劉慶拿，孟祥濤，李忠超，褚夫兵

(1 單縣東大醫(yī)院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫(yī)院；3棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院)

TACE輔助外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌臨床效果觀察

劉慶拿1，孟祥濤1，李忠超2，褚夫兵3

(1 單縣東大醫(yī)院，山東菏澤274300；2 山東省腫瘤醫(yī)院；3棗莊市薛城區(qū)人民醫(yī)院)

目的 觀察經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)輔助外科手術(shù)治療原發(fā)性肝癌(HCC)的臨床效果。方法選擇HCC患者98例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各49例。兩組均行常規(guī)外科手術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上予TACE治療。術(shù)后3個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組近期療效，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期外科手術(shù)和TACE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；隨訪3年，觀察兩組復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況及1、2、3年生存情況。結(jié)果觀察組總有效率為85.71%，對(duì)照組為73.47%，兩組比較P<0.05；觀察組圍手術(shù)期外科手術(shù)和TACE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.36%，對(duì)照組為16.33%，兩組比較P>0.05。術(shù)后隨訪3年，觀察組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為12.24%、16.33%，對(duì)照組分別為26.53%、36.73%，兩組比較P均<0.05。觀察組1、2、3年生存率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論TACE輔助外科手術(shù)治療HCC可提高患者的近期療效及遠(yuǎn)期生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

原發(fā)性肝癌；經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞；外科手術(shù)

原發(fā)性肝癌(HCC)臨床癥狀不典型、病情進(jìn)展迅速，患者就診時(shí)多為晚期，病死率較高[1]。目前治療HCC的首選方案仍為外科手術(shù)切除。但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60.0%[2，3]。近年來(lái)隨著對(duì)腫瘤化療機(jī)制研究的不斷深入以及新型化療方案的不斷研發(fā)，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)逐漸應(yīng)用于臨床。目前單純外科手術(shù)切除及TACE治療HCC的研究報(bào)道較多，而對(duì)二者聯(lián)合應(yīng)用治療HCC的報(bào)道相對(duì)較少。本研究探討TACE輔助外科手術(shù)治療HCC的臨床效果，旨在為HCC的臨床治療選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1～12月單縣東大醫(yī)院收治的HCC患者98例，男56例、女42例，年齡42～72(55.7±6.2)歲；均符合2011年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)制定的HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)CT、MRI、肝血管造影或組織病理檢查明確診斷。腫瘤部位：局限于肝臟一葉72例、彌漫性肝癌26例，腫瘤直徑4～10(8.54±1.22)cm，腫瘤數(shù)量1～4(1.65±0.31)個(gè)，肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)62例、B級(jí)36例，腫瘤T分期：T2期32例、T3期36例、T4期30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②有手術(shù)禁忌證者；③治療前接受過(guò)其他抗腫瘤治療者；④合并嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重肝腎功能障礙者。將患者隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各49例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均行常規(guī)外科手術(shù)，包括肝腫瘤局部切除、肝左外葉切除、左半肝切除、右后葉切除、右半肝切除，手術(shù)方式的確定根據(jù)腫瘤位置及大小。術(shù)前予以保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，待患者體征平穩(wěn)、肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)時(shí)擇期行常規(guī)HCC根治術(shù)。觀察組術(shù)后4～6周肝功能正常時(shí)行TACE：局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)入腹腔動(dòng)脈后再緩慢進(jìn)入肝固有動(dòng)脈及其分支，注入造影劑，觀察病灶位置、大小及供血情況，保證導(dǎo)管盡可能與腫瘤供血?jiǎng)用}支接近；將化療藥物(5-氟尿嘧啶1 000～2 000 mg、阿霉素20～40 mg、順鉑50～100 mg和絲裂霉素10～20 mg)經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入供血?jiǎng)用}支內(nèi)。注入完畢后，用栓塞劑(碘化油和明膠海綿碎片)和化療藥物對(duì)肝動(dòng)脈及其分支進(jìn)行栓塞，血管造影顯示腫瘤染色及腫瘤血管消失即停止注射栓塞劑。TACE治療后4周，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶者行預(yù)防性TACE治療2次，2次治療間隔4周；復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶者，立即行TACE，直至無(wú)富血供病灶[5]。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①近期療效：兩組術(shù)后3個(gè)月，參照WHO制定的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效。完全緩解(CR)：腫瘤消失，且持續(xù)1個(gè)月以上；部分緩解(PR)：腫瘤縮小≥50%，且持續(xù)1個(gè)月以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤縮小或增大均≤50%；進(jìn)展(PD)：腫瘤病灶增大>50%或出現(xiàn)新病灶[6]；以CR+PR+SD計(jì)算總有效率。②并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組圍術(shù)期外科手術(shù)和TACE相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肝功能不全、出血、膽瘺、下肢靜脈血栓、切口感染等。③遠(yuǎn)期療效：術(shù)后隨訪3年，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，以及1、2、3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較 觀察組CR 30例、PR 8例、SD 4例、PD 8例，總有效率為85.71%(42/49)；對(duì)照組分別為22、9、5、13例和73.47%(36/49)；兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后發(fā)生肝功能不全2例、膽漏1例、出血3例、下肢靜脈血栓1例、切口感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.37%(9/49)；對(duì)照組分別為3、0、3、0、2例和16.33%(8/49)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效比較 隨訪3年，觀察組復(fù)發(fā)6例(12.24%)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例(16.33%)，對(duì)照組分別為13(26.53%)、18(36.73%)例，兩組復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；觀察組及對(duì)照組1年生存率分別為69.39%(34/49)、55.10%(27/49)，2年生存率分別為48.98%(24/49)、36.73%(18/49)，3年生存率分別為34.69%(17/49)、20.41%(10/49)；兩組1、2、3年生存率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

