劉 紅 旭（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

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經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)解讀

劉 紅 旭
（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京，100010）

摘要經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是治療冠心病的重要方法之一，但PCI圍手術(shù)期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的獲益，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在PCI圍手術(shù)期心肌損傷的防治方面具有一定優(yōu)勢(shì)。為了提高中醫(yī)藥防治PCI圍手術(shù)期心肌損傷的水平，規(guī)范冠心病PCI術(shù)后中醫(yī)藥干預(yù)治療策略，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合介入心臟病專家委員會(huì)組織相關(guān)專家，歷時(shí)1年余制定了《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），并于2016年度中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)發(fā)布。作者對(duì)《共識(shí)》的核心內(nèi)容做一解讀。

關(guān)鍵詞PCI圍手術(shù)期心肌損傷；專家共識(shí)；中醫(yī)藥

Consensus of Traditional Chinese Medicine Specialists on Percutaneous Coronary Intervention （PCI）Perioperative Myocardial Injury

Liu Hongxu
（Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

Abstract Percutaneous Coronary intervention is one of the major methods in treating coronary heart disease. However，Peri-procedure myocardial injury（PMI）can bring negative effect on the health of patients. In eliminating such effects，traditional Chinese medicine（TCM）has great advantage. To improve the curative effect of TCM as well as standardize the treating strategies，experts in cardiopathy from World Federation of Chinese Medicine Societies，China Association of Chinese Medicine，and Chinese Medical Doctor Association co-published“Consensus of Traditional Chinese Medicine Specialists on Percutaneous Coronary Intervention （PCI）Perioperative Myocardial Injury”after one-year's dedication，and issued it on 2016 China Interventional Therapeutics Conference. This article aims at interpreting the core content of the Consensus.

Key Words PCI perioperative myocardial injury；Expert consensus；Traditional Chinese medicine

世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)介入心臟病專家委員會(huì)及中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)介入心臟病學(xué)組在2016年度中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)聯(lián)合發(fā)布《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），該《共識(shí)》的形成歷時(shí)1年有余，參與制定《共識(shí)》的學(xué)術(shù)組織涵蓋了目前國(guó)內(nèi)所有中醫(yī)藥領(lǐng)域介入心臟病學(xué)的學(xué)術(shù)團(tuán)體，因而是一部具有廣泛代表性的專家共識(shí)，本文就該《共識(shí)》的核心內(nèi)容做一解讀。

1　共識(shí)制定的背景

當(dāng)前，冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技術(shù)已經(jīng)成為冠心病的重要治療方法之一。2014年中國(guó)內(nèi)地冠心病介入治療超過50萬例，僅次于美國(guó)居世界第二位。但是，尚有一些與PCI手術(shù)相關(guān)的問題需要解決：無復(fù)流與慢血流、缺血再灌注損傷、圍手術(shù)期心肌損傷（Peri-procedure Myocardial Injury，PMI）、支架內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓等，因此PCI及PCI術(shù)后人群尚存在較大的殘余治療空間，PCI圍手術(shù)期心肌損傷正在成為關(guān)注的熱點(diǎn)。

廣義的PCI圍手術(shù)期心肌損傷包括無復(fù)流與慢血流、缺血再灌注損傷及PMI。無復(fù)流與慢血流在急性心肌梗死（AMI）急診PCI中發(fā)生率可高達(dá)30%。吳以嶺［1］院士領(lǐng)銜開展的“通心絡(luò)膠囊防治AMI介入治療后心肌無復(fù)流的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照的研究”，結(jié)果顯示通心絡(luò)可以改善AMI急性期和恢復(fù)期心肌有效再灌注，減輕無復(fù)流。缺血再灌注損傷是AMI血管再通后常見的并發(fā)癥和獨(dú)立危險(xiǎn)因素。張伯禮［2］院士領(lǐng)導(dǎo)的課題組研究表明，復(fù)方丹參方預(yù)處理可以降低AMI大鼠缺血再灌注損傷心肌梗死面積，減少再灌注后惡心心律失常的發(fā)生率。擇期PCI圍手術(shù)期心肌損傷是值得關(guān)注的一個(gè)重要問題，根據(jù)2012年AHA／AHA／ESC／WHF聯(lián)合發(fā)布的第三版《全球心肌梗死新定義》中的描述［3］，PMI是指PCI術(shù)后48 h內(nèi)肌鈣蛋白（cTn）的異常升高。國(guó)外文獻(xiàn)［4］報(bào)道發(fā)生率為15. 8%～27%，且其嚴(yán)重程度與術(shù)后不良心血管事件（MACEs）發(fā)生率密切相關(guān)。研究顯示，術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物［5-8］、曲美他嗪［9］、β-受體阻滯劑［10］等藥物可以帶來不同程度的心肌保護(hù)作用。

