常永春　趙守和　費(fèi)寶剛　彭枊花　黃　英

深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，廣東　深圳　518000

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腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌60例臨床觀察

常永春趙守和費(fèi)寶剛彭枊花黃英

深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳518000

【摘要】目的：觀察腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌的臨床效果。方法：選取120例結(jié)直腸癌患者，按照手術(shù)方式分為聯(lián)合組和開腹組各60例。比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)情況及隨訪情況。結(jié)果：聯(lián)合組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后引流量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及下床時(shí)間均明顯短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌效果明顯，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；結(jié)腸鏡；結(jié)直腸癌；微創(chuàng)治療

近年來(lái)，隨微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，腹腔鏡和結(jié)腸鏡在治療結(jié)直腸癌中的應(yīng)用日趨成熟[1]。但兩鏡在技術(shù)方面均存在缺陷，其中腹腔鏡是根治結(jié)腸癌重要術(shù)式[2-3]，而針對(duì)漿膜早期病變與未侵的定位問(wèn)題因觸覺(jué)反饋缺失而越發(fā)困難。結(jié)腸鏡是明確診斷結(jié)直腸癌最佳方法，且可行鏡下治療，而該鏡術(shù)野僅位于腸腔內(nèi)，對(duì)腸腔外及腸壁病變?cè)\斷價(jià)值不高。本研究以60例結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，觀察結(jié)直腸癌應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2008年3月至2014年1月收治的120例結(jié)直腸癌患者，按照手術(shù)方式分為兩組：聯(lián)合組和開腹組。患者術(shù)前均行病理活檢及結(jié)腸鏡檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤合并梗阻；②絨毛狀腺瘤，直徑≥2.5cm；③寬蒂腫瘤；④腸癌病理分期≤cT3；⑤患者經(jīng)病理確診癌變而另實(shí)施外科手術(shù)者。以上標(biāo)準(zhǔn)滿足其一即可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪不滿1年者；②肺、肝等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者；③周圍組織器官已被腫瘤浸潤(rùn)，但未達(dá)R0切除者；④腸癌病理分期>T4。兩組間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

±s)

1.2方法

1.2.1聯(lián)合組①兩鏡同步切除：在結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡行腸段切除中發(fā)現(xiàn)的息肉多見(jiàn)于結(jié)腸其余部位，此時(shí)可用腹腔鏡配合結(jié)腸鏡根治，而后再行腹腔鏡術(shù)式；②結(jié)腸鏡定位腹腔鏡：當(dāng)腫瘤較大，特別是息肉惡變、多發(fā)性息肉及無(wú)蒂息肉等需追加根治術(shù)，應(yīng)遵循保證腫瘤周圍切緣足夠、腫瘤非接觸、清掃淋巴組織、全直腸系膜切除(TME)等原則行腸切除、腸壁息肉的局部切除或標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)；③腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡：因結(jié)腸鏡術(shù)野限制+腫瘤部位特殊或經(jīng)結(jié)腸鏡診斷在該鏡下腫瘤可勉強(qiáng)摘除，但發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥概率較大，故內(nèi)鏡醫(yī)師建議：在全麻下行腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡。在腹腔鏡嚴(yán)密保護(hù)和監(jiān)視下，應(yīng)用圈套等結(jié)腸鏡技術(shù)徹底切除病變或腫瘤組織。若出現(xiàn)穿透性損傷、出血或穿孔等，可利用腹腔鏡對(duì)薄弱部位行縫合加固等處理。

1.2.2開腹組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。即常規(guī)取正中旁切口，行結(jié)直腸癌根治術(shù)，將病灶腸段切除，送病理科鏡檢，并將出現(xiàn)癌變轉(zhuǎn)移者實(shí)施淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及隨訪記錄比較兩組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)等圍術(shù)期指標(biāo);比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、恢復(fù)情況及隨訪情況。術(shù)后隨訪：①息肉癌變患者：每3個(gè)月復(fù)查1次，復(fù)查術(shù)后18個(gè)月；②巨大絨狀腺瘤患者：術(shù)后3個(gè)月后行首次隨訪，之后復(fù)查每年1次；③良性腫瘤患者：每年復(fù)查1次。術(shù)后隨訪細(xì)則參照《結(jié)直腸診療規(guī)范(2010年版)》[4]。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較聯(lián)合組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后引流量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

±s)

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥比較　[例(%)]

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較聯(lián)合組術(shù)后住院時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及下床時(shí)間均明顯短于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

±s)

