左加成　于　娜　趙丹丹　安　宏　馬　越　穆倩倩　張　毅　莫芳芳　高思華

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院研究生，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心，北京，100029)

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高思華教授血府逐瘀湯治驗(yàn)4則

左加成1于娜1趙丹丹2安宏1馬越1穆倩倩1張毅1莫芳芳2高思華2

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院研究生，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心，北京，100029)

血府逐瘀湯始載于清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》一書(shū)中，具有調(diào)氣活血功效，是臨床祛瘀的常用方劑，現(xiàn)被廣泛地應(yīng)用于臨床各科。高思華教授運(yùn)用血府逐瘀湯治療黃褐斑、失眠、抑郁癥、閉經(jīng)的4則醫(yī)案充分體現(xiàn)其臨證用方謹(jǐn)守病機(jī)，隨證施治的診療特色。

血府逐瘀湯；黃褐斑；失眠；抑郁癥；閉經(jīng)

血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》[1]，是王清任用之治療胸中血府血瘀之證的主方?！把币辉~是指“人胸膜下膈膜一片，其薄如紙，最為堅(jiān)實(shí)……前高后低，低處如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府”。后世醫(yī)家對(duì)血府的闡釋進(jìn)行了深化，認(rèn)為血府泛指脈。其一，查血府逐瘀湯所治條目其病位遍及上下內(nèi)外，后世應(yīng)用此方更是內(nèi)外婦兒無(wú)不包括，只有脈絡(luò)遍及全身。其二，《素問(wèn)》曰：“夫脈者，血之府也?！惫识f(shuō)，此方主治脈絡(luò)瘀滯，符合生理和臨床實(shí)際。血府逐瘀湯體現(xiàn)了脈內(nèi)脈外同治，氣血升降同調(diào)，補(bǔ)虛瀉實(shí)同施之法，照顧到了氣與血、血與脈、升與降、補(bǔ)與瀉等諸多關(guān)系，具貫上徹下，暢達(dá)全身之功，善治遍身各處氣滯血瘀之疾。高思華教授為全國(guó)名老中醫(yī)，擅長(zhǎng)臟腑辨證治療多種疑難病證，血府逐瘀湯是其常用方之一，現(xiàn)將其用該方治療黃褐斑、失眠、抑郁癥、閉經(jīng)的4則醫(yī)案作一介紹，以饗讀者。

1　血府逐瘀湯治療黃褐斑

某，女，41歲，2014年11月13日初診，黃褐斑8年，起病隱匿，以兩眼角周圍太陽(yáng)穴處明顯，伴失眠多夢(mèng)，急躁易怒，便秘而干，遇冷熱刺激則面部發(fā)紅，平素月經(jīng)推遲，量多有血塊、色深，經(jīng)前胸脹。既往患子宮肌瘤2年。舌暗紅有瘀色，苔薄黃稍膩，脈沉細(xì)稍澀右稍弦。辨證：肝肺脾，氣滯血瘀挾風(fēng)。處方：血府逐瘀湯加減。赤芍、白芍各15 g、桃仁10 g、丹參30 g、當(dāng)歸12 g、生地黃30 g、川芎10 g、柴胡10 g、枳實(shí)10 g、郁金15 g、桔梗10 g、川牛膝30 g、桑白皮15 g、桑葉10 g、生甘草10 g，28劑。水煎服，1劑/d，早晚分服。2014年12月18日二診，服上方后面部黃褐斑減少一半，失眠多夢(mèng)較前好轉(zhuǎn)，便干明顯緩解、1次/d，通暢，心情愉快，經(jīng)前胸脹未作，月經(jīng)按期而至，血塊較前減少。舌暗紅瘀色，苔薄白，脈沉細(xì)稍澀。上方去桑白皮加玫瑰花10 g。繼服。

按：黃褐斑多見(jiàn)于中青女性[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是內(nèi)分泌失調(diào)所致，多與勞累、失眠、精神壓力、妊娠、月經(jīng)失調(diào)有密切關(guān)系；亦有醫(yī)者[3]用疏肝解郁，活血化瘀法進(jìn)行治療，我們認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制主要是顏面部的氣血失和、面部肌膚失養(yǎng)，因此用血府逐瘀湯貫上徹下，疏通全身氣血。肺之充在皮，桑白皮、桑葉皆入肺，二藥體現(xiàn)一清一潤(rùn)之作用，且桑葉又可以宣散上焦風(fēng)熱。丹參、郁金既能涼血活血，又能寧心安神，以助血府逐瘀宣通氣血，且怡人心智。二診患者熱象已退，故而去桑白皮加玫瑰花，起到和顏悅色之效，進(jìn)而以資鞏固療效。

