王 進(jìn)，劉一帆，王 利，何 麗 綜述，蔣 瑾 審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

△通訊作者

主動(dòng)脈夾層研究進(jìn)展

王 進(jìn)1，2，劉一帆1，2，王 利3，何 麗1，2綜述，蔣 瑾2△審校

(1.遵義醫(yī)學(xué)院，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072；3.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000)

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈的災(zāi)難性疾病，屬于急性主動(dòng)脈綜合征的一種，發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，臨床上易漏診和誤診，正確、及時(shí)地診斷和治療主動(dòng)脈夾層對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)主動(dòng)脈夾層的臨床病理特點(diǎn)、診斷及治療的研究進(jìn)展予以綜述，以期提高對(duì)本病的警惕性，加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，改善患者的預(yù)后。

急性主動(dòng)脈綜合征；主動(dòng)脈夾層；影像學(xué)；診斷；治療

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)屬心血管疾病中的危重急癥，發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高，易被誤診和漏診，近年來(lái)備受關(guān)注[1]。雖然早在1761年Morgagni就描述了本病，但近年來(lái)隨著我國(guó)心血管疾病譜的改變，又有研究將AD歸入急性主動(dòng)脈綜合征(acute aortic syndrome，AAS)[2，3]。

1 流行病學(xué)

英國(guó)牛津血管病研究顯示，AD在自然人群中的發(fā)病率約為每年6/10萬(wàn)，男性多于女性[4，5]，平均發(fā)病年齡為63歲[6]，近段主動(dòng)脈AD發(fā)病的高峰年齡在50～55歲，而遠(yuǎn)段AD在60～70歲。有文獻(xiàn)報(bào)道，冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)致AD發(fā)病率<0.4‰；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療導(dǎo)致AD發(fā)病率高達(dá)7.5‰[7]。隨著社會(huì)的進(jìn)步及人民生活、消費(fèi)水平的提高，汽車(chē)需求量及使用量的大幅度上漲，鈍性外傷中因車(chē)禍及緊急制動(dòng)減速導(dǎo)致AD的發(fā)病率逐年增加[8，9]。我國(guó)AD發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，且發(fā)病年齡較為年輕化[6]。2010年全球疾病研究學(xué)表明主動(dòng)脈夾層的病死率從1990年的2.49/10萬(wàn)增長(zhǎng)到2010年的2.78/10萬(wàn)，男性比例更高[10]。

2 病理生理學(xué)、免疫炎癥機(jī)制和危險(xiǎn)因素

AD初始時(shí)內(nèi)膜發(fā)生撕裂或潰瘍，主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜或主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管自發(fā)破裂而在中膜出血，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，使主動(dòng)脈擴(kuò)張或破裂[6]。近年研究顯示，免疫炎癥機(jī)制與AD的發(fā)生、發(fā)展密不可分。Anzai等[11]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，急性AD發(fā)生后，病變主動(dòng)脈壁機(jī)械損傷可刺激中性粒細(xì)胞趨化因子和粒細(xì)胞集落刺激因子表達(dá)，使中性粒細(xì)胞增殖，大量中性粒細(xì)胞募集于夾層血管壁，釋放白細(xì)胞介素-6(IL-6)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)，促進(jìn)急性AD發(fā)生之后的外膜炎癥反應(yīng)過(guò)程，最終導(dǎo)致夾層的擴(kuò)展和破裂。

AD常累及升主動(dòng)脈近端和左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈[12]，相關(guān)的危險(xiǎn)因素[13]包括：①獲得性因素：如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、感染、自身免疫性疾病、舉重、遭受外傷或車(chē)禍引起突發(fā)扭轉(zhuǎn)或減速導(dǎo)致的損傷、吸食成癮性藥物、醫(yī)源性損傷、妊娠等[14]。其中高血壓是AD最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，65%～75%的AD患者發(fā)現(xiàn)有高血壓并且控制不良[6]。妊娠是AD的一種特殊危險(xiǎn)因素，40歲前發(fā)病的女性AD患者中近50%發(fā)生于妊娠期，且多發(fā)生在妊娠晚期和產(chǎn)褥早期[15]，有研究顯示妊娠合并Stanford A型主動(dòng)脈夾層的院前病死率為53%[16，17]。②遺傳性因素：如馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、主動(dòng)脈瓣二葉畸形及家族性無(wú)癥狀性主動(dòng)脈夾層分離，以馬方綜合征最常見(jiàn)。