近年來PCI技術(shù)在大型中醫(yī)醫(yī)院逐步得到普及，中醫(yī)藥對(duì)PCI干預(yù)的相關(guān)研究也得到了快速的發(fā)展，對(duì)冠心病中西醫(yī)結(jié)合防治產(chǎn)生了重要的影響。有研究顯示［11-13］丹參類中藥靜脈注射液、丹紅注射液等對(duì)擇期PCI圍手術(shù)期的心肌損傷具有保護(hù)作用。一項(xiàng)應(yīng)用超聲技術(shù)（VVI）評(píng)價(jià)丹紅注射液PCI圍術(shù)期心肌保護(hù)作用研究［13］，結(jié)果顯示可改善心肌血流灌注，降低hs-CRP、cTnT、CK-MB，減少術(shù)后心絞痛發(fā)生率。一項(xiàng)應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）研究顯示丹紅注射液可以降低PCI患者術(shù)后微循環(huán)阻力指數(shù)，具有心肌保護(hù)作用；相關(guān)研究通過無創(chuàng)及有創(chuàng)的方法深入研究了丹紅注射液圍手術(shù)期心肌保護(hù)的有效性及可能的機(jī)制。

為了提高中醫(yī)藥防治PCI圍手術(shù)期心肌損傷的水平，規(guī)范冠心病PCI術(shù)后中醫(yī)藥干預(yù)治療策略，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病學(xué)專家委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合介入心臟病專家委員會(huì)組織相關(guān)專家，以傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治為基本點(diǎn)，結(jié)合目前臨床研究進(jìn)展和專家經(jīng)驗(yàn)，制訂本PCI圍手術(shù)期心肌損傷中醫(yī)診療專家共識(shí)。

2　PMI的診斷

《共識(shí)》關(guān)于PMI的診斷參照2012年AHA／AHA／ESC／WHF聯(lián)合發(fā)布的第三版《全球心肌梗死新定義》［3］制定。對(duì)于基線肌鈣蛋白（cTn）正常而術(shù)后48 h內(nèi)cTn升高＜5倍99%正常參考值上限或升高＞5倍99%正常參考值上限而無其他證據(jù)的患者，定義為PCI圍手術(shù)期心肌損傷，對(duì)于基線正?；颊逷CI術(shù)后48 h cTn值＞5倍正常參考值上限，則定義為圍手術(shù)期心肌梗死。而對(duì)于基線cTn異常（穩(wěn)定或下降趨勢(shì)中）的患者，新版定義中將圍手術(shù)期心肌梗死定義為術(shù)后cTn增加＞20%。需要注意的是，圍手術(shù)期心肌損傷或心肌梗死，還需包括以下至少以下一種情況：1）心肌缺血癥狀；2）新的缺血性心電圖變化；3）血管造影結(jié)果符合操作性并發(fā)癥表現(xiàn)；4）成像性檢查提示新的存活心肌丟失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

關(guān)于PMI的中醫(yī)診斷，專家討論認(rèn)為，圍手術(shù)期心肌損傷仍屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇，為其特殊發(fā)病類型?？蓞⒄罩腥A中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》中“胸痹心痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［14］。PMI是圍手術(shù)期發(fā)生的心肌損害，目前尚無其證候特征的相關(guān)研究，因?yàn)槠洳±砩韺W(xué)基礎(chǔ)與不穩(wěn)定心絞痛及急性心肌梗死相同，中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與“胸痹”“心痛”“真心痛”相同，《共識(shí)》采用了陳可冀［15］院士及對(duì)PCI術(shù)后證候規(guī)律的研究及劉紅旭［16］關(guān)于急性心肌梗死中醫(yī)證候規(guī)律的研究，即氣虛、血瘀、痰濁等多見；證候組合中，以氣虛血瘀證為主，臨床上以氣虛血瘀、痰瘀互阻證、氣虛痰瘀互阻證多見。