目前HCC的治療仍以外科手術(shù)切除為主，但腫瘤體積較大者，因腫瘤對(duì)周圍重要血管壓迫、術(shù)中手術(shù)視野顯露不良及合并門靜脈、肝靜脈栓塞等原因，使得外科手術(shù)的難度增加，故以往針對(duì)這類患者多不主張外科手術(shù)治療[7]。隨著肝膽外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腫瘤體積已不是影響手術(shù)效果的主要因素。黃江濤等[8]研究認(rèn)為，主瘤體周圍存在難以完全切除的微小轉(zhuǎn)移灶者外科手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，是影響HCC遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。以TACE為代表的新型化療技術(shù)是目前HCC非手術(shù)治療的主要手段之一。TACE通過(guò)選擇性或超選擇性將導(dǎo)管置入腫瘤供血靶動(dòng)脈，將化療藥物經(jīng)導(dǎo)管注入，經(jīng)腫瘤供血靶動(dòng)脈直達(dá)病灶以殺死腫瘤細(xì)胞；同時(shí)予以栓塞劑閉塞靶動(dòng)脈，以阻斷腫瘤血供，引起腫瘤組織缺血壞死，繼而達(dá)到減少微小病灶轉(zhuǎn)移及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的目的[9，10]。但是單純應(yīng)用TACE效果并不理想，其主要原因：側(cè)支循環(huán)建立后，腫瘤血供可獲得重建，造成癌細(xì)胞復(fù)活；在肝臟血液循環(huán)的作用下，起栓塞作用的碘油會(huì)逐漸被離散而失效，同樣造成癌細(xì)胞復(fù)活。故TACE單獨(dú)應(yīng)用還不能作為一種常規(guī)治療HCC的手段[11]，必須與其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用[12]。

在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)切除并不能完全根治HCC。而TACE輔助外科手術(shù)治療經(jīng)肝動(dòng)脈及其分支注入化療藥物，能夠促進(jìn)化療藥物直接作用于腫瘤病灶，而不經(jīng)過(guò)全身血液的稀釋及肝臟代謝，從而提高化療藥物的有效作用濃度，大大提高腫瘤細(xì)胞的殺死率及腫瘤根治率。有文獻(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈栓塞化療下化療藥物的濃度為靜脈化療的數(shù)十倍；而藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究證實(shí)，化療藥物濃度每增加1倍，其殺死腫瘤細(xì)胞的數(shù)量則增加10倍，可清除手術(shù)殘留病灶[13]。此外，TACE通過(guò)應(yīng)用栓塞劑栓塞肝動(dòng)脈及其分支，能促進(jìn)腫瘤的缺血性壞死[14]。本研究觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)。有研究報(bào)道，肝臟切除后因手術(shù)對(duì)肝組織的刺激可使腫瘤細(xì)胞再生能力增強(qiáng)，術(shù)后10 h殘肝細(xì)胞的DNA即開(kāi)始合成，術(shù)后3～4周殘肝的結(jié)構(gòu)及功能基本恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月肝臟再生是導(dǎo)致HCC復(fù)發(fā)的主要原因[15]。TACE輔助外科手術(shù)治療的首次治療時(shí)機(jī)一般為外科手術(shù)后4～6周，能夠?qū)⒓磳?fù)發(fā)腫瘤的癌細(xì)胞及時(shí)殺死，從而降低復(fù)發(fā)率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[16]。本研究觀察組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后1、2、3年生存率均明顯高于對(duì)照組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。證實(shí)TACE輔助外科手術(shù)治療安全性較高。

綜上所述，TACE輔助外科手術(shù)治療HCC可提高患者的近期療效及遠(yuǎn)期生存率，減少腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，安全性較高。

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李忠超(E-mail： 18206412879@163.com)

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2016-09-27)