徐穎娟　劉　心綜述　婁　閣審校

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根治性放療后復(fù)發(fā)性宮頸癌行盆腔廓清術(shù)的研究進(jìn)展

徐穎娟劉心綜述婁閣審校

復(fù)發(fā)性宮頸癌；盆腔廓清術(shù)；術(shù)前評(píng)估；切緣陰性

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.07.055

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，資料顯示：世界范圍內(nèi)，每年有528 000新診斷病例和266 000死亡病例[1]，20%～30%的宮頸癌患者在治療后未控或復(fù)發(fā)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[2]。復(fù)發(fā)性宮頸癌的治療及預(yù)后取決于病變程度、初次治療方式和復(fù)發(fā)病灶的形式及特點(diǎn)[3]。放療可用于初次手術(shù)治療后的盆腔局部復(fù)發(fā)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。根治性放療后的患者治療手段有限，可行手術(shù)治療,即盆腔廓清術(shù)。但由于放療引起的纖維化等，手術(shù)難度大，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)高，很難使手術(shù)達(dá)到真正的根治，因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選患者。本文對(duì)盆腔廓清術(shù)在復(fù)發(fā)性宮頸癌中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，重點(diǎn)討論患者的術(shù)前篩選、手術(shù)適應(yīng)證的演變及手術(shù)技術(shù)的革新和進(jìn)展。

復(fù)發(fā)性宮頸癌可分為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。當(dāng)復(fù)發(fā)腫瘤局限于陰道、膀胱、直腸和宮旁時(shí)定義為中央型骨盆復(fù)發(fā)；當(dāng)腫瘤擴(kuò)散到外側(cè)骨盆肌肉和血管時(shí)，則定義為晚期盆腔復(fù)發(fā)；當(dāng)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性腫瘤存在時(shí)，通常認(rèn)為失去手術(shù)價(jià)值，因此術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估復(fù)發(fā)性腫瘤的生長(zhǎng)和浸潤(rùn)程度對(duì)于患者管理具有重要意義[4]。早在1948年Brunschwig等[4-5]首次提出盆腔廓清術(shù)時(shí)，它被認(rèn)為是一種姑息性治療手段，只有不到20%的生存率。經(jīng)過60多年的不斷發(fā)展，手術(shù)技巧的提高、診斷方法的進(jìn)步、支持治療的改進(jìn)、血栓預(yù)防和抗生素的合理使用，如今盆腔廓清術(shù)已成為根治性治療手段，彌補(bǔ)了放化療等姑息性治療的不足，盆腔廓清術(shù)旨在實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，并達(dá)到手術(shù)切緣陰性[6]。據(jù)報(bào)道，患者五5年生存率接近60%[7]，死亡率小于5%[8]。因此在個(gè)性化治療的時(shí)代，有必要預(yù)測(cè)哪些患者有最大的受益潛力，并能達(dá)到治愈目的。

1　術(shù)前評(píng)估

患者的術(shù)前評(píng)估包括：①臨床表現(xiàn)：由于放療導(dǎo)致的盆壁纖維化，術(shù)前很難準(zhǔn)確判斷復(fù)發(fā)病灶是否累計(jì)及盆壁，一般認(rèn)為[3]患者具有以下臨床表現(xiàn)如下肢水腫(通常為單側(cè))、坐骨神經(jīng)痛及尿路梗阻即被認(rèn)為已累及盆壁，行盆腔廓清術(shù)難度大，失敗率高；②婦科陰道檢查：是否存在腫塊或?qū)m旁結(jié)節(jié)樣增厚；③陰道細(xì)胞學(xué)檢查；④影像學(xué)評(píng)估：如B型超聲、磁共振成像(MRI)等。根據(jù)病人患者需要，可以進(jìn)一步行陰道鏡下病理活檢、盆腔穿刺活檢、正電子發(fā)射斷層計(jì)算機(jī)攝影(PET-CT)、膀胱鏡及直腸鏡檢查。目前臨床首選MRI評(píng)估腫瘤大小、膀胱和直腸前壁的浸潤(rùn)情況。MRI具有較高的靈敏度，可以檢測(cè)腫瘤是否侵及膀胱(75%)、直腸(71%)、宮旁(74%)、淋巴結(jié)(60%)，其特異性為91%[9]。MRI可用來預(yù)測(cè)達(dá)到手術(shù)切緣陰性的最小切除范圍，靈敏度為85%，特異性52%，陽性預(yù)測(cè)值為60%，陰性預(yù)測(cè)值為80%[10]，與整體生存期(OS)和無瘤生存期(RFS)具有相關(guān)性。Husain等[11]證實(shí)，對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評(píng)估，PET-CT優(yōu)于其他影像學(xué)檢查，PET-CT檢測(cè)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有100%靈敏度、73%特異性、陽性預(yù)測(cè)值55%、陰性預(yù)測(cè)值100%。聯(lián)合應(yīng)用MRI和PET-CT可以評(píng)估淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移(P=0.041)[12]、提高診斷的準(zhǔn)確性，具有生物學(xué)預(yù)測(cè)價(jià)值。 影像檢查技術(shù)的提升，使術(shù)者可以對(duì)患者行更詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地選擇出適宜行盆腔廓清術(shù)的患者，增加行根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)，避免對(duì)不能達(dá)到R0切除的患者行廣泛的根治性手術(shù)。

