任　麗，周育平，李　軍，張振鵬，王　階

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京 100053)，E-mail：doctorren731@126.com

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中西醫(yī)結(jié)合治療疑似急性心肌梗死的病毒性心肌炎1例

任麗，周育平，李軍，張振鵬，王階

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京 100053)，E-mail：doctorren731@126.com

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；中西醫(yī)結(jié)合治療；辨證論治；方證對(duì)應(yīng)

近年來(lái)病毒性心肌炎成人發(fā)病率有增高趨勢(shì)，其急性發(fā)病時(shí)，常被病毒感染的發(fā)熱、上呼吸道或胃腸道癥狀所掩蓋而漏診、誤診，西醫(yī)缺乏特異性治療手段，中醫(yī)藥治療該病有一定的優(yōu)勢(shì)。我院于2013年12月23日收治 1例疑似急性心肌梗死的病毒性心肌炎病人，給予中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較好臨床療效。同時(shí)認(rèn)為中醫(yī)治療本病，不限于辨病，仍應(yīng)辨證論治為主，病證結(jié)合，方證對(duì)應(yīng)。

1資料

病人，男，41歲，于2013年12月22日15：30入院。主訴：發(fā)熱腹瀉2 d，發(fā)作性胸痛1 d?，F(xiàn)病史：入院2 d前，病人飲食較涼的酸奶后出現(xiàn)腹瀉，當(dāng)時(shí)無(wú)腹痛，大便稀薄呈水樣，無(wú)膿血，10余次，來(lái)本院急診室就診，測(cè)體溫39.0 ℃，診斷為“急性腸炎、發(fā)熱待查”，予加減葛根湯劑、瓜霜退熱靈膠囊治療，離院。服藥后腹瀉次數(shù)減少，發(fā)熱減輕。次日09：00出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈燒灼感，大汗出，持續(xù)約4 h自行緩解，無(wú)明顯胸悶、憋氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸燒心，于家中臥床休息，未就診。第3日09：00又出現(xiàn)胸骨后疼痛，體溫37.6 ℃，再次就診于我院急診門診?？滔掳Y：乏力，汗多，時(shí)有煩躁，睡眠差，飲食可，未再腹瀉，小便正常。既往史：3年以來(lái)體檢時(shí)血壓升高，最高達(dá)150/100 mmHg，血脂升高，未系統(tǒng)治療。體檢：體溫36.5 ℃，脈搏99次/min，呼吸20次/min，血壓126/76 mmHg，心率99次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音；腹平坦軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。舌暗，苔薄黃，脈浮滑數(shù)。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV～0.2 mV(見(jiàn)圖1)。心臟多普勒超聲示：收縮期二尖瓣房側(cè)、三尖瓣房側(cè)可見(jiàn)少量反流信號(hào)。肌鈣蛋白I(cTnI)34.328 μg/L，肌酸激酶(CK)711 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)89 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)270 U/L，N端B型利鈉肽前體(NTpro-BNP)732 pg/mL，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)55.84 mg/L。便常規(guī)：正常，潛血陰性，暗視野鏡檢懸滴：動(dòng)力陰性。便普通細(xì)菌涂片及革蘭染色法：大量革蘭陰性桿菌，中等量革蘭陽(yáng)性球菌，少量革蘭陽(yáng)性桿菌。EB病毒衣殼抗原IgG抗體陽(yáng)性，EB病毒核抗原IgG抗體陽(yáng)性，風(fēng)疹病毒IgG抗體陽(yáng)性。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)示：血管條件良好，未見(jiàn)明顯狹窄。靜息心肌核素：間壁近心尖部運(yùn)動(dòng)幅度減低。中醫(yī)診斷：真心痛-脾虛濕滯熱毒內(nèi)侵；西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎、急性腸炎。西醫(yī)治療予抗感染、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制心率減輕心肌耗氧等治療。

