張　毅　趙丹丹　李小可　莫芳芳　穆倩倩　馬　越　于　娜　左加成　安　宏　高思華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

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綜述

肝脾腎同調(diào)理論在甲狀腺結(jié)節(jié)診療中的運用

張毅趙丹丹李小可莫芳芳穆倩倩馬越于娜左加成安宏高思華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見的一類內(nèi)分泌代謝疾病，女性患者居多，可由多種原因引起，起病隱匿，不易察覺，多由健康體檢發(fā)現(xiàn)。根據(jù)其所處病位及臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)“癭瘤”的范疇。甲狀腺結(jié)節(jié)臨床大多病先起于肝，基本病位在肝、脾、腎，基本病機為氣郁、痰凝、血瘀互結(jié)于頸前甲狀腺部位，治療應(yīng)在分清主次，治病求本的基礎(chǔ)上肝、脾、腎三臟同調(diào)，扶正祛邪、行氣活血、散結(jié)消癭。此外還應(yīng)注重消除致病因素，暢情志，適飲食，起居有節(jié)，順應(yīng)自然界四時變化，從而取得最佳治療效果。

肝脾腎同調(diào)；甲狀腺結(jié)節(jié)；癭瘤

甲狀腺疾病是一類常見的內(nèi)分泌代謝疾病[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺疾病中最為高發(fā)，患者以女性居多，多由基因、炎癥、腫瘤、自身免疫性疾病和退行性疾病等引起，包括甲狀腺囊腫、腺瘤、局灶性炎癥、癌及甲狀腺術(shù)后殘留甲狀腺組織增生，表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)存在的一個或多個結(jié)構(gòu)異常的團塊[2]。因其無明顯臨床癥狀，且多數(shù)為觸不到的小結(jié)節(jié)，由視診和觸診檢出的病例較少，大多患者是在體檢中發(fā)現(xiàn)的。

1　甲狀腺結(jié)節(jié)的西醫(yī)診斷及治療

甲狀腺結(jié)節(jié)有良性和惡性之分，其中良性病變約占95%，惡性病變僅占5%，而且甲狀腺轉(zhuǎn)移癌極為罕見[3-4]。臨床常用的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性方法有實驗室檢查、超聲檢查和細(xì)針穿刺病理活檢三種，其中病理活檢被譽為診斷的金指標(biāo)。若甲狀腺結(jié)節(jié)評估為惡性，應(yīng)及早手術(shù)切除，且不易復(fù)發(fā)，預(yù)后良好；若為良性結(jié)節(jié)，則可根據(jù)病人具體情況的不同采取相應(yīng)的治療措施。一般來說，良性結(jié)節(jié)且甲狀腺功能正常者無需治療，只需定期復(fù)查了解結(jié)節(jié)增長情況和甲狀腺三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)、促甲狀腺激素(TSH)等甲狀腺功能改變敏感指標(biāo)的變化即可；當(dāng)結(jié)節(jié)體積過大壓迫周圍組織或甲狀腺功能指標(biāo)異常時，可采用手術(shù)切除、藥物抑制TSH、局部注射無水乙醇使組織變性硬化，或激光、射頻、微波消融進行治療[5-7]。此外，中醫(yī)中藥的運用也可在縮小結(jié)節(jié)體積，減少結(jié)節(jié)數(shù)量、改善甲狀腺功能指標(biāo)方面起到很好的效果[8]。

2　中醫(yī)對甲狀腺結(jié)節(jié)的病機認(rèn)識

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無甲狀腺結(jié)節(jié)這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬為“癭”的范疇。趙恩儉[9]指出，癭字最早應(yīng)當(dāng)是“賏”?！墩f文解字》：“賏，頸飾也?！痹诠糯咏?jīng)常在頸部佩戴飾物，所以加女子為“嬰”，在《說文解字》中與“賏”意同。頸在項前，為脖子的前部，正是甲狀腺所處的解剖位置，所以把甲狀腺位置的疾病稱為“癭”，即《說文解字》中的“癭，頸病也。”[10]

