黃　莉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100029)

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老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

王煥祿濕熱痹證論治

黃莉

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100029)

痹證臨床常見，中醫(yī)辨治有一定優(yōu)勢(shì)。王煥祿教授論治痹證，強(qiáng)調(diào)濕熱痹證臨床多見，辨證注重病變局部切診，治療強(qiáng)調(diào)清利通絡(luò)，處方善用蟲藥，治療講求階段性。

@ 王煥祿；濕熱痹證

王煥祿教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，幼承岐黃，博采眾長(zhǎng)，行醫(yī)至今六十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)術(shù)精湛，屢起沉疴。王煥祿教授對(duì)內(nèi)、婦、兒雜病辨證精準(zhǔn)，用藥精當(dāng)，療效顯著。尤其對(duì)濕熱痹證的治療，有許多自己的見解和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出有效驗(yàn)方[1]。本文介紹王煥祿教授對(duì)濕熱痹證的論治，以饗讀者。

1　歷史沿革

《素問·痹論》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹也[2]?！焙笫泪t(yī)家多遵經(jīng)重道咸宗其論，辨治痹證以風(fēng)、寒、濕三氣立論，多用溫經(jīng)散寒之法?！秱s病論》辨治痹證經(jīng)方附子湯、麻黃細(xì)辛附子湯、當(dāng)歸四逆湯、麻杏薏甘湯等，亦多從風(fēng)寒濕立論予辛散溫通之法[3]。吳鞠通對(duì)痹證的認(rèn)識(shí)有獨(dú)到見解，提出痹證有寒濕和濕熱二類，而濕熱痹證尤多，提出濕熱痹證的治則為苦辛通法和辛涼淡法，并創(chuàng)立治療濕熱痹證方劑宣痹湯、薏苡竹葉散和加減木防己湯[4]。

2　病因病機(jī)

痹證多見于中老年人，其發(fā)病多屬內(nèi)外因相合而致。內(nèi)因責(zé)之于氣血失調(diào)衛(wèi)外不固，肝腎虛損筋骨失養(yǎng)；外因多為風(fēng)寒濕熱之邪乘虛而入，致氣血凝結(jié)經(jīng)絡(luò)阻滯，發(fā)為痹證。痹證遷延不愈，肝腎虧損引起脾陽(yáng)、脾氣不足，氣滯津停，日久痰濕內(nèi)生瘀血內(nèi)留，痰瘀留滯于筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、變形。近幾十年臨床所見痹證，濕熱痹證明顯多于寒濕痹證，究其原因主要有：1)全球氣候變暖，寒邪肆虐較之前明顯減少，因感受寒邪導(dǎo)致寒濕痹證亦減少。2)由于患者素體陰陽(yáng)偏盛不同，外邪或從陽(yáng)化熱，或從陰化寒。今人起居近溫遠(yuǎn)寒，飲食嗜好肥甘厚味，人群中陽(yáng)熱體質(zhì)偏多，外感寒濕之邪易從陽(yáng)化熱發(fā)為濕熱痹證。3)風(fēng)寒濕邪痹阻，經(jīng)久不愈，邪留經(jīng)絡(luò)，郁而化熱，亦是臨床濕熱痹證多見的原因之一。4)還有一類藥源性濕熱痹證，因治療中過(guò)服辛溫發(fā)散之品，耗傷陰津，從而化熱導(dǎo)致濕熱痹證。濕為陰邪，黏膩重濁，與熱相搏，如油裹面，一陰一陽(yáng)膠著難解，不易祛除，是濕熱痹證纏綿難愈的主要原因。

3　證候表現(xiàn)

濕熱痹證以骨節(jié)煩痛為主癥，臨床可見病變處皮膚散在紅斑、結(jié)節(jié)，疼痛、灼熱，關(guān)節(jié)疼痛僵硬不適，局部捫之灼熱，同時(shí)伴見煩熱，午后發(fā)熱，汗多，口渴，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩或黃厚膩，脈濡數(shù)等全身癥狀。痹證病機(jī)復(fù)雜，治不及時(shí)或治不得法，病情易反復(fù)，病程易纏綿，終至關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑、經(jīng)絡(luò)損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形致殘，甚至危及生命。濕熱痹證的臨床表現(xiàn)，涉及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)紅斑、骨關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病。

