吳爾岸，銀河，廖林楚，何慶華，張然昆，莫鋼

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西柳州545002)

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單孔法腎鏡手術(shù)治療小兒交通性精索鞘膜積液46例

吳爾岸，銀河，廖林楚，何慶華，張然昆，莫鋼

(廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西柳州545002)

摘要：目的觀察單孔法腎鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)治療小兒交通性精索鞘膜積液的療效。方法 交通性精索鞘膜積液患兒46例，年齡1.5~10歲，均使用李遜腎鏡聯(lián)合帶線器，實施單孔法腎鏡下鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。結(jié)果本組手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹者。手術(shù)時間8~10 min，術(shù)后住院時間1~3 d。術(shù)后隨訪3~19個月未見復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮等并發(fā)癥。結(jié)論 單孔法腎鏡手術(shù)治療小兒交通性精索鞘膜積液手術(shù)時間短、創(chuàng)傷較小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，療效較好。

關(guān)鍵詞：精索鞘膜積液；李遜腎鏡；腎鏡手術(shù)；鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)

小兒交通性精索鞘膜積液臨床常見，其病理基礎(chǔ)是鞘狀突未閉或閉合不全，如果影響睪丸血供將導(dǎo)致睪丸萎縮等危害。該病1歲以內(nèi)患兒有自愈可能性，但1歲以上患兒多需手術(shù)治療。目前該病常見手術(shù)方法有開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)關(guān)鍵是關(guān)閉鞘狀突，阻斷鞘狀突管與腹腔的聯(lián)通性。腹腔鏡手術(shù)需要雙孔、甚至三孔才能完成，操作較為復(fù)雜。2013年10月起，我們開始應(yīng)用單孔法腎鏡手術(shù)治療小兒精索鞘膜積液，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料交通性精索鞘膜積液患兒46例，年齡1.5~10歲，其中左側(cè)28例、右側(cè)15例、雙側(cè)3例，鞘狀突內(nèi)口直徑3~5 mm，1例患兒系開放手術(shù)后復(fù)發(fā)，其余均未經(jīng)手術(shù)治療?；純盒g(shù)前心肺功能和凝血功能正常，無手術(shù)禁忌證。

1.2單孔法腎鏡手術(shù)操作患兒排空膀胱，采用氣管插管全麻，患兒取頭低足高位，于臍下緣內(nèi)側(cè)皮膚取4 mm切口，提起腹壁，Veress氣腹針穿刺進腹，建立氣腹，拔出氣腹針，穿刺建立一4 mm單通道，氣腹壓維持在8~10 mmHg；置入李遜腎鏡檢查，了解腹腔內(nèi)臟器有無損傷，判斷雙側(cè)鞘狀突閉合情況，然后進行手術(shù)。以右側(cè)手術(shù)為例：在鞘狀突內(nèi)口體表投影處稍偏外側(cè)，用尖刀挑開1 mm皮膚做為體外穿刺點；為降低精索血管及輸精管損傷率，用注射器帶生理鹽水從體外穿刺點刺入腹腔，內(nèi)鏡監(jiān)視下分離后腹膜、精索血管及輸精管；用帶3/0滌綸線的18號靜脈穿刺套管針在體表穿刺點約3點鐘方向穿刺，進入開放鞘狀突外側(cè)、腹膜外間隙；內(nèi)鏡監(jiān)視下在精索血管及輸精管上方潛行運針，皺褶較大時可利用腎鏡自身輔助鉗幫助行針，至約9點鐘處刺破腹膜、進入腹腔，鉗住線頭后退針，線頭留在腹腔內(nèi)，線尾在腹壁外，完成鞘狀突下半圈運針、行線；用帶線圈的靜脈套管針再次從皮膚穿刺點進針，在鞘狀突上半圈腹膜外間隙運針、行線，在9點鐘處刺破腹膜、進入腹腔，在輔助鉗協(xié)助下將線頭帶出腹壁外，完成對鞘狀突的環(huán)形縫合，將鞘膜囊內(nèi)積液擠回腹腔或經(jīng)陰囊穿刺抽液；收緊滌綸線，兩端打結(jié)，完成對開放性鞘狀突的環(huán)形、高位結(jié)扎，線結(jié)包埋于皮下，體表穿刺點皮膚切口無需縫合，縫合臍部切口即可，手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察方法記錄手術(shù)時間、住院時間，觀察術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

