李　雙　張　昱　翁維良

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

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綜述

腎臟病的中醫(yī)舌診研究進(jìn)展

李雙張昱翁維良

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京，100091)

舌診在中醫(yī)“四診”中作為望診內(nèi)容之一，是診斷疾病必備的要領(lǐng)和珍貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。舌象改變可以判斷病情并指導(dǎo)用藥，各科疾病中已經(jīng)有相當(dāng)活躍的研究。在腎臟病領(lǐng)域，舌象變化與腎病中醫(yī)辨證分型，腎病臨床分期、預(yù)后和不同病理類型以及腎病辨證用藥3方面關(guān)系密切，同時(shí)研究成果也日漸豐富并成熟。中醫(yī)舌診能夠?yàn)榕R床腎臟病的診治和預(yù)防提供有力的幫助。

腎臟?。恢嗅t(yī)舌診；綜述文獻(xiàn)

舌診在中醫(yī)“四診”中作為望診內(nèi)容之一，是診斷疾病必備的要領(lǐng)和珍貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在辨證論治過程中占據(jù)著舉足輕重的地位。在診病過程中，舌質(zhì)舌苔的改變能夠幫助醫(yī)者進(jìn)一步明確患者的正氣盛衰、邪氣的性質(zhì)、病位的表里和疾病的發(fā)展方向，并對(duì)辨證用藥起指導(dǎo)作用。在肺病、脾胃肝膽病、心血管等一些內(nèi)科疾病及外科、婦科、兒科疾病中，有關(guān)舌診的探索越來越普遍，近幾年間，舌診研究在腎臟病范圍內(nèi)的成果也日漸豐富并成熟，現(xiàn)將該領(lǐng)域探索成果概括歸納如下。

1　舌象變化與腎病中醫(yī)辨證分型的關(guān)系

王憶勤等[1]根據(jù)辨證將慢性腎功能不全患者分成4個(gè)證型，分別為脾腎氣虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型，為了比較各組間的差別，其應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)和圖像分析技術(shù)化驗(yàn)4個(gè)證型患者的舌上皮細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果提示：1)舌淡或淡胖、苔薄白多為第一組患者的舌象；舌淡白、淡胖或暗而苔白滑或白厚膩多為第二組患者的舌象；舌紅少苔或苔薄黃多為第3組患者的舌象；而第4組患者的舌象表現(xiàn)變化不一。2)與正常組對(duì)比，肝腎陰虛型患者舌上皮細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G-6-PDH)、琥珀酸脫氫酶(SDH)最低，其他各型均下降；糖原(PAS)含量在脾腎氣虛型、脾腎陽虛型的表現(xiàn)為高于正常組，而在肝腎陰虛型的表現(xiàn)為低于正常組；然而酸性磷酸酶(ACP)在各型中經(jīng)過比較無差別。進(jìn)一步進(jìn)行檢驗(yàn)，4種不同分型及正常組的符合率依次為70.4%、75%、84.2%、63.4%及100%，表明以上參數(shù)可以作為客觀指標(biāo)對(duì)慢性腎功能不全4種證型患者進(jìn)行舌診辨證。沈祥立等[2]收集了61例腎病綜合征患者，均排除繼發(fā)因素，探討此類患者舌象與辨證分型的關(guān)系。結(jié)果顯示：患者以氣虛型(48%)及陽虛型(23%)為主。

