蔡書(shū)雄

【摘要】 目的 探討比較常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效。方法 108例重型顱腦損傷患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 各54例。觀察組患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療， 對(duì)照組患者采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療， 比較兩組術(shù)后第7天顱內(nèi)壓、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后第7天顱內(nèi)壓降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05）， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）， 預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效顯著， 可充分降低顱內(nèi)高壓， 術(shù)后并發(fā)癥少， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)；常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.065

重型顱腦損傷是臨床常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥之一， 本研究通過(guò)回顧性分析來(lái)本院治療的重型顱腦損傷患者經(jīng)常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床資料， 對(duì)其臨床效果進(jìn)行比較分析， 以期探究臨床治療重型顱腦損傷的最佳手術(shù)方案， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年6月～2015年4月本院收治的重型顱腦損傷患者108例， 均經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診， 患者經(jīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）測(cè)定評(píng)分均<8分， 患者均無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器病變、感染性疾病及休克等。其中男64例， 女44例， 年齡18～58歲， 平均年齡（45.6±7.2）歲。損傷類型：32例硬膜下血腫伴腦挫裂傷， 26例顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷， 18例硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷， 18例單純硬膜外血腫， 6例單純硬膜下血腫， 5例彌漫腦水腫， 3例腦干損傷。將患者隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 各54例。

1. 2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)， 全身麻醉， 患者取仰臥位， 頭下墊頭枕向健側(cè)偏30～45°， 根據(jù)患者梗死灶具體部位、血腫情況等選擇額瓣、額顳瓣、顳頂瓣開(kāi)顱減壓， 一般情況下骨窗大小約為6 cm×8 cm， 將血腫清除， 并將梗死壞死腦組織切除， 然后行內(nèi)外減壓術(shù)。觀察組患者行大骨瓣減壓術(shù)， 于顴弓上耳屏前1 cm處開(kāi)始切口， 經(jīng)耳廓上方向后上方延伸直至頂骨正中線， 再沿此線向前延伸直至前額部發(fā)際下；采用帶顳肌骨瓣或游離骨瓣， 頂部骨瓣旁開(kāi)正中線矢狀竇2～3 cm；將硬膜外血腫清除， 減壓窗約12 cm×16 cm；從顳前部作“T”字弧形將硬腦膜切開(kāi)， 暴露顳葉、額葉、頂葉、前顱窩和中顱窩；將硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷血腫等清除， 并止血。取帽狀腱膜、顳肌筋膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合， 放置引流管， 放置1～3 d后拔出引流管。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者的手術(shù)前后顱內(nèi)壓變化（腰椎穿刺測(cè)定）、并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后情況。結(jié)合GCS評(píng)分制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到或接近正常人為良好；生活基本能夠自理， 復(fù)雜活動(dòng)需他人協(xié)助完成為中殘；日常生活基本需他人照顧為重殘：長(zhǎng)期昏迷， 呈去皮質(zhì)和去腦強(qiáng)直狀態(tài)為植物生存；死亡。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)前和術(shù)后7 d的顱內(nèi)壓分別為（33.8±4.7）、（14.8± 3.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；對(duì)照組分別為（33.7±4.6）、（21.4±3.3）mm Hg， 兩組術(shù)前顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓降低幅度大于對(duì)照組， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生腦積水3例， 顱內(nèi)感染和癲癇各3例， 切口疝2例， 腦脊液漏和硬膜下積液各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為24.1%；對(duì)照組發(fā)生切口疝7例， 腦積水6例， 顱內(nèi)感染和硬膜下積液各3例， 腦脊液漏和癲癇各2例， 并發(fā)癥發(fā)生率為42.6%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組預(yù)后情況比較：觀察組良好28例， 中殘12例， 重殘4例， 植物生存3例， 死亡7例， 預(yù)后良好率為51.9%；對(duì)照組良好14例， 中殘10例， 重殘12例， 植物生存4例， 死亡14例， 預(yù)后良好率為25.9%；觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多因暴力直接或間接作用于頭部而引起顱腦組織損傷， 病情危急且發(fā)展迅速， 具有高死亡率和傷殘率[1]。目前， 針對(duì)重型顱腦損傷的治療， 外科手術(shù)仍是首選治療方法， 而有效降低顱內(nèi)壓是外科手術(shù)治療的重中之重。常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)主要局限于額瓣、額顳瓣、顳頂瓣， 一定程度上對(duì)血腫和病變組織進(jìn)行清除， 但清除不夠徹底， 且由于術(shù)野暴露不完全， 減壓有限， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高， 嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗范圍增大且低位， 可快速且完全的降低顱內(nèi)壓， 促進(jìn)腦疝還納， 使繼發(fā)性血腫和腦水腫所致的腦疝發(fā)生率大大降低。同時(shí)， 此手術(shù)切口設(shè)計(jì)合理， 手術(shù)操作范圍大， 開(kāi)闊的視野使腦組織結(jié)構(gòu)和病變組織充分暴露， 大大降低了手術(shù)難度， 有利于快速清除血腫， 控制多個(gè)部位的撕裂出血， 有效避免腦脊液滲漏， 降低二次手術(shù)發(fā)生率。另外， 其可解除高顱壓和腦疝病理過(guò)程， 腦循環(huán)障礙得以改善， 阻止病情向不可逆方向發(fā)展， 對(duì)于促進(jìn)患者后期腦組織的修復(fù)， 改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義[3]。本組研究資料中， 觀察組術(shù)后第7天顱內(nèi)壓降低幅度大于對(duì)照組（P<0.05）， 并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）， 預(yù)后良好率高于對(duì)照組（P<0.05）。提示與常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷更有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效顯著， 可充分降低顱內(nèi)高壓， 術(shù)后并發(fā)癥少， 預(yù)后良好， 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉國(guó)華， 朱劍鋒， 沈云龍.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷84 例臨床分析.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2012， 20（4）：7-8.

[2] 熊志云， 艾文兵.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2014， 17（1）：79.

[3] 林寬， 陳均昌， 劉海生. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的療效觀察. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2012， 9（19）：67-69.

[收稿日期：2015-12-10]