所有患兒手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)者，手術(shù)時間8~10 min?；純郝樽砬逍押鬅o明顯疼痛感，可隨即下床活動。術(shù)后住院時間1~3 d。術(shù)后隨訪3~19個月未見復(fù)發(fā)，無睪丸萎縮等并發(fā)癥。

3討論

男性睪丸自胚胎時期從后腹腔逐漸往陰囊方向下降，在此過程中部分腹膜亦隨之下降，在腹股溝管內(nèi)形成鞘狀突起。正常情況下，胎兒出生后鞘狀突已經(jīng)閉合，如果鞘狀突開放或閉合不全將導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體在重力作用下進入腹股溝區(qū)或陰囊，在男性患兒形成交通性精索鞘膜積液[1]，在女性患兒則形成子宮圓韌帶囊腫[2]。由于管腔較細或存在“單向閥門”，積液不易完全返回腹腔，可形成高張力囊腫，影響睪丸血供，或局部溫度增高影響睪丸生長發(fā)育[3]；如果管腔較大，網(wǎng)膜、腸管也可降入，形成腹股溝斜疝。大于1歲的交通性精索鞘膜積液患兒自愈可能性很小，多數(shù)需要手術(shù)干預(yù)[4]，手術(shù)的關(guān)鍵是對開放性鞘狀突或內(nèi)環(huán)口進行高位結(jié)扎。目前，創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的開放手術(shù)已逐漸被創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的腹腔鏡手術(shù)取代。

腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)先后經(jīng)歷了三孔法、雙孔法、單孔法三個階段[5]。其中三孔法除一通道放置鏡體外，尚有兩個通道可放置持針器、操作鉗，對鞘狀突進行環(huán)形縫合結(jié)扎[6~8]；二孔法一個通道置入腹腔鏡，一個通道用于置入操作鉗輔助套管帶線針的出線、帶線[9~11]；單孔法由于沒有輔助鉗的協(xié)助，在出線、帶線時有一定困難，需要特殊的帶線器并利用鏡體輔助，手術(shù)時間相應(yīng)延長[12~16]。在操作方法和技術(shù)水平相當(dāng)?shù)那闆r下，手術(shù)器械可影響手術(shù)療效。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院擁有小兒微型腹腔鏡，而廣大基層醫(yī)院通常只有成人型腹腔鏡，其對患兒的損傷較微型腹腔鏡大。李遜腎鏡直徑2.7~3.8 mm，帶有光源和操作腔兩個通道，有效工作長度22.4 cm，更能滿足微創(chuàng)的要求。

我們使用李遜腎鏡，采用單孔法實施鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，46例患兒手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間短(僅8~10 min)，術(shù)后隨訪3~19個月未見復(fù)發(fā)及睪丸萎縮等并發(fā)癥，療效較好。我們體會，單孔法李遜腎鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)與常規(guī)腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)相比，有以下優(yōu)勢：手術(shù)時僅需建立一個4 mm的Trocar通道，對患兒的創(chuàng)傷較?。粏慰追ㄊ中g(shù)、麻醉風(fēng)險進一步降低；術(shù)后患兒疼痛小、恢復(fù)快、基本無瘢痕。單孔法李遜腎鏡手術(shù)作為一種更加微創(chuàng)的方法，有一定的推廣價值。

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《山東醫(yī)藥》第56卷第3期刊載的“有創(chuàng)機械通氣治療中間斷大潮氣量與呼氣相胸廓按壓技術(shù)的應(yīng)用”一文，基金項目為河北省2014年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題(ZL20140087)。

本刊編輯部

(收稿日期：2015-10-19)

中圖分類號：R697

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0075-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.029

基金項目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會自籌經(jīng)費科研項目(Z2015059)。