程桯，李多多，李雁，耿成武，王強(qiáng)，劉長(zhǎng)信，溫建民△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，北京100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029;4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)院骨傷二科，北京101200; 5.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京101199)

基于MRI評(píng)價(jià)中藥促進(jìn)Fast-Fix縫合術(shù)后半月板愈合的臨床研究?

程桯1，李多多2，李雁3，耿成武4，王強(qiáng)5，劉長(zhǎng)信2，溫建民1△

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，北京100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京100700;3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029;4.北京市平谷區(qū)中醫(yī)院骨傷二科，北京101200; 5.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京101199)

目的:研究?jī)?nèi)服桃紅四物湯合五苓散加減中藥對(duì)促進(jìn)半月板縫合術(shù)后損傷區(qū)愈合的影響。方法:選取確診單膝半月板損傷、符合MRI Stoller分級(jí)III級(jí)損傷、行關(guān)節(jié)鏡Fast-Fix縫合術(shù)的患者60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組術(shù)后口服桃紅四物湯合五苓散加減中藥配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練;對(duì)照組術(shù)后僅行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。2組分別于術(shù)前及術(shù)后6周、12周采用核磁共振檢查評(píng)定臨床療效。結(jié)果:術(shù)后6周、12周MRI Stoller影像觀察結(jié)果顯示試驗(yàn)組治愈率高于對(duì)照組。結(jié)論:半月板縫合術(shù)后口服中藥有利于促進(jìn)半月板愈合，是中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷的臨床有效方法。

關(guān)節(jié)鏡;半月板損傷;MRI;中藥;桃紅四物湯;五苓散

半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)［1］，同時(shí)又是一個(gè)易損傷組織。半月板損傷多數(shù)情況難以自愈，如果不進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，撕裂半月板可緩慢損傷關(guān)節(jié)軟骨并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎［2］。關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)是治療半月板損傷最合理的手術(shù)方式［3］，F(xiàn)ast-Fix縫合系統(tǒng)可對(duì)大多數(shù)半月板損傷行關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)［4］。目前學(xué)術(shù)界廣泛關(guān)注提高術(shù)后半月板愈合速度，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)正常生理負(fù)荷［5］。半月板損傷中醫(yī)病因病機(jī)多屬氣滯血瘀，本研究擬從中醫(yī)整體理念出發(fā)，分析比較半月板損傷術(shù)前術(shù)后核磁影像結(jié)果，研究?jī)?nèi)服中藥促進(jìn)半月板縫合術(shù)后損傷區(qū)愈合的影響，旨在為中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷提供臨床思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月至2013年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)二科60例住院病人，按簡(jiǎn)單隨機(jī)法分成2組各30例，患者簽署知情同意書，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。2組在性別、年齡、術(shù)式及病情程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:關(guān)節(jié)外傷;疼痛、交鎖、彈響;MeMurray試驗(yàn)陽(yáng)性;下蹲試驗(yàn)陽(yáng)性;MRI顯示半月板損傷。

核磁共振采用Stoller半月板MRI分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:0級(jí):均勻低信號(hào);I級(jí):不接觸半月板關(guān)節(jié)面的球狀或灶性高信號(hào);II級(jí):未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣的線性或水平高信號(hào);III級(jí):半月板內(nèi)高信號(hào)達(dá)1個(gè)或2個(gè)關(guān)節(jié)面。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·膝關(guān)節(jié)半月板損傷》［8］中描述氣滯血瘀證候:關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，關(guān)節(jié)交鎖不易解脫，局部壓痛明顯，動(dòng)則痛甚。舌質(zhì)暗紅，脈弦或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);Stoller半月板MRI分級(jí)診斷III級(jí);關(guān)節(jié)鏡Fast-Fix半月板縫合術(shù);患者同意治療過(guò)程中放棄其他干預(yù)措施;簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn);合并嚴(yán)重心、腦血管疾病和臟器衰竭;盤狀半月板損傷;關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;嚴(yán)重軟骨損傷;妊娠和哺乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1 治療持續(xù)硬膜外麻醉，標(biāo)準(zhǔn)前內(nèi)外側(cè)入路，置入30°關(guān)節(jié)鏡、電動(dòng)刨削刀、低溫等離子射頻氣化刀頭、Fast-Fix半月板縫合器，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下選擇性有限性切除充血腫脹滑膜，刨削刀打磨半月板撕裂緣，F(xiàn)ast-Fix半月板縫合器縫合半月板，低溫等離子射頻氣化刀頭修整半月板。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎。