3 臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

約96%的AD患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)、急起、劇烈、呈撕裂樣或刀割樣的疼痛[5]，且疼痛很少放射至頸、肩、或手臂等部位。疼痛的突然發(fā)生最特異，A型最常見(jiàn)的癥狀是前胸痛，B型最常見(jiàn)背痛和腹痛。暈厥是AD患者最初的主要癥狀，約15%A型AD患者和<5%的B型患者出現(xiàn)此癥狀，與心臟壓塞或主動(dòng)脈上部三分支夾層等危及生命的并發(fā)癥有關(guān)[6]。10%～15%的AD患者伴有主動(dòng)脈瓣反流、繼發(fā)性心肌缺血甚至心肌梗死、心包填塞，當(dāng)發(fā)生急性嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流時(shí)可表現(xiàn)為心功能衰竭和心源性休克。AD患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率15%～40%，其中50%為一過(guò)性，表現(xiàn)為腦缺血或卒中、聲嘶、急性偏癱等。此外，AD少見(jiàn)咯血、呼吸困難等肺部癥狀；部分患者可發(fā)生胰腺炎或急性腎功能異常；<5%的AD患者可發(fā)生腸系膜動(dòng)脈缺血，臨床可表現(xiàn)為不典型腹痛，40%患者無(wú)腹痛。

4 分類(lèi)和分期

AD分類(lèi)方法較多，根據(jù)內(nèi)膜破口位置及夾層累及的范圍，分為Stanford分型和DeBakey分型。DeBakey I型為升主動(dòng)脈及降主動(dòng)脈均受累；Ⅱ型僅升主動(dòng)脈受累；Ⅲ型僅累及降主動(dòng)脈。Stanford A型只要累及升主動(dòng)脈而不論破口位置；B型僅累及左鎖骨下動(dòng)脈起始部遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈。按內(nèi)膜撕裂形式又可分為5型，即1型：經(jīng)典AD，包含真腔和假腔；2型：血管壁內(nèi)水腫(IMH)3型：主動(dòng)脈壁膨脹導(dǎo)致的微小AD；4型：主動(dòng)脈穿透性潰瘍(PAU)5型：醫(yī)源性或創(chuàng)傷性AD[18]?；趥鹘y(tǒng)的DeBakey分型和Stanford分型不能精確反映病變嚴(yán)重程度、指導(dǎo)手術(shù)方式選擇及判斷預(yù)后[13]，孫立忠等[19]在其基礎(chǔ)上提出了新的細(xì)化分型方法及相關(guān)的治療策略。近年來(lái)，隨著主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)日益成為AD治療的重要方法，景在平等[20]也提出了針對(duì)腔內(nèi)隔絕術(shù)的“3N3V”分型法。AD臨床分期一般為：急性期<14天；亞急性期15～90天；慢性期>90天[6]。

5 診斷

結(jié)合患者的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，綜合診斷AD。

5.1 影像學(xué)檢查 AD的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，臨床上常用的篩查手段有經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)、CT血管造影檢查(computed tomography angiography，CTA)和核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[21]。而對(duì)于懷疑急性AD的患者，TTE因其無(wú)創(chuàng)、操作方便可作為急診初步篩查首選的影像學(xué)檢查。CTA因其掃描速度快，時(shí)間、空間分辨率高及強(qiáng)大的后處理功能，是目前臨床上特別是急診背景下首選的無(wú)創(chuàng)檢查[22]，并可對(duì)臨床高度懷疑AD而TTE檢查陰性的患者進(jìn)一步明確診斷[23]。

CT平掃可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈管腔擴(kuò)張，鈣化內(nèi)膜向腔內(nèi)移位，當(dāng)移位超過(guò)5 mm有診斷意義。CT平掃還可顯示心包積液、胸腔積液或縱隔血腫等一些間接征象，但不具有特異性。增強(qiáng)CT可清晰顯示內(nèi)膜片將主動(dòng)脈管腔分為真腔和假腔，較好地顯示夾層，還可對(duì)夾層類(lèi)型、范圍、破口位置及主要分支血管或腹腔器官的受累情況等進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，從而為臨床治療方案的選擇以及患者預(yù)后的評(píng)價(jià)提供幫助[22]，其準(zhǔn)確性高達(dá)87%～94%。目前，針對(duì)中國(guó)的醫(yī)療環(huán)境和國(guó)情，多層螺旋CTA的“三聯(lián)法”檢查實(shí)際有效且有利于緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系[6]。所謂的“三聯(lián)法”檢查是指急診通過(guò)心電門(mén)控64層CT檢查急性胸痛的患者，針對(duì)可能的3種病因：AD、肺動(dòng)脈栓塞和冠狀動(dòng)脈疾病，快速對(duì)其作出診斷及鑒別診斷，該種檢查方法陰性預(yù)測(cè)值高。