已經(jīng)得到證實(shí)，復(fù)發(fā)腫瘤直徑大于5 cm、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間短、腫瘤侵及盆腔側(cè)壁是預(yù)后不良的高危因素，術(shù)后需要嚴(yán)密隨訪[13]。病理組織學(xué)的評(píng)估可以提供更多影響預(yù)后的因素：①脈管瘤栓(LVSI)：LVSI的存在對(duì)于總體生存期和無瘤生存期有相似的負(fù)面影響。在關(guān)于宮頸癌總體生存期的多因素分析中，LVSI是顯著影響總體生存期的的唯一因素。LVSI的存在，可能使腫瘤細(xì)胞通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致生存率降低[14]，治療前活檢評(píng)估可以更好地篩選患者。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：目前關(guān)于術(shù)前淋巴結(jié)受累的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議，只是在一些新的研究報(bào)道中評(píng)估。關(guān)于淋巴結(jié)術(shù)前評(píng)估，可以使用影像學(xué)和冰凍切片分析。影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性以增強(qiáng)CT或MR提示淋巴結(jié)橫徑大于1 cm為準(zhǔn)。有報(bào)道稱，行盆腔臟器切除術(shù)時(shí)淋巴結(jié)受累將導(dǎo)致生存期的明顯下降。直腸系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無瘤生存期有顯著關(guān)聯(lián)，轉(zhuǎn)移患者無瘤生存期降至2.4個(gè)月，而無轉(zhuǎn)移患者為7.3個(gè)月。Schmidt等[15]研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移將導(dǎo)致生存率顯著降低。③手術(shù)切緣：眾所周知，術(shù)中腫瘤的完全切除并達(dá)到切緣陰性將提高患者預(yù)后[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)切緣陰性患者2年生存率為55.2%；切緣陽性者為10.2%，3年生存率為0[18]。以上臨床和病理特點(diǎn)是潛在影響盆腔廓清術(shù)預(yù)后的重要因素，但只有術(shù)中切緣狀態(tài)是可以干預(yù)的，即在手術(shù)切除過程中達(dá)到組織學(xué)層面的手術(shù)切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。 因此，對(duì)于手術(shù)切緣的研究評(píng)估，具有重要的臨床價(jià)值。在確保手術(shù)切緣陰性的前提下，評(píng)估出復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的陰性切緣距離有一定臨床意義，并不必切除過多的陰性組織。目前關(guān)于最佳切緣距離的報(bào)道很少。對(duì)于在交界處進(jìn)行腫瘤切除的患者應(yīng)給予額外的術(shù)后治療以及更加密切的臨床監(jiān)測(cè)。目前不同醫(yī)療中心對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌行盆腔廓清術(shù)的指征掌握不一致，回顧性研究表明，術(shù)后生存率也存在很大差別。

2　手術(shù)方式

切緣陰性對(duì)預(yù)后具有很重要的意義，盡管術(shù)前影像學(xué)篩選、術(shù)中探查確保切除所有可見腫瘤病灶，并初步評(píng)估切緣狀態(tài)，但仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示7%～35%有治愈為目的的盆腔廓清術(shù)，術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)手術(shù)切緣腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。目前為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，除了深入的術(shù)前術(shù)中評(píng)估，還需要選擇適宜的盆腔廓清術(shù)方式及合理的重建術(shù)。