2　血府逐瘀湯治療失眠

某，女，52歲，2014-11-02首診，失眠1年，病起于勞累，多夢(mèng)，早醒難再入睡，口服安定后方可入睡。平素急躁易怒，眼干澀，納可，進(jìn)涼食容易胃痛，便干，怕冷，既往體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)，右側(cè)乳房實(shí)性瘤，子宮肌瘤。已絕經(jīng)6年。舌青暗，瘀色，苔薄白。脈沉細(xì)澀。辨證：病在肝脾心，氣血兩虛，氣滯血瘀，挾痰。

處方：血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸加減。赤芍、白芍各15 g、桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃30 g、川芎10 g、柴胡10 g、枳實(shí)10 g、桂枝15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、桔梗10 g、川牛膝30 g、遠(yuǎn)志10 g、炙甘草10 g。14劑。水煎服，1劑/d，早晚分服。2014-12-08二診患者服藥5劑后略感睡意，在未服用安定的情況下可睡6 h，服至10劑時(shí)已能安然入睡，患者服藥期間自覺(jué)精力明顯好轉(zhuǎn)，心情愉悅，眼干、便干亦明顯減輕，刻下晨起偶有口苦。脈沉細(xì)，苔薄稍黃。上方去桂枝，紅花，加黃柏10 g，車前子30 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

按：失眠一證病因雖多，但其病理變化總屬陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交；病位多在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。近幾年血府逐瘀湯用于治療失眠的報(bào)道[4-5]逐漸增多。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出：“夜睡多夢(mèng)是血瘀，此方一兩劑愈，外無(wú)良方”，進(jìn)而又指出“夜不能睡，用安神養(yǎng)血藥不效者，此方若神”，豐富了后世醫(yī)家對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)。在其所述血府逐瘀湯十九癥中，夜睡夢(mèng)多、不眠、夜不安，此3癥與失眠直接相關(guān)，急躁、暓悶、心跳心忙、無(wú)故愛(ài)生氣，此四癥或伴見(jiàn)于失眠的患者，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，生活壓力大，由精神緊張誘發(fā)的失眠，用到血府逐瘀湯的機(jī)會(huì)比較多。該方的主要用藥指征是不眠多夢(mèng)，急躁易怒，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)澀。該患者平素急躁易怒，在肝經(jīng)循行的地方存在結(jié)節(jié)或增生，說(shuō)明已經(jīng)存在氣滯血瘀痰凝的基礎(chǔ)，發(fā)病起于勞累，氣血又傷，多夢(mèng)、眼干、便干均提示血虛之證。結(jié)合患者舌脈更加提示不眠之機(jī)，因此用血府逐瘀湯加重補(bǔ)血活血之力，以使心神得養(yǎng)、肝魂得安，并合桂枝茯苓丸，以促進(jìn)氣、血、水的循行，兼緩消癥積，該方妙在加遠(yuǎn)志交通心腎，增強(qiáng)安神助眠之功。臨證之時(shí)根據(jù)具體情況可適當(dāng)加用夜交藤和酸棗仁，丹參和郁金，琥珀和遠(yuǎn)志，龍骨和牡蠣等對(duì)藥以增強(qiáng)安神效果。

3　血府逐瘀湯治療抑郁癥

某，男，66歲，2015-10-12首診。情緒低落5年，患者5年前退休后自覺(jué)情緒低落，疲乏，興趣缺失，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“抑郁癥”，給予抗抑郁藥物治療，患者拒絕服用，要求服中藥治療，刻下見(jiàn)焦慮、健忘，哈欠連連，流涎，眠差夢(mèng)多，前額頭疼。喜涼食。體檢有前列腺肥大。舌暗瘀色，苔薄白，脈沉細(xì)澀辨證：病在肝脾腎，氣陰兩虛挾瘀挾痰。處方：血府逐瘀加減。赤芍20 g、桃仁15 g、丹參30 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃30 g、川芎10 g、柴胡10 g、枳實(shí)10 g、清半夏10 g、陳皮10 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、川牛膝30 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2015-11-02二診，服上方患者自覺(jué)精神明顯好轉(zhuǎn)。仍流涎，眠差多夢(mèng)，看書(shū)時(shí)頭痛。偶口苦，喜涼食。舌暗，瘀色，苔薄黃稍膩，脈沉細(xì)澀稍弦。上方去桃仁，陳皮，茯苓，加黃連10 g，茯神15 g，合歡皮15 g。14劑。水煎服，1劑/d，早晚分服。