《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》等傳世巨著中并未有癭病的相關(guān)記載，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為“海藻”可“主癭瘤結(jié)氣”。趙進喜[11]認(rèn)為，“癭病”是內(nèi)外合邪致病的結(jié)果，是氣郁、痰阻、血瘀互結(jié)于頸前喉結(jié)部位所致的以頸前逐漸形成或腫大或結(jié)而成塊為典型表現(xiàn)的病癥的總稱。包括“癭囊”“癭氣”“癭癰”“癭痛”“癭瘤”“石癭”等多種，分別對應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的單純性甲狀腺腫大、甲狀腺功能亢進癥、急性或化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺癌等甲狀腺疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)屬“癭瘤”，是氣郁痰結(jié)血瘀為病，可發(fā)于單側(cè)或雙側(cè)，其形可大可小，質(zhì)可軟可硬。陳無擇《三因及一病癥方論》[12]中的“皮色不變，即名肉癭”，也是指的這種疾病。在其發(fā)病原因方面，宋代嚴(yán)用和的《濟生方》認(rèn)為“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度而成斯疾焉，大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無留滯之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，強調(diào)喜怒不節(jié)傷肝，憂思過度傷脾，肝郁脾虛、氣滯血瘀是癭瘤發(fā)病的主要病機[13-14]。而脾虛日久，脾氣散精能力下降，則會釀濕生痰，痰濕阻壓脈道，進一步阻礙氣血的運行，形成痰、氣、瘀相互共存，相互促進的局面，加重癭瘤的病情。氣、痰、瘀既是癭瘤的病因，又是其病理產(chǎn)物，氣滯導(dǎo)致痰凝血瘀，而痰、瘀又會加重氣滯的程度使病情不斷惡化[15-16]。綜上可以看出，消癭之本為調(diào)氣，氣調(diào)則氣可順，瘀可化，痰可消。

3　肝、脾、腎三臟與甲狀腺及甲狀腺結(jié)節(jié)的關(guān)系

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，其分泌的激素在人體的生長發(fā)育生殖過程中起著非常重要的作用。

3.1肝與甲狀腺及甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)系中醫(yī)認(rèn)為，肝主疏泄，主情志，性喜條達而惡抑郁，在志為怒。《丹溪心法·六郁》認(rèn)為“氣血沖和萬病不生，故人生諸病多生于郁，諸郁終致氣郁血郁?！鼻橹疽蛩卦谌说陌l(fā)病中起著非常重要的作用，情志不暢可影響人體氣血運行，且與瘀血互為影響；“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患”情志不暢，肝失條達同樣可影響人體津液的運行，且與痰濕互為影響。因此，氣滯是痰瘀形成的重要原因之一。肝與甲狀腺有著直接和間接的聯(lián)系。臨床上甲狀腺結(jié)節(jié)病人多有精神壓力大，長期郁怒史，肝郁氣滯，氣滯則血不行而致血瘀，氣滯則水不行則致濕聚，氣郁日久化火，煉液成痰，與瘀血互結(jié)于頸部則成癭瘤[17]。

從經(jīng)脈循行方面來看，足厥陰肝經(jīng)內(nèi)屬于肝臟，肝經(jīng)循行路線過咽喉部，肝氣郁結(jié)則會在其經(jīng)脈循行路線上出現(xiàn)相應(yīng)病癥。與足厥陰肝經(jīng)相表里的足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，其循行路線“循頸，行手少陽之前……其支者，下加頰車，下頸，合缺盆”，膽經(jīng)經(jīng)別“上挾咽”。手少陽三焦經(jīng)在目銳眥與足少陽膽經(jīng)相接，其經(jīng)脈“上頸”，經(jīng)筋“走頸”“是動則病嗌腫、喉痹”，少陽為氣機升降之樞紐，而手足少陽經(jīng)皆過頸部，三焦者“決瀆之官”又為人體水液代謝通道。少陽氣機升降失常會造成氣滯、血瘀、水停、痰凝，聚集在其經(jīng)脈共同所過之處——頸，則發(fā)為癭瘤。

導(dǎo)師高思華教授在臨床辨證論治運用疏肝理氣，活血化瘀藥物的同時常常告誡病人要“暢情志”“移情易性”，遇事及時進行自我的心理疏導(dǎo)，降低工作壓力，減少心理負(fù)擔(dān)，盡量避免不良情緒對自己的影響，以樂觀平和的心態(tài)面對疾病、工作和生活，同時需要病人家屬的理解、支持與鼓勵，這對甲狀腺結(jié)節(jié)的治療起著非常關(guān)鍵的作用。