2.4兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較聯(lián)合組2例死亡，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，4例局部復(fù)發(fā)；開腹組1例死亡，3例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例局部復(fù)發(fā)。兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)疾病，其主要治療措施是手術(shù)切除。結(jié)直腸癌微創(chuàng)療法因結(jié)腸鏡和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展成為可能[5]，當(dāng)帶蒂息肉較窄、結(jié)直腸息肉較小時(shí)，結(jié)腸鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[6]，但僅使用該鏡存在潛在風(fēng)險(xiǎn)和局限性，如：①結(jié)腸鏡治療一般采取能量切割，但能量平衡點(diǎn)又難以把控，故能量易出現(xiàn)過(guò)小或過(guò)大，進(jìn)而引發(fā)出血和穿孔等并發(fā)癥；②無(wú)法明確診斷腫瘤浸潤(rùn)深度及良惡性，有切緣陽(yáng)性和切除范圍不足等可能；③特殊部位，如：胃幽門管、乙狀結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及回盲部等的腫瘤無(wú)法采取電灼、圈套等措施摘除；④粘膜下腫瘤或廣基息肉徹底切除的可能性較小，且易引起穿孔；⑤腫瘤體積較大(直徑>5cm)也很難進(jìn)行切除。腹腔鏡微創(chuàng)治療不改變傳統(tǒng)手術(shù)方式，依舊遵循切口保護(hù)、腫瘤非接觸原則、淋巴清掃、足夠的切除范圍等腫瘤根治原則[7]，已成為另一種治療結(jié)直腸癌的重要手段。但術(shù)中因缺乏精細(xì)觸覺(jué)而無(wú)法準(zhǔn)確定位漿膜表現(xiàn)正常、腸腔內(nèi)生長(zhǎng)及病灶偏小的結(jié)直腸腫瘤。

根據(jù)腹腔鏡和結(jié)腸鏡各自的優(yōu)勢(shì)及局限性，聯(lián)合應(yīng)用使兩者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，增加微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌的手術(shù)安全性和適應(yīng)征范圍，減少高難度患者僅行結(jié)腸鏡治療下非必須的開腹手術(shù)。該聯(lián)合術(shù)式可對(duì)病灶進(jìn)行全面、立體觀察，手術(shù)創(chuàng)傷大幅降低，比傳統(tǒng)開腹手術(shù)小[8]，應(yīng)用范圍比單鏡大，使微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)最大化，且術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較低[9]，有效避免了不合理的治療，臨床應(yīng)用指征更廣。

本研究顯示，兩鏡聯(lián)合組手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間及術(shù)后引流量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合組

術(shù)后住院時(shí)間、排便時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及下床時(shí)間均明顯短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，兩鏡聯(lián)合術(shù)式對(duì)患者創(chuàng)傷更小，疼痛輕，康復(fù)快，并發(fā)癥少，可降低醫(yī)療成本，這些都是傳統(tǒng)開腹手術(shù)無(wú)法企及的。同時(shí)兩組生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及局部復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明兩鏡聯(lián)合技術(shù)能有效治療結(jié)直腸癌，能達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡微創(chuàng)治療結(jié)直腸癌效果明顯，并發(fā)癥少，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，值得推廣。

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Clinical observation of laparoscopic combined colonoscopy for colorectal cancer

CHANG YongchunZHAO ShouheFEI BaogangPENG LiuhuaHUANG Ying

Department of anorectal surgery of People’s Hospital of New District of Pingshan in Shenzhen City，Shenzhen 518000，China

Abstract:Objective To investigate the clinical effect of laparoscopic combined with colonoscopy in the treatment of colorectal cancer. Methods 120 patients with colorectal cancer were divided into two groups: combined group and open group. Compared with two groups of perioperative indicators, postoperative complications, postoperative recovery and follow-up. Results The bleeding volume, operation time, postoperative analgesia and postoperative drainage in combined group were significantly higher than that of the open group, the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative complication rate in combined group was 6.67%, significantly lower than that of the open group, the difference was significant (P<0.05).The hospitalization time, defecation time, anal exhaust time and the time of bed time in combined group were significantly shorter than that in the open group, the difference was significant (P<0.05).The survival rate, distant metastasis rate and local recurrence rate were not significantly different between the two groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic combined with colonoscopy is a reliable and safe method for the treatment of colorectal cancer, which is worthy of promotion.

Key words:Laparoscopy; Colonoscopy; Colorectal cancer; Minimally invasive treatment; Clinical observation

(收稿日期：2015.11.23)

【中圖分類號(hào)】R735.3+7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)03-0093-02

作者簡(jiǎn)介：常永春，男，主治醫(yī)師，本科，研究方向：肛腸外科，E-mail：fslzy_108@sina.com