舌象觀察發(fā)現(xiàn)：1)舌形與舌色二者相比較，舌形更為重要。33例胖嫩舌中有10例表現(xiàn)為陽虛型，其中有2例表現(xiàn)為齒痕舌；有18例表現(xiàn)為氣虛型，此型中有8例表現(xiàn)為齒痕舌。故當(dāng)患者表現(xiàn)為胖嫩舌合并齒痕舌時(shí)，對(duì)氣虛型和陽虛型有很明顯的指導(dǎo)意義。氣虛型、陽虛型患者以淡白舌多見，而61例患者中表現(xiàn)為該2種證型的淡白舌僅4例(7%)，表現(xiàn)為淡紅舌者各自為18例、9例，故此2種證型的辨證在舌色方面的指導(dǎo)意義很有限；2)61例患者舌苔多見薄白和白厚膩苔，苔色中白苔40例(66%)，苔質(zhì)中薄苔31例(51%)，厚膩苔25例(41%)，此類舌苔大多數(shù)分布于氣虛型和陽虛型；而陰虛型和氣陰兩虛型常見的少苔(剝苔)在61例患者中所占比例甚小，僅有5例(8%)，故舌苔的顏色和苔質(zhì)在辨證方面的指導(dǎo)意義很局限。師晶麗等對(duì)患有腎小球疾病患者的舌象與證型之間的相關(guān)性進(jìn)行了分析討論，首先排除有繼發(fā)性因素者，將患者分成氣虛、陽虛、陰虛、氣陰兩虛4型。結(jié)果顯示：氣虛和陽虛2種證型舌色表現(xiàn)相同，均為淡紅舌，陰虛和氣陰兩虛2種證型舌色表現(xiàn)相同，均為偏紅舌，兩種舌象的顏色分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各證型間比較舌苔分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在舌質(zhì)胖嫩上氣虛型表現(xiàn)出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他3型的特點(diǎn)(P<0.01)。此科研成果對(duì)除外繼發(fā)因素的腎小球疾病患者的辨證分型的有很大指導(dǎo)意義。也有研究將慢性腎功能不全患者辨證分到正常對(duì)照組及脾腎氣虛、脾腎陽虛、脾腎氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛5個(gè)不同證型中，收集患者舌苔上清液，研究其中蛋白變化在不同證型間的差別。通過SELDI-TOF-MS技術(shù)獲得蛋白質(zhì)譜圖，Biomarker Wizard軟件分析5個(gè)證型之間蛋白質(zhì)譜圖的變化，最終來比較各組之間蛋白質(zhì)譜圖的差別。結(jié)果顯示不同證型中的差異蛋白質(zhì)譜峰具有探討價(jià)值，可以通過舌苔蛋白組學(xué)來比較各組之間的差異。安鵬等應(yīng)用舌象采集設(shè)備觀察并探討腎病辨證與舌象之間的關(guān)系。結(jié)果顯示：舌體中瘦舌在肝腎陰虛中占73%，胖舌在脾腎氣虛中占74%；舌苔中干苔占濕熱證的64%，濕苔占脾腎氣虛的74%，灰苔在血瘀證中占47%。故舌象研究應(yīng)當(dāng)著重注意舌形、舌苔及苔色，此3方面對(duì)腎病的辨證有較大的指導(dǎo)意義。賈秀琴等[3]對(duì)腎病領(lǐng)域舌診研究發(fā)現(xiàn)：舌色上，淡白舌和淡紅舌常出現(xiàn)在慢性腎臟病初期和肝腎陰虛時(shí)，發(fā)紺舌多為腎陽氣不足，虛寒內(nèi)生，寒邪凝滯而成；黯紅舌在瘀血患者及氣虛患者中分別呈現(xiàn)中度和輕度黯紅。舌形上，舌體胖大者多見于脾腎氣虛型或陽虛型，舌上齒痕與氣虛的輕重呈正相關(guān)；裂紋舌多因?yàn)槟I病日久致脾陽不足，化源無力。舌苔上，膩苔多為腎病病程日久傷及脾胃，中焦升降失常，濕邪壅滯；黑苔多因腎陽不足導(dǎo)致失于蒸騰、氣化而成。郝一鳴等[4]為探討腎功能不全患者舌苔中4種差異蛋白標(biāo)志物，采用激光解析離子化飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)收集慢性腎衰竭患者舌苔102例，其中56例膩苔組中白、黃膩苔分別為24例和32例；非膩苔組46例；38例正常組表現(xiàn)出薄白苔。其為研究舌苔蛋白質(zhì)，形成舌苔蛋白質(zhì)譜圖，采用NP20蛋白芯片技術(shù)，經(jīng)Ciphergeen Prolein Chip 3.1.1軟件整理數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示：膩苔組與非膩苔組相比有9個(gè)差異蛋白峰(P<0.01)，2組與正常組相比分別為17個(gè)和19個(gè)差異蛋白峰(P<0.01),白膩苔組和黃膩苔組與正常組相比分別有9個(gè)和11個(gè)差異蛋白峰(P<0.01)，這些差異蛋白質(zhì)譜峰的發(fā)現(xiàn)為舌診的探索提供了明確的方向，同時(shí)對(duì)慢性腎衰竭的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。徐貴華等[5]使用中醫(yī)舌象數(shù)字化分析儀及比色法等分別檢驗(yàn)慢性腎功能不全患者舌象參數(shù)和血生化指標(biāo)來探討患者的舌象特征，將慢性腎功能不全患者經(jīng)辨證排除實(shí)證，分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛5種證型。結(jié)果表明：慢性腎功能不全的5種虛證中，觀察舌色及潤燥兩種指標(biāo)，前者最高的表現(xiàn)在脾腎陽虛型中，后者最低的表現(xiàn)在陰陽兩虛型中；該項(xiàng)研究的5種虛證中患者的舌象參數(shù)與血生化相關(guān)指標(biāo)密切關(guān)聯(lián)、相輔相成。