2.1盆腔廓清術(shù)分型

盆腔廓清術(shù)分為Ⅰ型(肛提肌上型)、Ⅱ型(肛提肌下型)、Ⅲ型(肛提肌下聯(lián)合外陰切除術(shù)型)，根據(jù)2012NCCN指南，鑒于宮頸癌復(fù)發(fā)部位不同、既往治療差異，應(yīng)仔細(xì)考量每種術(shù)式的適應(yīng)證。根據(jù)手術(shù)切除的范圍選擇不同的臟器切除類型，以便達(dá)到切緣陰性。Magrina等研究發(fā)現(xiàn)[19]，在手術(shù)切緣陰性的前提下，行3種類型的盆腔廓清術(shù)對(duì)患者生存率無明顯影響。Berek、Yoo等也證實(shí)了以上結(jié)論[7,20]。目前研究表明，Ⅲ型切除術(shù)適用于所有復(fù)發(fā)患者，優(yōu)先適用于病變大于5 cm或侵及肛管、陰道和(或)會(huì)陰的患者。研究證實(shí)，Ⅲ型盆腔廓清術(shù)達(dá)到切緣陰性概率較高，并且行盆底重建時(shí)，Ⅲ型盆腔廓清術(shù)較其它類型并發(fā)癥降低。但Magrina等[19]并未找到早期、晚期并發(fā)癥發(fā)生率在不同類型盆腔廓清術(shù)之間的顯著差異。關(guān)于各種術(shù)式的并發(fā)癥在不同文獻(xiàn)中亦有很大差異。Dindo等[21]提出了一個(gè)比較體系，作為并發(fā)癥分類比較的工具，但并未被廣泛采用。通常認(rèn)為，復(fù)發(fā)腫瘤累及盆壁是手術(shù)禁忌癥證，但Hockel團(tuán)隊(duì)[22-23]研發(fā)的橫向擴(kuò)大盆腔臟器切除術(shù)(LEER)可以對(duì)侵及盆壁的患者行根治性手術(shù)。LEER將真骨盆內(nèi)的側(cè)部肌和主要血管連同盆腔臟器一并切除，使受侵的盆壁肌肉達(dá)到無瘤狀態(tài)，獲得較好的臨床預(yù)后。切除范圍包括恥骨尾骨肌、梨狀肌、閉孔內(nèi)肌和髂內(nèi)血管系統(tǒng)。行LEER術(shù)需嚴(yán)格篩選患者，要求：腫瘤直徑<5 cm；無瘤生存期>5個(gè)月(距上次放療結(jié)束)；坐骨神經(jīng)未受侵及。迄今為止，Hockel對(duì)91例患者行LEER術(shù)，5年總生存率為61%。

2.2盆腔重建術(shù)

各種泌尿、胃腸道和盆腔重建技術(shù)的改良，降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量。目前主要的泌尿系重建方式是Bricker和Miami技術(shù)。Bricker技術(shù)是利用15～20 cm游離回腸與輸尿管吻合代輸尿管；Miami袋以回盲部作為植入口將輸尿管植入。2種泌尿改道技術(shù)術(shù)后早期并發(fā)癥相似，主要是輸尿管瘺和胃腸吻合口瘺，目前哪種技術(shù)能夠有更好的預(yù)后，還沒有明確共識(shí)。Miami袋的優(yōu)點(diǎn)在于其可控性，但是可導(dǎo)致其他并發(fā)癥(如排尿困難發(fā)生率達(dá)19%～33%)，影響患者的生活質(zhì)量，因此Bricker技術(shù)仍然作為一個(gè)重要選擇。此外，較新的技術(shù)是利用回腸行原位新膀胱術(shù)，避免了造瘺口，但術(shù)后并發(fā)癥高達(dá)12.5%，所以目前很少應(yīng)用。直腸切除去臟術(shù)，分為保留括約肌的切除術(shù)和經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)。目前直腸切除后的標(biāo)準(zhǔn)重建是左側(cè)結(jié)腸造瘺術(shù)，常見的并發(fā)癥是吻合口瘺。Chianteta等[24]研究的結(jié)腸瘺口逆轉(zhuǎn)術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率從14.5%增加到20.4%，故建議避免使用這種技術(shù)，但未達(dá)成業(yè)內(nèi)共識(shí)。外陰重建通常采用大腿內(nèi)側(cè)筋膜、腹直肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣或結(jié)腸瓣修復(fù)外陰創(chuàng)面，每種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，主要取決于手術(shù)方式的不同及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)[25]。盆底重建通過使用網(wǎng)膜覆蓋或肌皮瓣移植，避免盆底過多裸露，減少術(shù)后并發(fā)癥，如腸梗阻、腸瘺、盆腔膿腫的發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量，改善并恢復(fù)女性的身體形象[4,26]。一般情況下，重建技術(shù)的改進(jìn)提升了患者的生活質(zhì)量，但由于近70%接受盆腔重建的患者均有盆腔放療史，因此并發(fā)癥高達(dá)50%，尤其胃腸道重建術(shù)并發(fā)癥很高，但臨床仍普遍應(yīng)用，因此對(duì)于盆腔重建術(shù)仍有廣泛的研究前景。

