陸華懿，何夢(mèng)祺，張?jiān)圃?，甄曉敏，龍　?/p>

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

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急性缺血性腦卒中病人的舌象特點(diǎn)

陸華懿，何夢(mèng)祺，張?jiān)圃?，甄曉敏，龍?/p>

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

摘要：目的探討急性缺血性腦卒中病人的舌象特點(diǎn)。方法采用病例對(duì)照研究，比較174例急性缺血性腦卒中病人(腦卒中組)和88例無腦卒中史的普通人群(對(duì)照組)的舌色(淡紅舌、淡白舌、紅絳舌、紫舌)、舌苔的苔質(zhì)(薄苔、厚苔、無苔)、苔色(白苔、黃苔)以及舌下絡(luò)脈(正常、異常)。結(jié)果兩組病人舌色均以紅絳舌最多見，但舌色構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組均以薄苔、白苔多見，兩組苔質(zhì)構(gòu)成顯著不同(P=0.031)，其中腦卒中組無苔比例顯著多于對(duì)照組(12.6% vs 4.5%，P=0.048)，兩組苔色構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦卒中組舌下絡(luò)脈異常的比例有低于對(duì)照組的趨勢(shì)(P=0.053)。結(jié)論急性缺血性腦卒中病人的舌苔苔質(zhì)與普通人群有顯著差異。

關(guān)鍵詞：急性缺血性腦卒中；舌象；舌色；舌苔；中風(fēng)

缺血性腦卒中占所有腦卒中的70%～80%，有多種危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制參與發(fā)病，目前有效的治療措施少，如何防治一直是研究熱點(diǎn)。舌象是中醫(yī)臨床中極其重要的辨證要素，《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》曰：“觀舌本，可驗(yàn)其陰陽虛實(shí)；審苔垢，即知其邪之寒熱淺深”。 中醫(yī)認(rèn)為舌通過肌肉及經(jīng)絡(luò)與臟腑存在密切聯(lián)系，功能上，舌肌由脾所主，舌脈由心所主；結(jié)構(gòu)上，舌與五臟六腑直接或間接地通過經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋聯(lián)系。因而，舌象可以及時(shí)而直觀地反映機(jī)體的生理功能和病理變化。

近年來，關(guān)于舌象與急性腦卒中的關(guān)系已開展了一些研究[1-6]，主要是描述性研究，本研究采用病例對(duì)照方法，通過比較急性缺血性腦卒中人群和無腦卒中史普通人群的舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈特點(diǎn)，旨在了解腦卒中病人的舌象特點(diǎn)，為進(jìn)一步的防治研究提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1病例來源急性缺血性腦卒中人群(腦卒中組)：入選標(biāo)準(zhǔn)為2011年5月—2012年3月在岳陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元住院治療的急性缺血性腦卒中病人，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病7 d(≤7 d)以內(nèi)；③年齡≥40歲；④可以觀察到舌象；⑤第1次腦卒中，或有腦卒中史但日常生活依賴度(Modified Rankin Scale，MRS)≤1。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參加本研究；②長(zhǎng)期患有消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等慢性疾病，腫瘤病人及精神病病人；③妊娠或哺乳期婦女。無腦卒中史普通人群(對(duì)照組)：為2011年5月—2012年3月在岳陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中單元住院治療病人的陪診者以及門診就診病人的陪診者，無腦卒中病史，符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腦卒中病史，②年齡≥40歲；③可以觀察到舌象。排除標(biāo)準(zhǔn)同腦卒中組。

1.2研究?jī)?nèi)容

1.2.1一般項(xiàng)目性別、年齡等。

1.2.2腦卒中病人臨床特點(diǎn)①卒中危險(xiǎn)因素：包括高血壓、糖尿病、心臟疾病、高脂血癥、既往卒中史/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史、吸煙。②卒中分型：采用OCSP腦梗死臨床分型[7]，分為完全前循環(huán)梗死(toral anterior circulation infarct，TACI)、部分前循環(huán)梗死(partial anterior circulation infarct，PACI)、后循環(huán)梗死(posterior circulation infarct，POCI)及腔隙性梗死(lacunar infarct，LACI)4型。③入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度：包括神經(jīng)功能缺損程度(national institution of health stroke scale，NIHSS)、日常生活能力(Barthes index，BI)、日常生活依賴度。

