沈　樂，俞　鵬

（江蘇省中醫(yī)院心內科，江蘇 南京 210029）

益氣滋陰活血利水法治療擴張型心肌病1例

沈樂，俞鵬

（江蘇省中醫(yī)院心內科，江蘇 南京 210029）

擴張型心肌病是難治性疾病，其病因未明，與病毒感染、免疫異常、家族遺傳等有關。常見癥狀有心慌、胸悶、氣短、乏力、呼吸困難、腹脹、水腫等。早期可無特殊表現，隨著疾病的進一步加重會出現心衰癥狀，如呼吸困難、不能平臥，腿部浮腫、容易疲勞等。治療主要是控制心力衰竭，常用藥物包括利尿劑、ACEI/ ARB、β阻滯劑、強心劑等。筆者在臨床工作中發(fā)現，常規(guī)西醫(yī)治療后，部分患者癥狀仍未明顯改善，配合中藥治療能顯著改善癥狀，舉例如下。

1　病案資料

許某，女，42歲，2010年4月12日初診。胸悶心慌，氣短神疲乏力，四診見四肢厥冷，面浮肢腫，納少不馨，噯氣頻頻，面顴紅，脈微細，舌淡暗，舌下青筋稍顯露。查體見血壓100/86mmHg，心率70次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，雙下肢不腫。既往有擴張型心肌病10年，現服卡維地洛、培哚普利片、呋塞米、螺內酯。就診前外院檢查心彩超示全心擴大，二、三尖瓣關閉不全，肺動脈高壓，左室收縮功能明顯減低，EF25%；左室舒張功能減退。西醫(yī)診斷為擴張型心肌病、心功能III級。中醫(yī)診斷為心衰，辨證當屬陰陰兩虛，水濕瘀阻。治予益氣滋陰，溫腎通陽，行氣和胃，活血利水。藥用生黃芪30g，炙黃芪30g，黨參12g，玉竹12g，麥冬12g，淫羊霍12g，仙茅12g，山茱萸18g，炒白術12g，赤芍12g，枸杞子12g，路路通30g，車前子30g，商陸10g，炙桂枝10g，青皮12g，陳皮12g。7劑，濃煎，日1劑。同時西藥繼續(xù)服用。2010年4月19日復診，諸癥稍有緩解，體力似稍增，脈微細，舌淡紅舌苔薄膩。查體見血壓110/70mmHg，心率65次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，雙下肢不腫。心電圖示竇性心律、T波低平，血生化示總膽紅素、尿酸偏高。原方加益母草15g。7劑，濃煎，日1劑。繼服已用西藥。2010年4月26日三診，胸悶心慌明顯緩解，活動后稍感乏力，下肢浮腫不顯，脈細弦，舌偏紅舌苔薄。中西醫(yī)理法同前，原方續(xù)進14劑。囑避風寒，節(jié)飲食，堅持服藥，3～6個月后復查心臟彩超。2010年 9月5日電話隨訪，一般情況尚可，偶有胸悶氣短，西藥維持使用，中藥煎劑間斷服用，心功能I～II級。復查心臟彩超提示左室舒張末徑較前縮小3mm，EF40%。

2　體會

擴張型心肌病屬中醫(yī)“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”范疇。現代中華中醫(yī)行業(yè)急重癥診斷標準將心力衰竭稱為“心衰病”，其病理表現是血氣衰少。心衰病為本虛標實證，即正虛邪實同時存在，早期正虛表現為氣虛，繼而氣損及陽、氣損及陰，最后陽損及陰而陰陽兩虛。病變部位早期在心肺，繼而在心脾肺，最后心脾肺腎皆病。邪實方面，早期主要為血瘀，繼而水飲、血瘀并見，發(fā)作期及遷延期還可存在外內合邪。

心力衰竭的初期，往往先是心氣虛衰，心臟泵血功能減退，然后心血瘀阻乃生。此時心氣虛衰是因，心血瘀阻是果。然而心血瘀阻，血脈失暢的病理一旦形成，往往又因血瘀脈中，可影響三焦元氣的通行。三焦氣化不利，則水氣內生，水濕內停。此即“血不利則為水”產生之理。同理，在心衰的中后期，出現重度心衰，仍是因虛致實的結果。因此心衰的治療，自當扶正補益，治其陽氣虛衰為主，同時亦不可輕視血瘀水停的危害，只有血瘀水飲的病理消除，心衰癥狀才能得到改善。臨證施治中常常以補益為主，消補兼施，重視近期療效與遠期預后相統(tǒng)一的施治原則。另外，在臨床治療過程中，亦有從權治變的情況，如心衰出現亡陽欲脫危候，應急當治本，回陽固脫為要，可暫時停用消法，以免再損殘陽；或因有血瘀內阻較甚，但陽氣虛弱不顯，而水飲難退，可暫用活血消瘀法，往往能收瘀消而水去之效，但善后仍宜扶正培補，以復臟元之虛。本例擴張型心肌病屬頑固性心力衰竭，是心臟病的終末期表現，因此正虛方面表現為陽氣虧虛、氣陰兩虛，甚者為陰陽兩虛。病變部位在心脾肺腎，重點在脾腎兩臟。標實則表現為外內合邪、水飲和血瘀并見。治則以補氣滋陰治本，活血利水治標，故收良效。

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1004-2814（2016）02-0179-01

2015-09-28