2.3機(jī)器人技術(shù)展望

目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)有了新的發(fā)展。相比于傳統(tǒng)的開腹式盆腔廓清術(shù)，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)具有三維操作視野、靈活的器械腕關(guān)節(jié)、術(shù)后恢復(fù)快、傷口感染率低等優(yōu)點(diǎn)。機(jī)器人輔助腹腔鏡下盆腔廓清術(shù)國(guó)外已有較多嘗試，但國(guó)內(nèi)僅有1例報(bào)道，解放軍總醫(yī)院李立安等于2014年9月使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行盆腔廓清術(shù)治療宮頸癌未控患者1 例，手術(shù)時(shí)間 480 min，出血量1 200 ml，術(shù)后3、6個(gè)月隨訪恢復(fù)良好，無不適主訴。盡管機(jī)器人手術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性宮頸癌的遠(yuǎn)期效果還不確定，但隨著技術(shù)的不斷成熟，仍存在著很大的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。

3　同步放化療

對(duì)于可行盆腔廓清術(shù)的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，應(yīng)先盡可能切除病灶，達(dá)到手術(shù)切緣陰性，再輔以術(shù)后放化療，可能獲得更加滿意的臨床預(yù)后。如果術(shù)前評(píng)估復(fù)發(fā)腫瘤浸潤(rùn)骨盆側(cè)壁，導(dǎo)致盆壁與腫瘤間無可分離空間，術(shù)中難以操作，建議行新輔助化療減小腫瘤體積，以使盆腔廓清術(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤切除。Ferrandina等[25]曾對(duì)184例復(fù)發(fā)性宮頸癌患者進(jìn)行隨訪，83%患者最終死于癌癥復(fù)發(fā)，但經(jīng)過手術(shù)治療的患者生存期明顯長(zhǎng)于僅接受姑息化療的患者。提示盆腔廓清術(shù)前給予新輔助化療縮小瘤體有一定的臨床意義，使更多宮頸癌復(fù)發(fā)患者能接受盆腔廓清術(shù)。對(duì)于孤立的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)者，目前主張行同步放化療而非手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并且即便術(shù)后無病灶殘留，5年生存率僅17%，遠(yuǎn)低于單純放化療的50%[15,27]。對(duì)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能行手術(shù)或放療且難以治愈的，可選擇姑息性化療，減輕癥狀，盡可能改善其生活質(zhì)量。目前，仍缺乏前瞻性臨床試驗(yàn)比較復(fù)發(fā)性宮頸癌患者采用手術(shù)與非手術(shù)治療的預(yù)后差異。

綜上所述，盆腔廓清術(shù)是一個(gè)復(fù)雜的手術(shù)過程，對(duì)于接受過根治性放療的復(fù)發(fā)性宮頸癌患者，盆腔廓清術(shù)是唯一的根治性治療方法。盆腔廓清術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)前評(píng)估選擇合適的病例，腫瘤的徹底切除，達(dá)到切緣病理陰性，選擇適宜的重建技術(shù)。一般通過影像學(xué)MRI和PET-CT篩選無瘤轉(zhuǎn)移的可行性患者，關(guān)于術(shù)前淋巴結(jié)受累的預(yù)測(cè)價(jià)值存在爭(zhēng)議。目前認(rèn)為唯一可以控制的影響預(yù)后的因素是手術(shù)過程中切緣的狀態(tài)，因此對(duì)于手術(shù)切緣的評(píng)估尤為重要。目前謹(jǐn)慎的做法是實(shí)行Ⅲ型(肛提肌下聯(lián)合外陰切除術(shù))盆腔臟器切除術(shù)，以增加手術(shù)切緣陰性的機(jī)會(huì)，提高患者生存期。

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(編輯：甘艷)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào)：81172453)

150081 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)(徐穎娟，劉心)；150081 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院(婁閣)

婁閣

R737.33

B

1001-5930(2016)07-1213-03

2015-08-15

2015-11-13)