試驗(yàn)組術(shù)后第2天口服中藥，組方為院藥劑科配制免煎顆粒，桃紅四物湯合五苓散加減:川芎、當(dāng)歸、茯苓、豬苓、澤瀉、炒薏苡仁、桃仁、紅花、白芍、枳殼、桂枝、白術(shù)、炙甘草，水煎服每日1劑，早晚各1次，連續(xù)2周。2組于術(shù)后第1天行股四頭肌收縮練習(xí)，術(shù)后2周股四頭肌抗阻力鍛煉，術(shù)后第8周患肢完全負(fù)重。

1.5.2 療效評(píng)定MRI對(duì)于半月板損傷診斷具有較高特異性和敏感性，對(duì)半月板修復(fù)愈合評(píng)價(jià)較其他影像學(xué)檢查更準(zhǔn)確。病例篩選入組后建立觀察檔案，受試者于術(shù)前及術(shù)后6周、術(shù)后12周進(jìn)行MRI檢查，并記錄觀察結(jié)果。安全性評(píng)價(jià):通過(guò)觀察生命體征、精神、意識(shí)、二便、血常規(guī)，判斷對(duì)心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及血液系統(tǒng)有無(wú)不良影響。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，正態(tài)分布t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率表示，組間比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線分析

表1顯示，患者60例，其中男22例，女38例，年齡27～62歲，中位數(shù)45歲，病程1.5～50個(gè)月，中位數(shù)26個(gè)月。60例患者均為MRI StollerIII級(jí)后角損傷患者。

表1 2組患者基線資料的比較

2.2 MRI Stoller分級(jí)

表2顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)前MRIStoller分級(jí)均為III級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性;術(shù)后6周及術(shù)后12周組間MRI分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后M RI Stoller分級(jí)分析

2.3 MRI Stoller分級(jí)療效判定

表3顯示，療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈:均勻低信號(hào)Stoller0級(jí);顯效:不接觸半月板關(guān)節(jié)面的灶性或球狀高信號(hào)影，StollerI級(jí)信號(hào);有效:未達(dá)到半月板關(guān)節(jié)面緣的水平或線性高信號(hào)影，StollerII級(jí)信號(hào);無(wú)效:半月板內(nèi)高信號(hào)達(dá)到1個(gè)或2個(gè)關(guān)節(jié)面，StollerIII級(jí)信號(hào)。參照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后療效進(jìn)行比較分析。

表3 2組治療后M RI Stoller分級(jí)療效判定(%)

3 討論

修復(fù)損傷半月板促進(jìn)愈合，對(duì)維持關(guān)節(jié)正常功能和延緩骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生有重要臨床意義［9］。關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)損傷半月板已成為臨床重要治療方法。已有研究證實(shí)，半月板縫合的臨床重要性［10］是縮短裂傷間隙及生長(zhǎng)距離以利半月板愈合。關(guān)節(jié)鏡下Fast-Fix系統(tǒng)治療半月板損傷是目前國(guó)際公認(rèn)的可靠治療手段［11］，較Outside-in縫合與AMA縫合［12］能提供穩(wěn)固、重復(fù)性好、值得信賴且省時(shí)的半月板修補(bǔ)技術(shù)，而且在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面均較后兩者為佳。然而影響半月板愈合因素并非只有手術(shù)技術(shù)，半月板自身微循環(huán)狀況優(yōu)劣［13］及改善撕裂處血運(yùn)是影響愈合率的關(guān)鍵［14］。

半月板損傷屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷”范疇?！夺t(yī)宗金鑒》所述:“夫皮不破而內(nèi)損者多有瘀血”，內(nèi)因肝腎虛損，外因跌撲閃挫、血溢脈外［15］。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)所描述氣滯血瘀型半月板損傷的臨床表現(xiàn)，與西醫(yī)半月板損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)基本一致。目前對(duì)此類損傷治療中醫(yī)多采取口服活血祛瘀中藥，西醫(yī)多采用關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)。本研究擬從中西醫(yī)結(jié)合層面探討2種治療聯(lián)合應(yīng)用對(duì)促進(jìn)損傷半月板愈合的影響。

關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)半月板損傷雖屬微創(chuàng)，但從中醫(yī)整體理論角度探討，此法仍會(huì)損傷局部筋脈血絡(luò)，病機(jī)亦屬“氣滯血瘀”，治療當(dāng)以活血化瘀、消腫止痛為原則［16］。桃紅四物湯始見(jiàn)《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》，以四物湯為基礎(chǔ)加桃仁、紅花，功效養(yǎng)血活血。五苓散出自《傷寒論》，功效溫陽(yáng)化氣、利濕行水。近年隨中醫(yī)藥理深入研究，桃紅四物湯和五苓散被廣泛應(yīng)用于骨科疾病治療，并取得了一定進(jìn)展［17-20］。桃紅四物湯具有抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)軟骨愈合、血管化生及組織修復(fù)、參與機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、并在創(chuàng)傷愈合等方面有重要的作用［21］。