1.2.3舌象①舌色：分為淡紅、淡白、紅絳舌、紫舌；②舌苔：苔質(zhì)分為薄苔、厚苔、無苔，苔色分為白苔、黃苔；③舌下絡(luò)脈：分為正常舌下絡(luò)脈、異常舌下絡(luò)脈。

1.3研究方法

1.3.1舌象判斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診法學(xué)》[8]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[9-10]中舌診章節(jié)的舌象特征描述，并對(duì)照《中醫(yī)舌診彩色圖譜》[11]。

1.3.1.1舌色判定①淡紅舌：舌色淡紅潤澤、白中透紅；②淡白舌：舌色比淡紅舌淺淡，舌色白色偏多而紅色偏少；③紅絳舌：包括紅舌和絳舌，紅舌舌色呈鮮紅色或正紅色，絳舌舌色比紅舌更深或帶暗紅；④紫舌：舌色呈紫色，或色紫帶絳，或紫中帶青。

1.3.1.2苔質(zhì)判定①無苔：舌面光滑無苔，可以直接看到舌質(zhì)；②薄苔：透過舌苔能隱見到舌質(zhì)；③厚苔：不能透過舌苔見到舌體。

1.3.1.3苔色判定 ①白苔：苔色呈乳白色或粉白色；②黃苔：苔色呈淡黃、深黃和焦黃。

1.3.1.4舌下絡(luò)脈判定①正常舌下絡(luò)脈：舌系帶兩側(cè)各有一條縱行絡(luò)脈，長(zhǎng)度不超過舌下肉阜至舌尖連線的3/5，由粗漸細(xì)呈淡紫色，無怒張，無彎曲，排列有序。②異常舌下絡(luò)脈：舌系帶兩側(cè)縱行的絡(luò)脈粗細(xì)不均，長(zhǎng)度超過舌下肉阜至舌尖連線的3/5，呈青紫、紫紅、絳紫或紫黑，形態(tài)或怒張，或彎曲，或細(xì)小，或結(jié)節(jié)狀，或不對(duì)稱。

1.3.2舌象判定方法空腹或餐后2 h觀察，避免食物或藥物造成舌苔染色，觀察前漱口，體位為端坐或平臥位，在充足而柔和的自然光線下，面向光亮處，張口自然伸舌，先觀察舌苔，其次觀察舌體，再觀察舌下絡(luò)脈。由兩名臨床醫(yī)師分別判定，判定不一致時(shí)，由第3人參與判定，腦卒中組病人入院第1天觀察舌象。

2結(jié)果

2.1兩組一般資料比較腦卒中組174例，其中男105例，女69例，年齡71.5歲±19.0歲；對(duì)照組88名，其中男51名，女37名，年齡68.5歲±17.0歲。兩組性別(χ2=0.139，P=0.71)和年齡(Z=-1.551，P=0.121)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2腦卒中組病人臨床特點(diǎn)腦卒中組病人卒中危險(xiǎn)因素按伴發(fā)率從高到低依次為：高血壓(70.1%)、既往卒中/TIA史(37.9%)、糖尿病(30.5%)、吸煙(28.7%)、高脂血癥(28.7%)和心血管疾病(19%)。腦卒中組病人梗死類型以部分前循環(huán)梗死(48.3%)最多見，其他依次為腔隙性梗死(28.7%)、后循環(huán)梗死(19.5%)、完全前循環(huán)梗死(3.4%)。腦卒中組病人入院時(shí)疾病嚴(yán)重程度，NIHSS中位數(shù)為6，四分位間距為9.75；BI中位數(shù)為70，四分位間距為59；MRS≤3的病人占50.85%，MRS≥4的病人占49.15%。

2.3兩組舌象比較

2.3.1舌色比較腦卒中組與對(duì)照組的舌色均以紅絳舌最多見，其次是淡紅舌、紫舌，淡白舌最少見。雖然腦卒中組紅絳舌比例(66.1%)高于對(duì)照組(54.5%)，但兩組舌色的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1　腦卒中組與對(duì)照組舌色比較　例(%)