2　舌象變化與腎病臨床分期及預(yù)后、病理類型的關(guān)系

傅曉晴[6]從臨床中得出，慢性腎功能不全患者濕濁邪氣的變化可以通過觀察舌苔的厚薄、膩濁來判斷。苔膩如垢粘滑是代謝產(chǎn)物相對(duì)活躍的一種表現(xiàn)；苔膩如細(xì)絲般三、五成縷連接于舌面當(dāng)屬邪氣旺盛。盧玲等[7]結(jié)合腎穿刺活檢病理類型，排除繼發(fā)因素，觀察服用激素的30例腎病綜合征患者舌苔的變化，結(jié)果表明:對(duì)激素越敏感的病理類型，患者的舌苔越趨向于薄黃苔或薄黃膩苔。通過此項(xiàng)研究可以得出對(duì)于服用激素的原發(fā)性腎病綜合征患者，可以通過舌苔變化來預(yù)測使用激素后的治療反應(yīng)，且效果的好壞與病理類型息息相關(guān)。馬居里等[8]探討腎功能損害程與慢性腎衰竭患者舌象變化有無關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示：1)舌色中慢性腎功能不全的患者較常見的為淡白舌，淡白舌輕重程度與腎功能損害程度表現(xiàn)出平行關(guān)系；而淡紅舌與此恰恰相反；2)舌苔中最常見的為厚膩苔和濁膩苔，并且隨著腎損害程度的加重，舌苔由最初的潤苔變?yōu)楹衲佁?，最后變?yōu)闈崮佁Γ?)在舌形舌態(tài)方面，裂紋舌與齒痕舌分別最常見于慢性腎功能衰竭的尿毒癥期和失代償期。舌態(tài)變化未能準(zhǔn)確反映腎損害程度。故當(dāng)發(fā)展到慢性腎衰竭階段的患者可以通過舌色、舌苔、舌形的變化來間接體現(xiàn)腎損害程度。李福鳳分析272例慢性腎功能不全患者的舌象特點(diǎn)，并探討其與反應(yīng)腎功能相關(guān)數(shù)據(jù)的關(guān)系，結(jié)果顯示：1)舌淡胖嫩且伴齒痕、舌苔表現(xiàn)為白苔或者黃膩苔，多出現(xiàn)在腎功能的衰竭期，占比例72.5%；舌淡苔薄白多出現(xiàn)在腎功能失代償期，占比例70.5%；尿毒癥期最常見舌淡紅、無苔或苔薄黃，占比例46%，或表現(xiàn)為舌淡嫩胖伴有齒痕、苔白或黃膩，占比例19.1%。2)通過分析舌苔上皮細(xì)胞化學(xué)成份與腎功能指標(biāo)，得出SDH、G-6-PDH與Scr/Bun呈負(fù)相關(guān)，PAS與Scr/Bun呈顯著正相關(guān)。故慢性腎衰竭患者的舌象變化與腎功能分期表現(xiàn)出密不可分的聯(lián)系，PAS、SDH、G-6-PDH與Scr/Bun也存在相關(guān)性。師晶麗等[9]研究腎穿刺患者的病理類型，收集診斷為腎小球疾病患者的舌象，并除外伴有繼發(fā)性因素者，通過圖像識(shí)別來探討舌診與腎臟病理類型的關(guān)系。共計(jì)該類患者59例，將患者的舌象分成8類顏色：舌苔白、黃、黑、藍(lán)、灰色5種，舌質(zhì)淡白、淡紅、紅色3種，采用Snakes算法及病例診斷技術(shù)，并與病理結(jié)果結(jié)合，分析兩者之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示：對(duì)于排除繼發(fā)因素的腎小球疾病患者，僅有舌質(zhì)紅及舌苔黃、灰、白幾種顏色在不同的腎病病理之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他舌象比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果可以為中醫(yī)舌診探索提供可靠支撐。