4　治則方藥

濕熱搏結(jié)于肌肉、經(jīng)絡(luò)、筋脈及關(guān)節(jié)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，是濕熱痹證病機(jī)之關(guān)鍵?！盁嵴吆薄皾裾呃?，對(duì)濕熱痹證的治療，清熱利濕，通絡(luò)止痛為其大法。臨床具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)首分濕熱孰輕孰重。對(duì)濕熱并重者，宜清熱利濕并舉；對(duì)熱邪偏重者，側(cè)重清熱解毒；對(duì)濕邪偏重者，則側(cè)重祛濕通絡(luò)。常用有效藥物有茵陳、滑石、薏苡仁、防己、豬苓等清熱利濕；金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒；防風(fēng)、老鸛草、蜂房、木瓜等祛風(fēng)除濕。針對(duì)病因治療同時(shí)，應(yīng)酌情使用補(bǔ)氣血滋肝腎之品，旨在扶正驅(qū)邪。常用藥物有當(dāng)歸、桑枝、雞血藤、桑寄生、續(xù)斷、牛膝、淫羊藿。由于本病多累及筋骨關(guān)節(jié)，故治療中強(qiáng)調(diào)搜風(fēng)通絡(luò)藥的使用，根據(jù)具體藥證表現(xiàn)，選擇恰當(dāng)?shù)耐ńj(luò)藥物。例如草木類通絡(luò)藥威靈仙、木瓜、伸筋草、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤、秦艽、豨薟草、老鸛草等；蟲類通絡(luò)藥蘄蛇、烏梢蛇、蜈蚣、全蝎、白僵蠶等，在濕熱痹證治療中都應(yīng)酌情使用。臨床治療濕熱痹證，遣方用藥時(shí)應(yīng)少佐辛散之品，恐一派苦寒不利濕熱之清利和氣血之通調(diào)，可選麻黃、羌活、桂枝等。

雷公藤具有良好的祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)、止痛作用，尤其適用于關(guān)節(jié)紅腫熱痛、腫脹難消、晨僵、功能受限者，是治療濕熱痹證活動(dòng)期必用之藥[5]。

5　有效驗(yàn)方

清熱宣痹湯：茵陳30 g，滑石塊30 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，防己15 g，防風(fēng)10 g，麻黃6 g，金銀花30 g，夜交藤30 g，功能清熱利濕，宣痹通絡(luò)，主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)，癥見關(guān)節(jié)疼痛，局部紅腫灼熱，發(fā)熱口渴。

宣痹通絡(luò)湯：茵陳30 g，滑石塊30 g，生薏苡仁30 g，甘草6 g，防己15 g，防風(fēng)10 g，金銀花30 g，蜈蚣3條，全蝎4 g，蜂房10 g，豬苓15 g，老鸛草15 g，雷公藤10 g，功能清熱利濕，搜風(fēng)通絡(luò)，主治濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，癥見手指關(guān)節(jié)疼痛腫脹，局部紅腫或捫之灼熱，腕、踝關(guān)節(jié)漫腫疼痛，甚則關(guān)節(jié)變形。