MRI在診斷或排除急性AD上同樣具有非常重要的價(jià)值，其診斷AD的敏感性和特異性均為98%，但其掃描速度較慢，檢查時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不宜作為急性AD的首選檢查。值得關(guān)注的是，與2010年美國(guó)AHA/AATS的《主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》相比較，最新的指南在原指南的危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，推薦了詳細(xì)的診療流程圖，且MRI的重要性和必要性在新指南中反復(fù)強(qiáng)調(diào)[6]。針對(duì)我國(guó)夾層患者較國(guó)外患者整體年輕低齡的特點(diǎn)，且無(wú)電離輻射或無(wú)碘化對(duì)比劑的增強(qiáng)，在病情平穩(wěn)條件允許的情況下，尤其是病情隨訪復(fù)查中，應(yīng)該給予關(guān)注應(yīng)用MRI，減少CTA的應(yīng)用，降低造影劑腎毒性和放射損傷。

5.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查中D-二聚體(D-dimer，DD)膠乳凝集法(陰性<0.5 mg/L)對(duì)AD的敏感性達(dá)100%，特異性為67%[24]。C-反應(yīng)蛋白(CRP)在AD發(fā)病后即升高，尤其在伴有低氧血癥、胸腔積液的患者中升高更為明顯[25]，可作為AD危險(xiǎn)程度評(píng)估的參考指標(biāo)。血液中特異性生物標(biāo)記物水平升高，如平滑肌肌球蛋白重鏈(smooth muscle myosin heavy chain，smMHC)、基質(zhì)金屬蛋白酶-8(matrix metalloproteinase-8，MMP-8)等可提示主動(dòng)脈內(nèi)壁損傷，亦可為AD提供診斷線索，但目前尚在實(shí)驗(yàn)階段，未進(jìn)入臨床實(shí)踐[26，27]。

6 治療

AD的治療目標(biāo)是預(yù)防夾層進(jìn)展和致死性并發(fā)癥，主要治療包括介入治療、外科手術(shù)以及藥物保守治療。開(kāi)放手術(shù)目前仍然是治療A型主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)[28]，主要針對(duì)升主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處的血管置換和主動(dòng)脈根部及主動(dòng)脈瓣的修補(bǔ)。然而隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷進(jìn)步，張喆等[29]提出了對(duì)于一些不能耐受開(kāi)放手術(shù)的高?；颊?，腔內(nèi)治療以其微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可作為傳統(tǒng)手術(shù)的替代方法挽救患者生命。目前主動(dòng)脈弓部病變處理仍存在較大爭(zhēng)議，外科手術(shù)結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)可能是今后治療方向之一。

通過(guò)最佳藥物治療(Best medical treatment，BMT)控制血壓、止痛是目前治療無(wú)并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首要選擇[30]。針對(duì)復(fù)雜B型主動(dòng)脈夾層則推薦行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治療。TEVAR治療與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率和病死率相對(duì)較低，將TEVAR的治療時(shí)機(jī)是否應(yīng)該前移而成為無(wú)并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層預(yù)防性的修復(fù)治療現(xiàn)已成為醫(yī)學(xué)界爭(zhēng)論的話題[31，32]。據(jù)此，一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)無(wú)并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層進(jìn)行了預(yù)防性的TEVAR，這些研究結(jié)果并沒(méi)有顯示患者在短期內(nèi)能夠通過(guò)TEVAR獲益，但根據(jù)最近的數(shù)據(jù)，長(zhǎng)期的隨訪顯示出更為積極正面的結(jié)果。歐洲協(xié)作組率先實(shí)施的隨機(jī)臨床研究ADSORB通過(guò)比較BMT+TEVAR聯(lián)合治療、單純BMT治療沒(méi)有并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，ADSORB研究1年的結(jié)果在最近發(fā)布[33]，研究結(jié)果表明，TEVAR+BMT聯(lián)合治療沒(méi)有并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層是安全的，而且有利于假腔內(nèi)血栓形成和假腔減小、主動(dòng)脈重塑，但期待遠(yuǎn)期結(jié)果。

7 預(yù)后

未經(jīng)治療的AD患者預(yù)后極差，院外死亡率達(dá)25%，發(fā)病24 h和48 h內(nèi)病死率高達(dá)21%和50%，1周內(nèi)病死率60%～70%。經(jīng)手術(shù)干預(yù)的AD患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡率可從90%降至30%。A型AD患者最初48 h內(nèi)死亡率為50%，圍手術(shù)期死亡率為25%；B型AD患者術(shù)后院內(nèi)死亡率為25%～50% ；接受TEVAR治療的患者30d內(nèi)死亡率僅為8%[34]。

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Research progress of aortic dissection

WANG Jin，LIU Yi-fan，WANG Li，HE Li，JIANG Jin

R543.1

B

1672-6170(2016)04-0209-04

2016-02-02；

2016-04-24)