邱明，杜世偉，聶慶彬，朱海波，周磊，鄭娟，毛更生

(1安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥 230032；2武警總醫(yī)院)

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血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤27例

邱明1，杜世偉2，聶慶彬2，朱海波2，周磊2，鄭娟2，毛更生2

(1安徽醫(yī)科大學(xué)，合肥 230032；2武警總醫(yī)院)

目的觀察血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤(直徑≤3 mm)的效果。方法微小動(dòng)脈瘤27例，采用血管內(nèi)栓塞治療，觀察治療效果。結(jié)果術(shù)后即刻造影顯示致密栓塞19例，瘤頸殘余7例，部分栓塞1例。術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分結(jié)果顯示Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)26例。術(shù)后3～6個(gè)月DSA檢查顯示19例致密栓塞患者均未見復(fù)發(fā)，7例瘤頸殘余患者中5例殘余瘤頸消失、2例均未見明顯變化，1例部分栓塞患者動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓進(jìn)一步形成，僅剩部分瘤頸殘余。術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血1例，載瘤動(dòng)脈重度痙攣1例。結(jié)論血管內(nèi)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤安全、有效。

顱內(nèi)腫瘤；微小動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)栓塞；支架；彈簧圈

臨床上將直徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤定義為微小動(dòng)脈瘤[1]，以往多為術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)。近年隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的微小動(dòng)脈瘤被檢出。盡管國際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究報(bào)道顯示前循環(huán)的微小動(dòng)脈瘤年破裂出血率約0.1%[2]，但對(duì)于破裂后出血的微小動(dòng)脈瘤而言，再次發(fā)生破裂出血的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，需積極的治療[3]。目前，尚缺乏針對(duì)顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤治療的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，仍無專業(yè)的指南。2013年1月～2014年9月，我們采用血管內(nèi)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤27例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料微小動(dòng)脈瘤患者27例，男12例，女15例；年齡37～76(53±6)歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，其中出現(xiàn)短暫性意識(shí)喪失5例，中度昏迷2例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。頭顱CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中Fisher分級(jí)2級(jí)17例、3級(jí)9例、4級(jí)1例。所有患者術(shù)前均完成全腦血管造影(DSA)檢查，并通過3D工作站測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體直徑及瘤頸寬度。眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤2例，后交通動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤9例，脈絡(luò)膜動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例，大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤5例，前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤10例。動(dòng)脈瘤最大直徑≤2 mm 10例，2～3 mm 17例。相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤(瘤頸/瘤體>0.5)16例。

1.2血管內(nèi)栓塞治療方法患者在全麻下接受血管內(nèi)介入治療。術(shù)中以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入6F股動(dòng)脈鞘及6F導(dǎo)引導(dǎo)管，6F導(dǎo)引導(dǎo)管通過Y形閥連接高壓肝素鹽水(5 000 U肝素溶于1 000 mL生理鹽水)并持續(xù)緩慢滴注。導(dǎo)引導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下至頸內(nèi)動(dòng)脈C2椎體水平處。根據(jù)造影結(jié)果選擇最佳工作角度以顯示動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，并通過評(píng)估動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈夾角等情況對(duì)彈簧圈微導(dǎo)管進(jìn)行塑形。微導(dǎo)管到位后，首先使用彈簧圈成籃填塞動(dòng)脈瘤，若彈簧圈無法穩(wěn)定置于動(dòng)脈瘤腔或部分突入載瘤動(dòng)脈時(shí)，則考慮采用雙微管技術(shù)或支架輔助栓塞技術(shù)繼續(xù)填塞治療。對(duì)于使用支架輔助栓塞的病例，支架釋放前靜注肝素3 000 U。術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d，共6個(gè)月；另口服氯吡格雷75 mg/d，共1個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)術(shù)后即刻行3D造影，根據(jù)Raymond分級(jí)評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞情況，動(dòng)脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈為致密栓塞，動(dòng)脈瘤頸有造影劑充盈為瘤頸殘余，動(dòng)脈瘤體有造影劑充盈為部分栓塞。術(shù)后3月采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)評(píng)估患者預(yù)后，死亡為Ⅰ級(jí)；植物生存，長期昏迷，呈去皮層或去腦強(qiáng)直狀態(tài)為Ⅱ級(jí)；重殘，需他人照顧為Ⅲ級(jí)；輕殘，能夠獨(dú)立生活為Ⅳ級(jí)；良好，能夠繼續(xù)工作為Ⅴ級(jí)。術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查DSA。

