劉曉利　吳玉梅

濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院(濟(jì)南250022)

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復(fù)方靈芝健腎湯對(duì)早期糖尿病腎病患者尿液AGT及IGF-1的影響*

劉曉利吳玉梅△

濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院(濟(jì)南250022)

摘要目的：探討復(fù)方靈芝健腎湯對(duì)早期糖尿病腎病(DN)患者的臨床療效及尿液血管緊張素原(AGT)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)表達(dá)的影響。方法：將48例早期DN患者隨機(jī)分為觀察組26例，對(duì)照組22例，兩組均予以纈沙坦為基礎(chǔ)的常規(guī)西醫(yī)綜合治療，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方靈芝健腎湯，療程為12周。結(jié)果：治療后觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組；兩組血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿液AGT、IGF-1及UAER均較治療前下降，與對(duì)照組比較，觀察組的下降程度更為顯著。相關(guān)分析顯示UAER與尿液AGT、IGF-1水平均呈顯著正相關(guān)。結(jié)論：復(fù)方靈芝健腎湯能夠顯著提高DN患者的臨床療效，其機(jī)制可能與降低尿液AGT及IGF-1水平有關(guān)。

主題詞 糖尿病腎病/中西醫(yī)結(jié)合療法@復(fù)方靈芝健腎湯血管緊張素原胰島素樣生長(zhǎng)因子-1

糖尿病腎病(DN)是糖尿病患者最為常見且嚴(yán)重的微血管慢性并發(fā)癥，其發(fā)病率逐年增加，早期不易被發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)顯著蛋白尿，患者往往在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展至終末期腎病，因此加強(qiáng)早期DN的防治尤為重要。臨床一些干預(yù)措施，包括嚴(yán)格的控制血糖、血壓及血脂和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶及血管緊張素受體阻滯劑等的應(yīng)用，仍不能有效延緩DN進(jìn)程，每年由DN進(jìn)展至終末期腎病的患者持續(xù)增加。近年來中醫(yī)藥防治DN卓有成效，給DN患者的治療帶來了新的選擇。本研究選用我院經(jīng)驗(yàn)方復(fù)方靈芝健腎湯，探討其對(duì)防治DN的可能的機(jī)制，以豐富治療疾病的理論，為中藥防治DN提供可靠的理論依據(jù)。

臨床資料 選取2014年6月～2015年6月于濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診及住院的早期DN患者48例，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組22例，男12例，女10例；年齡52.78±7.83歲；糖尿病病程6.4±2.1年。觀察組24例，男13例，女11例；年齡53.03±6.23歲；糖尿病病程6.9±1.4年。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有入選者簽署知情同意書，且本研究獲本院倫理委員會(huì)認(rèn)可。

納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期DN的診斷參考國(guó)際公認(rèn)的Mogenson分期法，符合Ⅲ期標(biāo)準(zhǔn): 尿蛋白定性為陰性，尿微量白蛋白排泄率( UAER)在20～200μg/min或尿微量白蛋白(mAlb)30～300mg/24h。中醫(yī)辨證為氣陰兩虛夾瘀型，主證：體瘦乏力、口舌干燥、煩渴多飲、腰膝酸軟、尿頻清長(zhǎng)、舌瘦暗少苔、脈細(xì)數(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性腎臟疾病、糖尿病急性并發(fā)癥、高血壓病、感染性疾病、惡性腫瘤等；近兩周內(nèi)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和/或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的患者。

治療方法兩組患者均常規(guī)給予控制飲食、糖尿病教育、合理運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)格控制血糖，根據(jù)患者情況使用降糖藥物或胰島素，使空腹血糖(FBG)控制在8.0mmol/L以下，餐后2h血糖(2hPG)控制在11.0mmol/L以下進(jìn)入實(shí)驗(yàn)。均常規(guī)服用纈沙坦(國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20040217)，1d1次，每次0.08g。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上，另加服復(fù)方靈芝健腎湯(黃芪、蟲草精各60g，靈芝、川芎各90g)，水煎取汁200mL，早晚分服，觀察療程為3個(gè)月。治療過程中觀察組2例因不能耐受退出本研究。