2.3.2舌苔比較腦卒中組與對(duì)照組均以薄苔最多見，腦卒中組薄苔比例79.3%、對(duì)照組 92.0%。比較兩組病人苔質(zhì)分布，發(fā)現(xiàn)兩組苔質(zhì)的構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)，其中腦卒中組無苔者(12.6%)顯著多于對(duì)照組(4.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.933，P=0.048)。詳見表2。

腦卒中組有苔152例，對(duì)照組有苔84例。比較兩組病人苔色，發(fā)現(xiàn)腦卒中組與對(duì)照組苔色均以白苔為主，對(duì)照組(72.6%)，腦卒中組(70.4%)，兩組苔色的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.253，P=0.615)。詳見表3。

表2　腦卒中組與對(duì)照組苔質(zhì)的比較 　例(%)

表3　腦卒中組與對(duì)照組有苔病人苔色的比較　例(%)

2.3.3腦卒中組與對(duì)照組舌下絡(luò)脈的比較腦卒中組舌下絡(luò)脈正常者多見(59.2%)，而對(duì)照組舌下絡(luò)脈異常者多見(53.4%)，兩組人群舌下絡(luò)脈比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腦卒中組舌下絡(luò)脈異常的比例有低于對(duì)照組的趨勢(shì)(P=0.053)。詳見表4。

表4　腦卒中組與對(duì)照組舌下絡(luò)脈的比較　例(%)

3討論

舌象是中醫(yī)辨證重要的客觀依據(jù)。舌診，又稱望舌，是通過觀察舌象以了解病情的診察方法?！杜R癥驗(yàn)舌法》曰：“據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽；據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬；據(jù)舌以分臟腑，配主方，而臟腑不差、主方不誤。危急疑難之頃，往往證無可參，脈無可按，而惟舌為憑，婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而惟有舌可驗(yàn)”?？梢娚嘣\在臨床上的重要地位。望舌是臨證中獨(dú)特的診斷方法之一，中醫(yī)理論認(rèn)為通過望舌可以確定正氣之盛衰，病邪之深淺，邪氣之性質(zhì)以及病情之進(jìn)退[12]。

本研究觀察了174例急性缺血性腦卒中病人，舌色以紅絳舌居多(66.1%)，舌苔以薄苔占多數(shù)(79.3%)、苔色以白苔為主(70.4%)，舌下絡(luò)脈以正常者(59.2%)多見。

對(duì)于舌色的研究，除個(gè)別報(bào)道腦卒中急性期以紫舌、淡白舌為主外[1，13]，多數(shù)研究提示腦卒中急性期，舌色以紅絳舌為主。楊牧祥等[14]研究259例缺血性腦卒中病人舌象，認(rèn)為腦卒中急性期舌色以紅舌為主，絳舌其次；許幸儀[15]觀察96例中風(fēng)病人急性期舌象特點(diǎn)，紅絳舌占54.1 %；俞麗輝[3]觀察127例腦卒中病人舌象，發(fā)現(xiàn)急性期腦卒中(中臟腑或中經(jīng)絡(luò))舌質(zhì)暗紅或紅絳；崔敏圭等[16]對(duì)腦卒中舌診定量研究發(fā)現(xiàn)，急性期舌色以暗紅舌最多見。這些研究與本研究結(jié)果相似。

對(duì)于舌苔的研究，黃柳華等[13]發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期膩苔多于薄苔；劉孟安等[1]發(fā)現(xiàn)黃膩苔多見；崔敏圭[16]等發(fā)現(xiàn)厚黃膩苔最多見。楊牧祥等[14]發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期苔質(zhì)多厚燥，苔色以白苔為主。文獻(xiàn)報(bào)道與本研究觀察到的腦卒中病人薄苔、白苔多見有所不同，其原因可能與病人所處地域不同、舌象觀察時(shí)間不同有關(guān)。

對(duì)于舌下絡(luò)脈的觀察，張華一等[17]觀察了58例腦梗死病人的舌下絡(luò)脈，發(fā)現(xiàn)均有不同程度的異常。俞麗輝[3]研究127例腦卒中病人舌象，發(fā)現(xiàn)發(fā)病1周～2周腦卒中病人舌下脈絡(luò)均見迂曲。而本研究中約40.8%的病人舌下絡(luò)脈異常，其原因考慮和各研究者對(duì)舌下絡(luò)脈異常的判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一有關(guān)。

