效打開側(cè)裂及顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕術(shù)后腦血管痙攣。⑤ 骨窗范圍大，顱底充分減壓，減輕了腦干的受壓，有利于腦干復(fù)位。⑥ 咬除蝶骨嵴后，可減輕側(cè)裂血管的壓力，改善腦循環(huán)，減輕術(shù)后腦腫脹。⑦ 可降低術(shù)中顱壓至滿意程度，從而降低術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生率[6]。

標準外傷大骨瓣創(chuàng)傷大，操作時間相對較長，近期并發(fā)癥主要為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、切口腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦積水、外傷性癲癇等。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減輕腦水腫，糾正電解質(zhì)失衡，提高機體免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。至于術(shù)后遺留的顱骨缺損范圍大、II期修補困難的問題，本院應(yīng)用塑形鈦網(wǎng)修補后影響不大。處理重型顱腦外傷時，應(yīng)綜合分析病情，根據(jù)意識、呼吸、循環(huán)、生命體征及顱內(nèi)壓的變化，準確判斷病情變化。對已形成頑固性高顱壓、腦疝及有形成腦疝趨勢者，應(yīng)積極爭取標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療。

參考文獻

[1]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標準外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志, 1998, 14(6): 381-382.

[2]劉佰運.正確認識腦外傷大骨瓣開顱手術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(8): 673-674.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢: 湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 381.

[4]莫貽敏, 秦伸明, 楊朝華, 等.骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 9(9): 985-993.

[5]章劍.標準大骨瓣開顱血腫清除對重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué), 2010, 13(11): 3682-3683.

[6]Jing J Y, Xu W, Li W P, et al.Efficacy of standard trauma eraniectomy for refractory intracranial hypertension with severe traumatic brain injury: a multicenler, prospective, randomized controlled study[J].J Neurotrauma, 2005, 22(6): 623-628.

[7]Aarsland D, Bronnick K, Ehrt U, et al.Neuropsychiattic symptoms in patients with Parkinson′s disease and dementia: frequency, profile and associated care giver stress [J].Neurol Neurosurg Psychiatry, 2010, 78: 36-42.

[8]朱欽龍, 王安順, 羅堅, 等.改量標準外傷大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學(xué), 2005, 27(11): 1791-1792.

收稿日期:2016-03-03

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-096-01

DOI:10.7619/jcmp.201613029