3.2脾與甲狀腺及甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)系脾胃為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴穂18]有云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行……”此段詳細(xì)論述了飲食水谷在進入人體后的變化，由此也看出脾在氣血津液生成中的重要作用。如果飲食不節(jié)，過食肥甘、勞倦過度，傷及正氣或素體脾胃虛弱，以致水谷精微不能正常生成、敷布、氣化，留滯體內(nèi)反為痰濁，故“脾為生痰之源”；“正氣存內(nèi)，邪不可干”“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，傷內(nèi)為不足……”，脾胃損傷，化生氣血不足，導(dǎo)致氣血虧虛，除內(nèi)生之邪外，亦會造成外邪內(nèi)犯人體為亂，若傷于寒，陽氣受損，推動無力，津血運行緩慢；寒性收引，脈道收縮，阻礙氣血津液的流通；津液得陽氣所化，陽氣不足，津聚成痰。以上原因均可導(dǎo)致氣、痰、瘀的形成。中醫(yī)津血同源，津聚為痰，血凝為瘀，故痰瘀同源。痰和瘀在發(fā)病機理，臨床癥候方面存在著一定的關(guān)聯(lián)性[19-20]。

從經(jīng)脈循行方面來看，足太陰脾經(jīng)“入腹屬脾絡(luò)胃，上膈，挾咽”，脾經(jīng)循行路線沿咽喉部兩側(cè)上行，正為甲狀腺所處之出。與足太陰脾經(jīng)相表里的足陽明胃經(jīng)屬胃絡(luò)脾，其循行路線有一支脈“從大迎前下人迎，循喉嚨，入缺盆”“是主血所生病者，……頸腫喉痹”手陽明大腸經(jīng)與足陽明胃經(jīng)在鼻旁相接，經(jīng)氣相通，其經(jīng)脈“下入缺盆”“是主津液所生病者……喉痹”。與脾臟有直接或間接關(guān)系的三條經(jīng)脈皆過頸部，與津液、血所生病有關(guān)，痰濁隨經(jīng)脈之氣升降，無處不到，結(jié)于頸部則發(fā)為癭瘤。

臨床常見一部分甲狀腺結(jié)節(jié)病人或形體消瘦，納差，腹脹，便溏，乏力；或形體偏胖，腠理疏松，短氣，納呆，大便黏膩，乏力。需辨證運用理氣健脾，化痰散結(jié)藥物的同時囑咐病人加強體育鍛煉，促進身體氣血流通，少食肥甘厚味，飲食以清淡易消化食物為宜。

3.3腎與甲狀腺及甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的關(guān)系腎為先天之本，主藏精，主水，主生長發(fā)育與生殖，居于下焦，內(nèi)蘊一身元陰元陽。首先，從五行生克制化規(guī)律來看，腎為肝之母，肝陰肝血有賴于腎陰腎精的滋養(yǎng)，涵肝陽使肝陽不至于過亢，升肝氣使肝氣條達而生心火。同時，腎水上濟心火，使心火不至于過亢而焚木；“水溫木榮，水寒木壅”心火下濟腎水，使腎水不至于過寒而溫升肝木。其次，后天之本脾胃之精有賴于先天之精的充養(yǎng)，腎精充足則脾胃強健，氣血生成、運行、水液代謝功能正常，人體無氣、痰、瘀之虞。中醫(yī)認(rèn)為“咸能軟堅”，而在治療甲狀腺結(jié)節(jié)的遣方用藥上，古往今來多采用味咸之品以軟堅散結(jié)[21-22]?！逗喢髦嗅t(yī)辭典》[23]對軟堅散結(jié)的解釋為：“治療濁痰、瘀血等結(jié)聚而形成結(jié)塊諸證的方法?！倍涛抖嗳肽I，這也從另一個方面說明調(diào)腎在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面占據(jù)著著非常重要的地位。

從經(jīng)脈循行來看，足少陰腎經(jīng)屬腎絡(luò)膀胱，“其直者，……循喉嚨”“是主腎所生病者，……咽腫上氣，嗌干及痛”，與足少陰腎經(jīng)相表里的足太陽膀胱經(jīng)屬膀胱絡(luò)腎，雖然膀胱經(jīng)在經(jīng)脈循行上并不直接過頸部，但與其同氣相求的同名經(jīng)手太陽小腸經(jīng)“……入缺盆絡(luò)心，循咽下膈……其支者，從缺盆循頸上頰”“是動則病，嗌痛頷腫”“是主液所生病者……頸頷肩臑肘臂外后廉痛”，直行主干與支脈皆過頸。手少陰心經(jīng)與足少陰腎經(jīng)在胸中相接，其支脈“從心系上挾咽，系目系”，“是動則病嗌干心痛”。心包代心受邪，其經(jīng)別“上循喉嚨”。與腎臟有著直接或間接聯(lián)系的四條經(jīng)脈皆過咽喉部，且腎精化氣與膀胱氣化推動水液代謝、肝臟疏泄功能有關(guān)，故腎的病變也會引起痰核、瘀血結(jié)于頸部發(fā)為癭病。