按：抑郁癥是以情緒低落為主要特征的一類心理性疾病，其臨床表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)生活喪失信心，反應(yīng)遲鈍，注意力不集中，精力明顯下降，失眠多夢(mèng)、健忘、食欲不振、性欲減退、嚴(yán)重者出現(xiàn)悲觀厭世、絕望自責(zé)自罪，反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或自殺行為等。導(dǎo)師高思華教授認(rèn)為在王清任記載血府逐瘀湯所治條目中絕大多數(shù)病癥都與自主神經(jīng)功能失常有關(guān)，比如“心里熱”“心慌心忙”“晚發(fā)一陣熱”、“瞀悶”“天亮出汗等”。由此可以看出血府逐瘀湯對(duì)于患者自我感覺(jué)障礙的調(diào)節(jié)，有著明顯的優(yōu)勢(shì)。而急躁易怒、無(wú)故愛(ài)生氣、不眠多夢(mèng)、夜不安，更是常見(jiàn)于抑郁癥的患者中。因此，導(dǎo)師在臨證時(shí)遇到抑郁癥的患者首選血府逐瘀湯。該患者情緒低落，焦慮，健忘，眠差多夢(mèng)，還伴有哈欠、流涎等元?dú)獠蛔?、脾氣失攝的表現(xiàn)，因此在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上合用六君子湯以健脾燥濕，補(bǔ)養(yǎng)后天以養(yǎng)先天。二診因有口苦、仍眠差、流涎，因此去掉活血、燥濕、利濕等攻邪之藥以防傷正氣，加黃連清心且厚腸胃，茯神相比茯苓安神之力增而利濕之力緩，合歡皮既能安神解郁又能活血，針對(duì)該患者尤為合適，現(xiàn)代藥理[6]研究其抗抑郁作用顯著。同時(shí)尚須注意對(duì)患者進(jìn)行思想開(kāi)導(dǎo)和精神調(diào)理，正如葉天士云“郁癥全在病者能移情易性”。

4　血府逐瘀湯治療閉經(jīng)

某，女，42歲，2014-05-05首診，主訴：停經(jīng)半年。末次月經(jīng)2013年11月14日。經(jīng)前乳房脹，腹脹。近期有此類癥狀，但月經(jīng)未至。小腹、少腹冷痛。前一段自服三七粉。多夢(mèng)，小便多。畏寒。既往發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤7年，約7 cm×8 cm。舌暗，明顯瘀色，苔薄白。脈沉細(xì)澀。辨證：病在肝腎，氣血兩虛，挾瘀挾寒。處方：血府逐瘀湯合桂枝茯苓丸加減。桃仁10 g、赤芍15 g、川芎10 g、熟地黃30 g、當(dāng)歸12 g、桂枝15 g、茯苓15 g、莪術(shù)10 g、柴胡10 g、炙香附12 g、醋延胡索10 g、王不留行15 g、吳茱萸3 g、炮姜10 g、炙甘草10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2014-5-29二診服上方后月經(jīng)已行，經(jīng)量多，大量血塊，經(jīng)前小腹疼涼。納可，目略干，咽喉不利，自述有咽炎，刻下自覺(jué)頭脹，測(cè)BP：140/80 mmHg，余無(wú)明顯不適。舌暗，瘀色，齒痕，苔白稍膩；脈沉細(xì)澀上方去桃仁，吳茱萸，加枸杞子20 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

按：閉經(jīng)原因較復(fù)雜，治療方法亦有多種，治療之前一定要排除妊娠的可能。王輝萍和胥京生[7-8]老中醫(yī)都重視補(bǔ)腎活血。導(dǎo)師認(rèn)為中醫(yī)對(duì)閉經(jīng)的治療無(wú)外乎先分虛實(shí)兩端，虛證多因脾虧或者血枯所致，實(shí)證最常見(jiàn)的原因是氣滯血瘀，痰阻胞宮，寒氣內(nèi)閉等。閉經(jīng)與肝脾腎有著密切關(guān)系，臨證須根據(jù)不同的病因予以辨證施治。該患者經(jīng)前乳房脹、腹脹、子宮肌瘤，說(shuō)明存在氣滯血瘀之狀；小腹、少腹冷痛、畏寒，提示胞宮、肝經(jīng)有寒邪侵襲；脈沉細(xì)澀，說(shuō)明患者血瘀因?yàn)檠?，因虛而瘀，舌暗明顯瘀色亦提示血瘀。因此，用血府逐瘀湯補(bǔ)腎養(yǎng)血活血，疏肝理氣解郁，血得溫則行，得寒則凝，加吳茱萸、炮姜、桂枝溫散肝經(jīng)及胞宮寒氣，促進(jìn)氣血流通?；颊咄＝?jīng)半年，氣滯血瘀凝結(jié)較重，恐一般活血理氣藥難以勝任，故加用莪術(shù)、延胡索、王不留行破血通氣，必要時(shí)還可加入蟲(chóng)類藥，比如水蛭、土鱉蟲(chóng)等。二診服藥后月經(jīng)已行，流下大量血塊，去桃仁加枸杞子增其補(bǔ)益之力，正所謂《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述的“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”。