6　病案舉例

某，女，82歲，初診節(jié)氣：夏至。首診日期：2009年6月22日。全身關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限6個(gè)月。6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛并逐漸加重，直至夜間疼痛較甚影響睡眠，尤以手、足、肩關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)局部腫脹，自覺關(guān)節(jié)僵硬屈伸不利，以致行走時(shí)彎腰屈膝如大猩猩狀，且步履艱難。4月13日在北京協(xié)和醫(yī)院檢查：類風(fēng)濕因子178 IU/mL，C反應(yīng)蛋白33.7 mg/L，紅細(xì)胞沉降率60 mm/h,血紅細(xì)胞3.34×1012/L血紅蛋白87 g/L，X線片：雙手、腕骨質(zhì)明顯稀疏，多發(fā)指間關(guān)節(jié)間隙狹窄，多發(fā)指骨小囊性變，軟組織腫脹，雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)稀疏，診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，口服抗類風(fēng)濕西藥(具體不詳)治療1月，關(guān)節(jié)疼痛略緩解，但血白細(xì)胞降至2.63×109/L，患者食欲不振，時(shí)發(fā)惡心欲吐，極度消瘦虛弱，不能站立、行走，遂停服西藥轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。來(lái)診見：輪椅推入，極度消瘦，貧血貌，四肢關(guān)節(jié)僵硬，觸碰則痛甚，關(guān)節(jié)局部灼熱感，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃厚，脈滑數(shù)，120次/min。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。診斷：痹證-濕熱痹，治則：清熱利濕，搜風(fēng)通絡(luò)。處方：宣痹通絡(luò)湯加減。茵陳30 g、土茯苓30 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g、防風(fēng)10 g、防己10 g、蜂房10 g、老鸛草15 g、金銀花20 g、蒲公英20 g、生黃芪20 g、炒麥芽20 g、炒谷芽20 g、蘄蛇8 g、羌活10 g，7劑，水煎服。二診：2009年6月29日，脈癥同前，夜間關(guān)節(jié)痛甚影響睡眠，原處方加炒棗仁30 g、珍珠母30 g、紫石英30 g、太子參15 g，7劑。守方調(diào)理至2009年8月17日，治療已近兩月，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，已能依杖在屋內(nèi)緩慢行走，彎腰屈膝體態(tài)較前改善，仍精神差，食納不佳，舌質(zhì)絳，舌苔薄白，脈數(shù)，心率110次/min。原處方去金銀花、蒲公英、炒麥芽、炒谷芽，加蜈蚣3條、骨碎補(bǔ)15 g、桑寄生20 g、鹽杜仲10 g，隔日服藥，繼續(xù)門診調(diào)理。2010年5月22日，患者已無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，行走、起坐正常，能夠不依拐杖在屋內(nèi)行走，體重增加8斤，精神、體力基本恢復(fù)至病前，納食明顯增加，二便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)。查類風(fēng)濕因子(-)，C反應(yīng)蛋白15 mg/L，紅細(xì)胞沉降率13 mm/h，血常規(guī)：正常。處方：茵陳20 g、土茯苓15 g、生薏苡仁30 g、甘草6 g、防風(fēng)10 g、蜈蚣3條、蘄蛇10 g、生黃芪20 g、炒酸棗仁30 g、珍珠母30 g、紫石英30 g、炒麥芽20 g、炒谷芽20 g、骨碎補(bǔ)15 g、白芍20 g、靈芝10 g。

按：本例老年女性，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷明確，經(jīng)西藥抗類風(fēng)濕治療1月，癥狀有所緩解，但患者出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞降低，惡心不能進(jìn)食，極度消瘦虛弱，

全身關(guān)節(jié)疼痛僵硬，夜間不能入睡。根據(jù)患者癥、舌、脈，此屬濕熱痹證，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，治療以清熱利濕，搜風(fēng)通絡(luò)為法，以驗(yàn)方宣痹通絡(luò)湯加減。二診加炒酸棗仁、珍珠母、紫石英，加強(qiáng)養(yǎng)陰安神鎮(zhèn)痛功能。守方調(diào)理2個(gè)月，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，精神好轉(zhuǎn)，能依杖行走，處方去清熱利濕之藥，增加補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨藥的使用。隨著癥狀的進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，方中加強(qiáng)益氣養(yǎng)血之品。經(jīng)過(guò)近1年的精心調(diào)理，患者完全恢復(fù)至患病前的狀態(tài)，理化指標(biāo)易轉(zhuǎn)陰，達(dá)到臨床痊愈。

[1]王煥祿.邊寶生.雜病證治緝要[M].北京:中國(guó)物資出版社,1995:210-216.

[2]中醫(yī)研究生院研究生班編著.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2010:283.

[3]王付.傷寒雜病論臨床用方必讀[M].北京:中國(guó)古籍出版社,2002:521,551,579,117.

[4]李劉坤.吳鞠通[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999:65-66.

[5]薛瑾,賈曉斌,譚曉斌,等.雷公藤化學(xué)成分及其毒性研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(5):726-733.

(2015-06-07收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Professor Wang Huanlu′s Theory in Treating Dampness-heat Obstruction Syndrome

Huang Li

(TraditionalChineseMedicineDepartment,AnZhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijng100029,China)

Obstruction syndrome is a commonly seen disease in clinical practice. Chinese medicine has some advantages in treating obstruction syndrome. Wang Huanlu emphasized on dampness-heat syndrome in obstruction in his clinical practice and paid attention to palpation on disease focus. Wang also treated the syndrome with the principle of clearing and dredging collaterals, had good command of insect medicinal, and focused on the stage of the disease.

@ Wang Huanlu；Dampness-heat obstruction syndrome

黃莉(1968.02—)，女，博士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：外感熱病及心肺疾病的中醫(yī)診治，E-mail：huangli32111@163.com

R249.2/.7

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.037