療效標(biāo)準(zhǔn) 留取晨尿4mL，置于非抗凝管中，離心，取上清液分裝密封-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定尿液AGT及IGF-1水平，試劑盒均由北京永輝生物技術(shù)有限公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。采用常規(guī)生化方法測(cè)定FBG、2hPG、HbA1c，并采用放射免疫法檢測(cè)UAER。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。顯效：臨床癥狀基本消失，UAER較治療前下降≥50%；有效：臨床癥狀減輕，UAER較治療前下降30～50%；無效：臨床癥狀無改善，UAER下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或反見上升者?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)；雙變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

治療結(jié)果兩組治療后臨床療效比較對(duì)照組22例患者中，顯效7例，有效8例，無效7例，總有效率68.18%。觀察組24例患者中，顯效11例，有效10例，無效3例，總有效率87.5% ；觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

治療前后血糖指標(biāo)比較治療后兩組FBG、2hPG、 HbA1c均較治療前有所改善，但差異無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

治療前后UAER、AGT、IGF-1的比較兩組患者治療后UAER、AGT、IGF-1均較治療前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后UAER、AGT、IGF-1下降程度更為明顯(P<0.05)，見表2。

尿AGT、IGF-1、UAER的相關(guān)性分析尿液AGT與UAER呈顯著正相關(guān)(r=0.359,P<0.01)，尿液IGF-1與UAER呈顯著正相關(guān)(r=0.455,P<0.01)。

討論目前DN的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，近年學(xué)者們發(fā)現(xiàn)體內(nèi)各種細(xì)胞因子的合成及分泌與DN的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中AGT及IGF-1在DN發(fā)病過程中涉及腎臟肥大、血流動(dòng)力學(xué)改變、細(xì)胞外基質(zhì)成分的積聚等諸多方面，被認(rèn)為在DN的發(fā)病中起始動(dòng)作用[1]。AGT是目前發(fā)現(xiàn)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的唯一作用底物， Ellis B等[2]研究表明腎臟局部的RAAS各種成分是循環(huán)RAS的1000倍，其可通過受體和細(xì)胞因子等途徑導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂及腎臟肥大，是引起糖尿病腎臟病變的主要因素。本研究中發(fā)現(xiàn)隨著蛋白尿的增多尿液AGT的排泄水平亦逐漸增加，由于血漿中的AGT不可能大量的通過腎小球?yàn)V過，推測(cè)尿中出現(xiàn)的AGT主要是有腎臟所分泌的。Nakano D等[3]使用多光子顯微鏡視化和量化血管緊張素原在小鼠的腎小球通透性，結(jié)果強(qiáng)有力的證明尿液血管緊張素原的絕大部分來自腎小管，而不是腎小球?yàn)V過。Kamiyama M等[4]在糖尿病大鼠模型中發(fā)現(xiàn)尿AGT水平與腎內(nèi)AGT及AngⅡ含量呈正相關(guān)，可作為反映腎內(nèi)RAAS活性的重要指標(biāo)，并且尿AGT的升高先于尿微量白蛋白的出現(xiàn)，提示監(jiān)測(cè)尿液AGT的變化是判斷DN進(jìn)展的早期敏感指標(biāo)，特異性阻斷AGT的表達(dá)抑制腎臟局部RAAS是延緩DN的一條有效途徑。IGF-1是一種結(jié)構(gòu)和功能都與胰島素類似的多肽類神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，長(zhǎng)期高表達(dá)的IGF-1可顯著促進(jìn)系膜細(xì)胞的增殖，增加腎小球?yàn)V過率和腎小球血流量，并導(dǎo)致腎臟肥大、腎小球硬化，進(jìn)一步加重糖尿病早期腎臟損害[5]。研究發(fā)現(xiàn)腎臟局部產(chǎn)生的IGF-1所導(dǎo)致的腎臟損害可能比肝臟所產(chǎn)生的循環(huán)IGF-1作用更為重要，并且由于IGF-1是一大分子蛋白，不可能在早期DN沒有大量蛋白尿時(shí)經(jīng)腎小球?yàn)V出，本研究也表明尿UAER與尿IGF-1呈顯著正相關(guān),由此推測(cè)尿IGF-1增加可能是腎臟局部IGF-1合成分泌的增加所致,可作為預(yù)測(cè)DN早期的指標(biāo)。Li W等[6]給予STZ誘導(dǎo)的糖尿病大鼠模型長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽注射液干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)腎臟IGF-1含量顯著降低，且腎臟的肥大得到部分抑制，提示采取積極措施干預(yù)IGF-1的表達(dá)可有效改善或逆轉(zhuǎn)DN的進(jìn)展。本課題組前期臨床研究發(fā)現(xiàn)早期DN患者尿中AGT及IGF-1的表達(dá)較健康對(duì)照組顯著升高，且隨著病情進(jìn)展而升高，提示AGT及IGF-1在DN的發(fā)病中起重要作用，因此抑制腎臟AGT及IGF-1的表達(dá)可能成為DN早期防治的新途徑[7-8]。