高思華教授臨證時(shí)首要對(duì)病機(jī)非常重視，他認(rèn)為疾病變化萬(wàn)千，只要準(zhǔn)確把握病機(jī)，熟練掌握中醫(yī)的辨證論治技能，絕大多數(shù)疾病都可取得明顯的臨床效果。其次，高教授重視人體氣血的暢通，臨證時(shí)常引用“若夫五臟元真通暢，人即安和”(《金匱要略》)，凡遇到氣滯血瘀之證或血瘀體質(zhì)的患者，均用血府逐瘀湯加減治療并奏效。再次，他還重視身心同調(diào)。身心同調(diào)本義指形神一體。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是由形、氣和神構(gòu)成的，故而在臨床過(guò)程中重視身心同治。導(dǎo)師多囑患者運(yùn)動(dòng)要使全身肌肉都得到鍛煉，體健則神悅；同時(shí)又以詼諧、通俗易懂的言語(yǔ)開(kāi)導(dǎo)患者遇事不計(jì)較、不糾結(jié)，心曠神怡，則疾病自然緩解。

以上4則醫(yī)案從不同角度闡釋了高思華教授臨證活用血府逐瘀湯的經(jīng)驗(yàn)，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的靈活性及有效性。

[1]王清任.醫(yī)林改錯(cuò)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1995:5-19.

[2]謝素華.黃褐斑中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥,2009，18(7):38.

[3]項(xiàng)新華,周金其.加味血府逐瘀湯治療黃褐斑24例[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004,13(1):54.

[4]李夏林.血府逐瘀湯治療失眠96例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,18(10)：49-50.

[5]呼延?xùn)|,李榮,血府逐瘀湯治療失眠36例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2007,21(3):66.

[6]廖穎，王瓊，黎霞，等.合歡皮抗抑郁作用研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué),2014,42(1):57-58.

[7]胡萍,王輝萍老中醫(yī)治療閉經(jīng)的經(jīng)驗(yàn)[J].國(guó)醫(yī)論壇,2011,26(1):8.

[8]胥波,王毛妮.胥京生老中醫(yī)治療閉經(jīng)經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(10):2046-2048.

(2016-03-03收稿責(zé)任編輯：徐穎)

Prof. Gao Sihua′s Four Treatment Principles of Blood House Stasis-Expelling Decoction

Zuo Jiacheng1，Yu Na1，Zhao Dandan2, An Hong1，Ma Yue1，Mu Qianqian1, Zhang Yi1，Mo Fangfang2, Gao Sihua2

(1BasicMedicineCollege,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China; 2DiabetesResearchCenter,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Blood House Stasis-Expelling Decoction was firstly recorded on Corrections on the Errors of Medical Works written by Wang Qingren in Qing Dynasty. With the effect of regulating qi and activating blood, it is commonly used in clinical practice to dispelling stasis. Professor Gao Sihua prescribed it for chloasma, insomnia, depression and amenorrhea patients, which shows his pathogenesis and syndrome based treatment characteristic.

Blood House Stasis-Expelling Decoction; Chloasma; Insomnia; Depression; Amenorrhea

基于對(duì)蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B的調(diào)節(jié)作用的姜黃素抗糖尿病的分子機(jī)制研究(編號(hào)：NSFC81274140)；科學(xué)研究與研究生培養(yǎng)共建項(xiàng)目-研究生培養(yǎng)—基于肝脾腎同治法的中藥有效組方抗2型糖尿病的實(shí)驗(yàn)研究

左加成，男，在讀博士，從事中醫(yī)藥防治糖尿病研究，E-mail：jiachengzuo@163.com

高思華(1957.07—)，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治糖尿病，E-mail：gaosihua1216@163.com

R249

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.07.038