張昱等收集慢性腎衰竭已進(jìn)入血液透析階段并且舌象表現(xiàn)為瘀血舌的患者，探討此類患者舌象與血清C-反應(yīng)蛋白的關(guān)系，運(yùn)用計(jì)算機(jī)軟件“中醫(yī)舌診專家系統(tǒng)”對(duì)舌色進(jìn)行R(紅色)、G(綠色)、B(藍(lán)色)的測定，根據(jù)患者舌象分成2組，分別為瘀血舌組和非瘀血舌組。結(jié)果得出：瘀血舌組舌色R值偏小，與非瘀血舌組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；G值數(shù)據(jù)在2組之間的差異表現(xiàn)相似；同樣2組間B值相比差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘀血舌組的血清C-反應(yīng)蛋白偏高，且與非瘀血舌組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。故進(jìn)入血液透析階段的患者，當(dāng)舌象表現(xiàn)為瘀血舌，其血清C-反應(yīng)蛋白值會(huì)更高，此結(jié)果可間接反映出該類患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。朱穆朗瑪?shù)葹楸容^舌象的客觀化參數(shù)在不同腎功能分期的患者中有無差異，收集157例慢性腎病(CKD)患者和30例正常人的舌象圖，采用相關(guān)儀器進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。結(jié)果顯示：1)腎病不同分期中R(紅色)、L(亮度)值與正常人組相比偏低(P<0.05)；慢性腎臟病1、2、3、4期和正常人組比較G(綠色)和B(藍(lán)色)值降低(P<0.05)；慢性腎臟1、2期的R、G、B、L值與4期相比顯著降低(P<0.05)，慢性腎臟病1、2、3期與5期相比顯著降低(P<0.05)；2)各期裂紋參數(shù)和正常人組比較有顯著升高(P<0.05)；慢性腎臟病5期在腐膩參數(shù)上和正常人組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；慢性腎臟病3、4、5期和正常人組比較在剝脫參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著腎功能不斷惡化，慢性腎臟病1、2期較5期的腐膩指數(shù)、剝脫指數(shù)顯著降低(P<0.05)。此研究可以為臨床慢性腎病的診療和進(jìn)行腎功能分期提供一定的客觀依據(jù)。徐貴華等[10]采用舌象數(shù)字分析儀和酶法比較慢性腎功能不全患者的舌象參數(shù)及能夠反應(yīng)腎功能的數(shù)據(jù)，從而探討舌象變化在此類患者的不同腎病分期間有無差別。結(jié)果表明：1)慢性腎功能不全患者的舌色、舌苔的厚薄和腐膩3種指標(biāo)與正常人相比明顯升高(P<0.05～0.01)，而潤燥指數(shù)則相反(P<0.05)；2)舌色和潤燥指數(shù)在腎病不同分期間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且舌色指數(shù)由大到小依次為腎衰竭期、失代償期、代償期、尿毒癥期；同時(shí)舌色指數(shù)最低的患者的潤燥指數(shù)與其他各期性比較也是偏低。