核磁共振成像(MRI)加權(quán)像和T1加權(quán)像的信號(hào)改變，被認(rèn)為是診斷半月板損傷和判定療效的最敏感指標(biāo)，準(zhǔn)確性達(dá)90%以上［22］。MRI半月板損傷Stoller分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠清晰準(zhǔn)確地反映損傷部位、形態(tài)及程度，對(duì)半月板損傷治療有非常重要的指導(dǎo)意義［23］。

本課題研究中，術(shù)后6周MRI Stoller影像觀察結(jié)果顯示，2組治愈例數(shù)和顯效例數(shù)均為0例;有效例數(shù)為試驗(yàn)組11例，對(duì)照組7例;無(wú)效例數(shù)為試驗(yàn)組19例，對(duì)照組23例，試驗(yàn)組與對(duì)照組在術(shù)后6周的愈合率分別為36.7%和23.3%，組間比較試驗(yàn)組愈合率高于對(duì)照組。術(shù)后12周MRI Stoller影像觀察結(jié)果顯示，治愈例數(shù)為試驗(yàn)組3例，對(duì)照組1例;顯效例數(shù)為試驗(yàn)組12例，對(duì)照組9例;有效例數(shù)為試驗(yàn)組13例，對(duì)照組15例;無(wú)效例數(shù)為試驗(yàn)組2例，對(duì)照組5例。試驗(yàn)組和對(duì)照組的治愈率分別為93.3%和83.3%。與術(shù)后6周比較，2組顯效例數(shù)及有效例數(shù)均顯著提升，無(wú)效例數(shù)均顯著下降，組間比較試驗(yàn)組治愈率高于對(duì)照組。

由此我們得出，半月板損傷經(jīng)關(guān)節(jié)鏡縫合修復(fù)術(shù)后，口服活血祛瘀、利水消腫中藥，更有利于促進(jìn)半月板愈合，是中西醫(yī)結(jié)合治療半月板損傷的臨床有效方法。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，術(shù)后療效觀察時(shí)間未達(dá)到一年以上，故將繼續(xù)深入研究，進(jìn)行長(zhǎng)期回訪結(jié)合MRI輔助評(píng)價(jià)，以更好地服務(wù)于臨床。

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Clinical Study on the Effect of Traditional Chinese Medicine Based on MRI to Promote the Healing of Meniscus after Fast-Fix suture

CHENG Ting1，LI Duo-duo2，LI Yan3，GENG Cheng-wu4，WANG Qiang5，LIU Chang-xin2，WEN Jianmin1△
(1.Osteoarthritis Department，Wangjing Hospital Affiliated to China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100102，China; 2.Tuina－Pain Department，Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100700，China; 3.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing，100029，China;4.Osteoarthritis Department，Beijing Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 101200，China;5.Osteoarthritis Department，Hospital of traditional Chinese and Western medicine，Tongzhou District，Beijing，Beijing 101199，China)

Objective: Studying oral Taohong-Siwu Decoction Combined with Wuling powder Decoction to promote the operation of meniscus suturing at the lesion site after healing effect．Methods: 60 cases of Stoller III were selected to diagnose the single knee meniscus injury，cases of patients after arthroscopic Fast-Fix suture were randomly divided into 2 groups，30 cases in the experimental group and 30 cases in the control group．Experimental group after oral Taohong Siwu Decoction Combined Wuling San and modified，combined with routine rehabilitation training; after surgery in the control group only routine rehabilitation training．Clinical outcomes were assessed at the end of 6 weeks and 12 weeks after the treatment．Results: After 6 weeks，12 weeks Stoller MRI imaging results showed that the experimental group was higher than the control group．Conclusion: With routine postoperative rehabilitation contrast and more than oral prescription for meniscus Stoller grade III injury fast fix suture，more conducive to the promotion of meniscus healing is combination of Chinese traditional and Western medicine in the treatment of meniscus injury clinically effective method．

Arthroscopy;Meniscus Injury;MRI;Traditional Chinese medicine;taohongsiwu Decoction;wulingsan

R285.6

:B

:1006-3250(2016)05-0690-03

2015-10-17

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院院級(jí)課題(WJYY2014-015)

程桯，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合骨關(guān)節(jié)疾病與損傷的臨床與研究。

△通訊作者:溫建民，E-mail:w jm5734@263.net。