在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中糖尿病腎病既屬消渴病，又歸屬于腎病范疇內(nèi)的水腫、尿濁、脹滿、關(guān)格等疾病，朱成英等[9]認(rèn)為脾腎虧虛是DN發(fā)病的基本病機(jī)，脾氣虧虛是DN始動(dòng)因素，腎虛是導(dǎo)致DN發(fā)生發(fā)展的根本原因，氣虛、陰虛、血瘀貫穿了DN的始終。本研究使用的復(fù)方靈芝健腎湯中靈芝益氣養(yǎng)血；黃芪補(bǔ)氣升陽；蟲草益腎壯陽；川芎活血化瘀行氣。現(xiàn)代藥理學(xué)表明靈芝的主要活性成分靈芝多糖具有免疫調(diào)節(jié)、抑制系膜細(xì)胞增殖、減少細(xì)胞外基質(zhì)積聚、改善氧化應(yīng)激等作用[10]。黃芪可通過改善腎血液循環(huán)及灌注、促進(jìn)肝臟蛋白合成、減輕通透性蛋白尿、糾正脂代謝紊亂、降低血糖、調(diào)節(jié)免疫功能等途徑發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[11]；最新研究表明冬蟲夏草可通過下調(diào)腎組織轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、胱抑素C等的表達(dá)來延緩腎間質(zhì)纖維化，并可通過改善腎血流動(dòng)力學(xué)、糾正纖溶系統(tǒng)紊亂、抑制炎癥反應(yīng)、修復(fù)足細(xì)胞等途徑對(duì)DN起到治療作用[12-13]。川芎中的有效成分川芎嗪和阿魏酸具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、調(diào)節(jié)免疫、清除自由基等多種藥理活性[14]。該方諸藥合用，標(biāo)本兼治，改善腎血流動(dòng)力學(xué)紊亂及腎臟肥大，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用，共奏健脾補(bǔ)腎、益氣活血之效。

本研究結(jié)果顯示,尿蛋白水平變化與尿液AGT及IGF-1的變化呈顯著正相關(guān)，驗(yàn)證了AGT及IGF-1作為重要的細(xì)胞因子參與DN的發(fā)病進(jìn)程。復(fù)方靈芝健腎湯聯(lián)合RAAS系統(tǒng)阻斷劑的臨床療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療，可以更顯著的降低UAER及尿液AGT、IGF-1水平，提示復(fù)方靈芝健腎湯的腎臟保護(hù)作用可能與腎臟局部RAAS系統(tǒng)進(jìn)一步抑制，從而改善腎臟高灌注、高壓力、高濾過的病理生理過程，同時(shí)抑制腎臟IGF-1的表達(dá)與合成，改善腎臟肥大及血流動(dòng)力學(xué)紊亂，具有理想的腎臟保護(hù)作用。此外本研究中血糖變化無明顯差異，提示復(fù)方靈芝健腎湯的腎臟保護(hù)作用不依賴于降糖作用。結(jié)合本課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，病理結(jié)果提示復(fù)方靈芝健腎湯對(duì)緩解腎小球肥大、基質(zhì)增生、基底膜增厚及腎小球硬化有顯著作用，更加肯定了復(fù)方靈芝健腎湯的腎臟保護(hù)作用[15]。綜上所述，在控制飲食、加強(qiáng)鍛煉、穩(wěn)定血糖、應(yīng)用RAAS系統(tǒng)阻斷劑等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予復(fù)方靈芝健腎湯可顯著降低腎臟AGT及IGF-1的表達(dá)，發(fā)揮腎臟保護(hù)作用。

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(收稿2015-10-08；修回2015-11-30)

通訊作者：△山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院(濟(jì)寧272000)

【中圖分類號(hào)】R587.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.010

*山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013-310)