辨證施治是中醫(yī)的基本特征，疾病發(fā)生于不同個(gè)體、發(fā)展于不同時(shí)期會(huì)表征出不同的證候特征，但是同一疾病又必然會(huì)具有一定的相同病理生理特征，作為《共識(shí)》只需在最具共性的中醫(yī)證候形成共識(shí)，差異可以在共性的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨識(shí)，所以《共識(shí)》只在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，將氣虛血瘀證、痰瘀互阻證及氣虛痰瘀互阻證作為最常見的臨床證候，對(duì)可能的差異，給予進(jìn)一步研究和辨證施治的空間。

3　PMI的中醫(yī)治療

辨證施治是中醫(yī)治療學(xué)的基礎(chǔ)，因此《共識(shí)》首先依據(jù)中醫(yī)證候分型，提出了中醫(yī)治法，相應(yīng)的中醫(yī)經(jīng)典方劑包括補(bǔ)陽還五湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）、栝樓薤白半夏湯（《金匱要略》）、血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）、生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）、黃連溫膽湯（《六因條辨》）、黃連解毒湯（《肘后備急方》）等。

PMI的中醫(yī)藥防治領(lǐng)域丹參類制劑、特別是丹紅注射液，具有較為豐富的臨床與基礎(chǔ)研究成果，研究顯示丹紅注射液可減少ST段抬高型心肌梗死PCl術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象及缺血再灌注損傷；能改善ACS患者擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后血管內(nèi)皮功能，降低其炎性因子水平，抑制血小板活化；減少圍手術(shù)期心肌損傷。一項(xiàng)應(yīng)用超聲技術(shù)（VVI）評(píng)價(jià)丹紅注射液PCI圍術(shù)期心肌保護(hù)作用研究結(jié)果顯示可改善心肌血流灌注，降低hs-CRP、cTnT、CK-MB，減少術(shù)后心絞痛發(fā)生率。一項(xiàng)應(yīng)用冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）研究顯示丹紅注射液可以降低PCI患者術(shù)后微循環(huán)阻力指數(shù)，具有心肌保護(hù)作用。故在此《共識(shí)》中做了較為重點(diǎn)的推薦［12-13，17-34］。

雖然已經(jīng)有較多的口服中成藥制劑干預(yù)PMI研究報(bào)導(dǎo)，但是目前尚缺乏設(shè)計(jì)良好的的臨床研究，《共識(shí)》選用了臨床研究顯示有益于PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)，同時(shí)又符合中醫(yī)辨證施治法則的的口服中成藥。包括參芍膠囊［35］、丹蔞片［36］、冠心舒通膠囊［37-38］、腦心通膠囊［39-41］、芪參益氣滴丸［42-43］、麝香保心丸［44-48］、速效救心丸［49］、通心絡(luò)膠囊［50-54］、益心舒膠囊［55］及參元益氣活血膠囊［56-59］等。研究顯示擇期PCI圍手術(shù)期心肌保護(hù)至少應(yīng)在手術(shù)前3 d開始使用中藥口服或靜脈制劑，可以于手術(shù)當(dāng)日或手術(shù)開始動(dòng)脈穿刺成功時(shí)給予1次負(fù)荷的靜脈制劑，術(shù)后中藥可以延續(xù)使用5～7 d。急診PCI圍手術(shù)期的心肌保護(hù)應(yīng)在手術(shù)開始前盡可能早地給予中藥治療，口服中藥制劑可以一次性給予足量口服，靜脈制劑可以在手術(shù)開始動(dòng)脈穿刺成功時(shí)給予一次負(fù)荷的靜脈制劑，術(shù)后中藥可以延續(xù)使用5～7 d。

《共識(shí)》匯聚了PMI中醫(yī)診療已有的初步研究結(jié)果，有益于規(guī)范應(yīng)用中藥干預(yù)PMI，為中西醫(yī)結(jié)合防治PMI提供了良好的保障。同時(shí)也應(yīng)該看到，PMI的防治研究有待于進(jìn)一步的深入，特別是尚缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、操作規(guī)范、樣本量合理的高質(zhì)量中醫(yī)藥臨床研究，因此《共識(shí)》也有待進(jìn)一步的豐富和修訂。

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世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)

中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入心臟病專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)介入心臟病專家委員會(huì)

中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)介入心臟病學(xué)組

劉紅旭

（2016 -02 -24收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

中圖分類號(hào)：R256. 22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 001

通信作者：劉紅旭，主任醫(yī)師，教授，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病基礎(chǔ)與臨床研究，Tel：（010）52176633，E-mail：lhx_＠263. net，Tel：52176633

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81273741），北京市科委十病十藥課題（編號(hào)：Z141100002214010），北京市教委科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：KM201310025027），首都醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目（編號(hào)：2014-1-2231）