3　根據(jù)舌象變化指導(dǎo)腎病辨證用藥

嚴(yán)曉華等[11]經(jīng)過研究得出多數(shù)腎病綜合征的患者按照激素的常規(guī)劑量口服4～8周，之后可見舌紅、苔薄黃和/或黃膩的舌象特征。嚴(yán)曉華等考慮可能與激素類似中藥溫陽這一方面的作用有關(guān)，陽熱與水濕結(jié)合而表現(xiàn)為濕熱。服用激素早期階段，用量尚未達(dá)標(biāo)時(shí)，患者舌象多數(shù)可見舌淡胖、苔白膩或舌淡紅、苔薄，此時(shí)可配合給予助陽化氣、利尿消腫類中藥以輔助激素治療。在口服激素4周，觀察患者舌象逐漸變成舌紅、苔黃或黃膩，此時(shí)為控制激素帶來的不良反應(yīng)并增強(qiáng)效果，當(dāng)調(diào)整中藥組方，改為清熱化濕、滋陰潛陽。當(dāng)撤減至30 mg/d以下，通過觀察可以看出有些患者舌象表現(xiàn)為舌淡胖苔白，辨證當(dāng)為脾腎陽氣不足，應(yīng)增加益氣溫陽類藥物來協(xié)助激素調(diào)節(jié)陰陽，以控制病情的反復(fù)。樊銀[12]根據(jù)臨床中腎病患者尿蛋白的多少和舌象變化而應(yīng)用不同的治療方法。若舌體偏胖、苔淡而黃，則當(dāng)補(bǔ)脾以增強(qiáng)運(yùn)化，防水谷精微外泄，選用參苓白術(shù)散加味。若舌體偏小兼枯榮，同時(shí)伴有小便清長，則主張補(bǔ)腎以益氣填精，選用腎氣丸加味。若觀察發(fā)現(xiàn)舌象接近正常，則主張以自擬的健脾補(bǔ)腎湯來補(bǔ)益脾腎之臟。若舌淡紅、脈細(xì)弱，辨證表現(xiàn)為陰陽俱損，則宜陰中求陽、陰陽并補(bǔ)，選用大補(bǔ)元煎為主。若見舌紅苔黃膩，辨證為濕熱證型患者，當(dāng)在清熱利濕的同時(shí)，兼顧益陰，目的在于增強(qiáng)抗邪能力，以六味地黃丸加白花舌蛇草、生茅根等。賴申昌等[13]觀察原發(fā)性腎病綜合征患者60例，該60例患者經(jīng)辨證均為瘀血阻滯型，試驗(yàn)組30例給予常規(guī)藥物治療，同時(shí)給予紅花注射液或肝素注射液，并加用活血化瘀類藥物如水蛭、藏紅花、三棱等。對(duì)照組30例僅常規(guī)給藥。最終結(jié)果顯示：2組間的完全緩解分別為19例(56.67%)、10例(33.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。舌質(zhì)瘀暗療效指數(shù)(N)相比，試驗(yàn)組比對(duì)照組有好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因此認(rèn)為排除繼發(fā)性因素的腎病綜合征表現(xiàn)出舌質(zhì)瘀暗的患者在治療中為改善患者舌質(zhì)的瘀暗程度及完全緩解率，可以在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀類藥物。黎欣收集50例小兒患者舌脈，臨床診斷為腎病綜合征，所有患者均口服激素，服用藥物1個(gè)月以內(nèi)，觀察舌象多表現(xiàn)為舌紅苔黃膩，此時(shí)辨證當(dāng)屬濕熱證型，應(yīng)選用清熱利濕類藥物；3個(gè)月以上，患者舌象仍表現(xiàn)為舌紅、苔黃膩者，繼用上法則效果不明顯。黎欣等考慮長期并足量服用激素的患者，舌象若仍然表現(xiàn)為以上特點(diǎn)，這是治療后的假象，因?yàn)槟I上腺素的分泌會(huì)受激素反饋性抑制，此時(shí)患者當(dāng)表現(xiàn)出陽氣不足的癥狀，故該階段應(yīng)以補(bǔ)法為主。武士鋒[14]在總結(jié)王自敏教授治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，以血瘀為主。王氏尤為重視陰虛和濕熱兩種類型致瘀。前者多見于口服激素治療后出現(xiàn)陰虛生內(nèi)熱，熱與血瘀互結(jié)，故治療當(dāng)養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，以二至丸合小薊飲子加味。后者多見于病情遷延、反復(fù)不愈，肺、脾、腎三臟氣化、運(yùn)化、溫化功能失常，可致濕邪內(nèi)生，加之感受外濕，內(nèi)外交互，濕熱彼此膠著，血行阻滯而成瘀；對(duì)濕邪夾瘀者當(dāng)選三仁湯加活血祛瘀藥，熱邪夾瘀者當(dāng)選八正散加活血化瘀藥。