促甲狀腺激素(GSH)由甲狀腺分泌，是機體能量代謝的一種很重要的激素，也是反映甲狀腺功能是否正常的重要指標(biāo)之一[24]。臨床上很多甲狀腺結(jié)節(jié)患者伴隨有甲狀腺功能指標(biāo)的異常。GSH分泌過多，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其興奮性增高，病人會出現(xiàn)煩躁，情緒易激動，心慌，失眠等類似于中醫(yī)肝陽上亢，心腎不交的癥狀，病情持續(xù)發(fā)展則會耗損腎陰發(fā)展為肝腎陰虛證；GSH分泌不足，則中樞神經(jīng)興奮性減低，病人會出現(xiàn)淡漠、乏力易疲勞，新陳代謝減緩，甚則水腫，男子陽痿，女子不孕等類似于中醫(yī)腎陽虛的癥狀[25]。導(dǎo)師高思華教授在臨床上治療此類病人常在溫補腎陽，滋養(yǎng)腎陰的基礎(chǔ)上辨證加減佐以活血化瘀，益氣化痰之藥。值得注意的一點是，在補腎陽的時候只需在地黃湯的基礎(chǔ)上稍佐溫補腎陽的藥物，取“少火生氣”之意即可。

4　結(jié)語

肝、脾、腎三臟在很多內(nèi)分泌代謝疾病的發(fā)生發(fā)展過程中都起著非常重要的作用。甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中的辨證雖然也涉及心、肺二臟，但究其根本，仍在于肝、脾、腎三臟的失調(diào)。臨床大多病先起于肝，漸次波及脾、腎兩臟形成氣、痰、瘀互結(jié)，肝、脾、腎同病的局面。治療過程中應(yīng)分清標(biāo)本，先臟腑定位，再氣、血、陰、陽、寒、熱、虛、實、郁、痰、瘀等定性，再定位定性合參，分清主次，治病求本。既要扶正祛邪，行氣消痰，化瘀消癭并舉，也要根據(jù)病情的輕重緩急有所側(cè)重，同時還要注重消除致病因素，暢情志，適飲食，起居有節(jié)，順應(yīng)自然界四時變化，從而取得最佳治療效果。

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(2015-05-06收稿責(zé)任編輯：徐穎)

The theory of Regulation of the Liver，the Spleen and the Kidney in the Diagnosis and Treatment of Thyroid Nodules

Zhang Yi，Zhao Dandan，Li Xiaoke，Mo Fangfang，Mu Qianqian，Ma Yue，Yu Na，Zuo Jiachen，An Hong，Gao Sihua

(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100102，China)

Thyroid nodules are endocrinology and metabolic diseases and very common in clinic.It have more female patients and could be induced by a variety of reasons and are often discovered by physical examination because of opaque onset.According to its position and the clinical manifestations，it could be attributed to the category of “Ying tumor” of traditional Chinese medicine.Its disease location should be the liver，the spleen and the kidney and the liver is the most important organs，the pathogenesis are Qi，phlegm and blood stasis interweaved on the location of thyroid，it should treated the liver，the spleen and the kidney together，smooth and nourish the Qi and repel the phlegm and blood stasis,.It should also pay attention to the elimination of risk factors，keep good emotions，have proper diet and living with restraint，comply with the seasons change in nature to achieve the best therapeutic effect.

Regulation of the liver；The spleen and the kidney; Thyroid nodules; “Ying tumor”

國家科技重大專項項目——重大新藥創(chuàng)制“治療糖尿病候選藥物降糖消渴顆粒研究”(編號：2012ZX09103201-005)；科學(xué)研究與研究生培養(yǎng)共建項目-研究生培養(yǎng)“基于肝脾腎同治法辨治2型糖尿病的五臟相關(guān)理論的基礎(chǔ)研究”(編號：0101216)

張毅(1986.3—)，女，博士研究生在讀，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病，E-mail:yicando@163.com

高思華(1957—)，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病，E-mail：gaosihua1216@163.com，地址：北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號糖尿病研究中心，郵編：100029

R242

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.046