2　結(jié)果

所有患者均在發(fā)病7 d內(nèi)完成血管內(nèi)介入治療，期間未出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂出血事件。本組27例微小動(dòng)脈瘤均成功實(shí)施介入栓塞，其中單純彈簧圈栓塞11例，支架輔助栓塞16例。共使用彈簧圈61枚，支架16枚。術(shù)后即刻3D造影顯示致密栓塞19例，瘤頸殘余7例，部分栓塞1例。術(shù)后3個(gè)月GOS評(píng)分結(jié)果顯示Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)26例。術(shù)后3～6個(gè)月DSA檢查顯示19例致密栓塞患者均未見復(fù)發(fā)，7例瘤頸殘余患者中5例殘余瘤頸消失、2例均未見明顯變化，1例部分栓塞患者動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓進(jìn)一步形成，僅剩部分瘤頸殘余。所有患者術(shù)后均未再次發(fā)生出血事件。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血1例，予以穩(wěn)定血壓、魚精蛋白中和肝素、壓迫頸動(dòng)脈等處理后繼續(xù)行介入栓塞，栓塞術(shù)后Xper CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血增多伴腦室擴(kuò)張，繼續(xù)行腦室外引流術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未遺留神經(jīng)功能障礙；術(shù)中發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈重度痙攣1例，予以動(dòng)脈內(nèi)注入罌粟堿后可見部分緩解，介入栓塞術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體肌力下降，術(shù)后予以抗血管痙攣、置換血性腦脊液等處理,出院時(shí)肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí)。

3　討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療方式主要包括手術(shù)夾閉及血管內(nèi)栓塞，而微小動(dòng)脈瘤因瘤體較小且瘤壁菲薄，在手術(shù)夾閉過程中易出現(xiàn)瘤頸撕裂，或?yàn)閷?shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的完全夾閉造成載瘤動(dòng)脈狹窄，手術(shù)夾閉的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)23.3%[4]。國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)研究證實(shí)，介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種安全有效的方法[5]，然而該研究并未納入直徑<3 mm的動(dòng)脈瘤。微小動(dòng)脈瘤由于瘤腔空間小，微導(dǎo)絲嘗試進(jìn)入瘤腔或彈簧圈成籃過程中易發(fā)生動(dòng)脈瘤壁破裂[6]。文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道，微小動(dòng)脈瘤介入栓塞過程中發(fā)生破裂出血的幾率是其他動(dòng)脈瘤(直徑>3 mm)的3～5倍。

隨著介入材料與技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療中廣泛應(yīng)用。與其他動(dòng)脈瘤治療相比，由于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤瘤體空間小，且相對(duì)寬頸比例高，栓塞過程中微導(dǎo)管頭端及彈簧圈活動(dòng)度小，術(shù)中易發(fā)生破裂。術(shù)中強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管二級(jí)彎塑形，使其較為自然的進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，微導(dǎo)管頭端盡量平行于動(dòng)脈瘤長軸且不宜深入過多，同時(shí)選擇較為柔軟的彈簧圈，降低成籃過程中彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤壁的壓力，如發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，可繼續(xù)予以快速填塞彈簧圈，多可封堵住破口。本組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率為3.7%(1/27)，與文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道一致。對(duì)于相對(duì)寬頸的微小動(dòng)脈瘤，本組均采用支架輔助栓塞技術(shù)。支架使突入載瘤動(dòng)脈的彈簧圈貼壁，避免對(duì)載瘤動(dòng)脈血流的影響，同時(shí)可使瘤頸的金屬覆蓋率及致密栓塞程度增加，利于動(dòng)脈瘤的愈合[9,10]。Huang等[11]發(fā)現(xiàn)，支架置入后可能會(huì)使動(dòng)脈瘤患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前，較為常見的支架釋放技術(shù)包括Mesh技術(shù)、Jailing技術(shù)、支架后釋放、支架半釋放技術(shù)等。本組患者均采用Jailing技術(shù)，此技術(shù)可有效的將彈簧圈微導(dǎo)管壓于支架與血管壁之間，增加了填塞過程中的穩(wěn)定性[12]。Li等[13]認(rèn)為，采用Jailing技術(shù)輔助栓塞時(shí)，適當(dāng)回撤微導(dǎo)管，將最后一個(gè)彈簧圈部分壓于支架與動(dòng)脈之間，并選用稍長的彈簧圈，以增加栓塞致密度，可降低彈簧圈逃脫的風(fēng)險(xiǎn)。由于微小動(dòng)脈瘤瘤體容積有限，部分學(xué)者傾向于采用單個(gè)彈簧圈栓塞，降低瘤腔內(nèi)血流速度及空間，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，實(shí)現(xiàn)術(shù)后動(dòng)脈瘤閉塞[14]。Mansour等[15]認(rèn)為，選用多枚更小的彈簧圈相互纏繞完成栓塞，可降低單個(gè)長圈栓塞過程中形成的張力。本組27例動(dòng)脈瘤患者，共使用彈簧圈61枚，平均2.3枚/例，4例因動(dòng)脈瘤直徑<1.5 mm使用單個(gè)彈簧圈完成栓塞，其余均使用2枚或3枚彈簧圈，且成籃并相互纏繞良好，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

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