4　結(jié)語

綜上所述，不難看出中醫(yī)舌診的研究進(jìn)展在腎臟病領(lǐng)域取得了可喜的成果，能夠?yàn)槟I臟病的診治和預(yù)防提供有力的幫助，但看到成就的同時(shí)，還應(yīng)注意到當(dāng)前的探索尚存在許多不足。今后，在腎臟病的中醫(yī)舌診研究方面應(yīng)當(dāng)繼續(xù)推進(jìn)，并且進(jìn)一步加強(qiáng)深度和廣度領(lǐng)域的探索，最終通過舌診來不斷提高中醫(yī)對(duì)腎病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

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(2015-10-20收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Research Progress of Tongue Diagnosis in TCM on Kidney Disease

Li Shuang,Zhang Yu,Weng Weiliang

(XiyuanHospital，ChinaAcademyofTraditionalChineseMedicine,Beijing100091,China)

Tongue diagnosis is belongs to inspection diagnosis which is one of the four diagnostic methods of traditional chinese medicine.It is the essential points for diagnosing diseases and precious experience in TCM.Changes of the tongue condition can diagnose disease and guide clinical application,which have been researched quiet actively in various of diseases.In the field of kidney disease,tongue changes are related to syndrome classification in TCM,metastasis status、prognosis and different pathological types and dialectical medication.At the same time,the achievements of research are increasingly rich and mature.Tongue diagnosis of TCM can provide positive effect for clinic diagnosis、treatment and prevention of kidney disease.

Kidney disease；Tongue diagnosis of TCM；Review literature

中國中醫(yī)科學(xué)院“著名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)傳承博士后”研究項(xiàng)目(編號(hào)：63746)

李雙(1988.03—)，女，碩士研究生，研究方向：慢性腎臟病的中醫(yī)藥防治研究，E-mail：lishuang19890713@163.com

張昱(1965.04—)，男，醫(yī)學(xué)博士后，主任醫(yī)師，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎內(nèi)科副主任，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：慢性腎臟病的中醫(yī)藥防治研究，E-mail：zhangyu8225@163.com

R241.25；R2-03

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.058