為進(jìn)一步研究腦卒中病人的舌象特點(diǎn)，本研究以無腦卒中的普通人群為對(duì)照組，對(duì)兩組的舌質(zhì)、舌苔、舌下絡(luò)脈進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組與腦卒中組的舌色均以紅絳舌最為多見，兩組舌色構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組舌苔均以薄苔多見，但兩組苔質(zhì)構(gòu)成顯著不同，腦卒中組無苔者顯著多于對(duì)照組。兩組苔色以白苔多見，但苔色構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，腦卒中組舌下絡(luò)脈異常的比例有低于對(duì)照組的趨勢(shì)。

紅絳舌主熱證及瘀血證，本研究中研究對(duì)象均以紅絳舌多見，可能與老年的生理變化有關(guān)，對(duì)照組平均年齡68.72歲，腦卒中組平均年齡70.62歲，老年人精氣漸衰，氣血常常偏虛，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行遲緩，以致舌色深暗紅。兩組人群舌色構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮舌色的變化往往是一段時(shí)間氣血津液的反應(yīng)，而腦卒中是急性發(fā)病，故而舌色變化不明顯。

在舌苔苔質(zhì)方面，兩組均以薄苔最常見，但兩組苔質(zhì)構(gòu)成顯著不同，表明苔質(zhì)與腦卒中發(fā)病有一定關(guān)系。腦卒中薄苔比例較對(duì)照組少(79.3%比92.0%)，而厚苔、無苔比例增高，其中無苔的比例顯著高于對(duì)照組。無苔主胃氣不足，胃陰枯竭或氣血兩虛，是全身虛弱的一種征象。中醫(yī)理論認(rèn)為氣血虛是腦卒中發(fā)病機(jī)制之一，《諸病源候論·風(fēng)偏枯候》曰：“偏枯者，由氣血偏虛，則腠理開，受于風(fēng)濕，風(fēng)濕客于身半，在分腠之間，使血?dú)饽凉荒軡欚B(yǎng)，久不瘥，真氣去，邪氣獨(dú)留，則成偏枯”。 厚苔提示外感病邪入里，或宿食，或痰濁停滯。痰濕質(zhì)與中風(fēng)的關(guān)系也早有記錄。章楠《醫(yī)門棒喝》記載：“如體豐色白……每生痰涎……或未到中年，而得中風(fēng)之病”。朱丹溪也明確提出“中風(fēng)大率主血虛有痰”。本研究也提示腦卒中人群氣血虛和痰濕較普通人群多。

在苔色方面，兩組均以白苔居多，白苔為舌苔之本色，見于健康人，或主表證、寒證；黃苔主里證、熱證。本研究發(fā)現(xiàn)兩組舌色分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明苔色與卒中發(fā)病無顯著關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人黃膩苔多見[1，17]，但這些研究沒有相應(yīng)的對(duì)照組，很難體現(xiàn)與腦卒中發(fā)病的關(guān)系。

舌下絡(luò)脈診法是舌診的重要組成部分[18]，側(cè)重判斷氣血的瘀暢。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，腦卒中組舌下絡(luò)脈異常者有減少趨勢(shì)。分析原因，可能與腦卒中組合并危險(xiǎn)因素多，藥物干預(yù)措施多有關(guān)。腦卒中組41.9%(74例)病人發(fā)病前服用抗血小板藥物或活血化瘀藥物。

本研究用病例對(duì)照方法，更客觀地研究了急性缺血性腦卒中病人的舌象特點(diǎn)。發(fā)現(xiàn)腦卒中組的苔質(zhì)分布與對(duì)照組顯著不同，提示苔質(zhì)與急性缺血性腦卒中的發(fā)病可能有關(guān)。但由于研究樣本量?。淮送?，舌象雖然客觀，但研究者的判定存在主觀性，研究結(jié)果可能存在偏倚，大樣本的、舌象數(shù)字化的病例對(duì)照研究值得進(jìn)一步開展。

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(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-09-16)

中圖分類號(hào)：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.033

文章編號(hào)：1672-1349(2016)09-1020-04

通訊作者：張?jiān)圃?，E-mail：zhangyyun@hotmail.com

基金項(xiàng)目：上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(No.ZYSNXD-CC-ZDYJ049)

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