中醫(yī)治療：治則為健脾祛濕理氣、清熱解毒，方藥為藿香正氣散加減，藥物組成：藿香咀10 g，大腹皮10 g，蘇子10 g，桔梗9 g，茯苓15 g，陳皮10 g，白術(shù)12 g，厚樸10 g，黨參12 g，葛根12 g，白頭翁10 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。服用7劑后未再出現(xiàn)胸痛和腹瀉，述乏力、易出汗，時(shí)有煩躁，睡眠差，飲食可，大小便正常。舌紅少苔脈弦細(xì)，復(fù)查大便無(wú)異常。中醫(yī)證候考慮為氣陰兩傷余毒未盡心神不安，中藥以益氣養(yǎng)陰、解毒清熱、涼血安神為主，方用生脈散加味：太子參12 g，麥冬10 g，五味子9 g，炒棗仁30 g，珍珠母30 g，金銀花10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，虎杖10 g，丹參30 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。服用10劑后煩躁睡眠汗出改善，仍乏力，無(wú)胸痛胸悶不適，舌紅苔白膩，脈細(xì)滑。病情無(wú)特殊變化，出院。囑避風(fēng)寒，暢情志，于家中靜養(yǎng)1個(gè)月，出院帶藥，考慮中醫(yī)證候?yàn)闅怅幪撊?，痰濕阻滯，治則益氣養(yǎng)陰理氣化痰，方用參蘇飲加味：黨參30 g，生黃芪30 g，桔梗12 g，茯苓30 g，甘草9 g，大棗6 g，藿香12 g，紫蘇子12 g，炒蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，半夏12 g，炒白術(shù)15 g，薏苡仁30 g，澤瀉30 g，黃精10 g，山茱萸15 g。水煎服，日1劑。服用3個(gè)月余，病情平穩(wěn)。出院后隨訪6個(gè)月，病人述不口服中藥即感乏力、易感冒外，無(wú)胸痛胸悶氣短，無(wú)腹部不適等，飲食睡眠可，大小便正常。病情平穩(wěn)，復(fù)查心電圖(見(jiàn)圖2、圖3)、心臟超聲多普勒無(wú)異常變化，心室無(wú)擴(kuò)大。

圖1　2013年12月23日(住院當(dāng)日)心電圖

圖2　2013年12月26日(住院第四日)心電圖

圖3　2014年4月11日心電圖

2討論

病人為青中年男性，突然起病，腹瀉，發(fā)熱，胸痛，心電圖ST段弓背上抬異常和cTnI顯著升高，首先考慮急性冠脈綜合征(ACS)，行急診CAG檢查排除了冠心病、急性心肌梗死。疾病發(fā)展過(guò)程中主要表現(xiàn)為心肌損傷，心電學(xué)未出現(xiàn)心律失常以及循環(huán)衰竭，造影結(jié)果證實(shí)該病例并非是由于冠狀動(dòng)脈疾病所致病變。

根據(jù)其發(fā)病經(jīng)過(guò)，疑診為病毒性心肌炎，一方面進(jìn)一步做相關(guān)檢查檢驗(yàn)，另一方面進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性中西醫(yī)治療，中醫(yī)辨證論治，方證對(duì)應(yīng)。急性期病人在氣陰兩虛基礎(chǔ)上，感受邪毒，郁滯化熱，濕熱瘀毒雍盛，本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)為主，據(jù)“急者治其標(biāo)”，予藿香正氣散加減去除邪實(shí)為主，輔以益氣養(yǎng)陰。緩解期據(jù)氣陰兩虛余毒未盡，標(biāo)本兼顧，予生脈散加味益氣養(yǎng)陰、清熱解毒涼血?；謴?fù)期予參蘇飲益氣養(yǎng)陰、祛濕化痰。目前病人病情穩(wěn)定，行心電圖、心臟超聲多普勒復(fù)查均無(wú)特殊變化。

據(jù)2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)心肌炎診治建議，臨床懷疑心肌炎的病人首先需要除外冠脈疾病，行心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)明確診斷。此外，應(yīng)積極查找病因，尋找病毒感染的證據(jù)，檢測(cè)導(dǎo)致心肌炎的病毒類型，病毒抗體滴度的變化以助于明確診斷?？共《局委煂?duì)此類病人多無(wú)明確療效，但如有急性病毒感染的特異證據(jù)可試用。該病人多項(xiàng)病毒抗體陽(yáng)性，未用抗病毒治療，也未用激素，而是進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，病證結(jié)合，取得較好療效。

(本文編輯郭懷印)

(收稿日期：2015-12-15)

中圖分類號(hào)：R542R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.09.044

文章編號(hào)：1672-1349(2016)09-1048-02