蘇 菲萬 潔董巧稚崔曉云林 謙（中日友好醫(yī)院，北京，0009；北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，00078）

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從10年隨訪探討益氣涼血生肌方改善PCI術(shù)后生存質(zhì)量的跟蹤研究

蘇 菲1萬 潔2董巧稚2崔曉云2林 謙2
（1中日友好醫(yī)院，北京，100029；2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

摘要目的：通過隨機(jī)對(duì)照的方法觀察冠心病PCI術(shù)后患者行益氣涼血生肌方中藥復(fù)方干預(yù)后生存質(zhì)量的改善作用。方法：通過近期隨訪和10年后遠(yuǎn)期隨訪的對(duì)比來研究益氣涼血生肌方的臨床療效。結(jié)果：中藥組近期生存曲線分析在6個(gè)月左右時(shí)明顯優(yōu)化（P＜0. 05），遠(yuǎn)期生存曲線分析有優(yōu)化趨勢(shì)，但與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），中藥組影響生存質(zhì)量心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)明顯低于對(duì)照組（P＜0. 05）；影響心血管事件多因素分析證實(shí)服用益氣涼血生肌方中藥和長(zhǎng)期規(guī)律門診復(fù)查相關(guān)性最明顯（P＜0. 05）。結(jié)論：長(zhǎng)期中藥治療對(duì)患者獲益良多，益氣涼血生肌方可以改善冠心病患者PCI術(shù)后近、遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量情況，可以作為PCI后長(zhǎng)期中藥治療的一項(xiàng)參考，臨床療效持久。

關(guān)鍵詞益氣涼血生肌方；10年隨訪；冠脈介入治療；遠(yuǎn)期生存質(zhì)量

The Effect of Yiqi Liangxue Shengji Recipe in Improving PCI Patients'Life Quality from Ten-year Follow-up

Su Fei1，Wan Jie2，Dong Qiaozhi2，Cui Xiaoyun2，Lin Qian2
（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2 Dongfang Hospital affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：A 10-year RCT（Random control trials）that followed CHD（Coronary Heart Disease）patients who took Yiqi Liangxue Shengji Recipe（YL）after PCI was conducted in order to observe the quality of life and clinical long-term effect of YL. Methods：Ninety-seven cases were randomly divided into YL treatment group（n＝56）and control group（n＝46）on the basis of our previous research. Patients'quality of life were observed during10 years. Results：YL treatment group had better quality of life in 6 month after PCI（P＜0. 05），and it also had better long-term effect without statistical difference（P＞0. 05）. The incidence of adverse effects in the two groups had significant difference（P＜0. 05）. YL intervention and regular treatment come into logistic regression（P＜0. 05），showing that the two aspects had protective effect on patients'quality of life. Conclusion：Taking YL has positive effect on patients'health，and YL recipe can improve the long term quality of PCI patients'life. Besides，it has long-term clinical efficacy.

Key Words Yiqi Liangxue Shengji Recipe；10 years follow-up；Percutaneous coronary intervention；Long-term quality of life

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）近年來發(fā)展迅速、在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，大大降低了冠心病患者的死亡率。盡管如此，PCI術(shù)后仍然存在著再狹窄及一系列心血管事件等并發(fā)癥。有研究表明PCI術(shù)后12個(gè)月內(nèi)高達(dá)12. 4%的冠心病患者進(jìn)展出現(xiàn)心血管事件，且繼之4年內(nèi)每年6. 3%速度遞增［1］；因此遠(yuǎn)期生存質(zhì)量決定了冠心病患者的預(yù)后。名老中醫(yī)廖家楨教授以中醫(yī)氣血理論為基礎(chǔ)，認(rèn)為氣虛血瘀是冠心病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)［2］，以此為基礎(chǔ)的益氣涼血生肌方可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［3］。本臨床觀察以前期研究為基礎(chǔ)，前后進(jìn)行對(duì)比，時(shí)間跨度近10年，對(duì)遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)較客觀。

1　臨床資料

1. 1 資料來源 選取2004年7月至2006年10月北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院心血管科行冠心病介入治療的患者97例，分為2組，中藥組51例，其中男38例、女13例，平均年齡（68. 27±11. 58）歲；對(duì)照組46例，其中男36例、女10例，平均年齡（70. 4±11. 35）歲。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 穩(wěn)定性心絞痛的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制訂的“慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南”［4］。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)參照美國ACC／AHA發(fā)布的“不穩(wěn)定型心絞痛與非ST段抬高心肌梗死治療指南”［5］。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的“急性心肌梗死診斷和治療指南”［6］。心衰的診斷參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的“心衰（急性和慢性）診斷和治療指南（2012年修訂版）”［7］。心源性死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)、心臟起搏與電生理分會(huì)所發(fā)布的“心臟猝死的防治建議”［8］。DM診斷參照世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年標(biāo)準(zhǔn)［9］。

1. 3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上的各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）進(jìn)行過冠狀動(dòng)脈介入治療；2）年齡18～90歲；4）除外其他神經(jīng)系統(tǒng)的疾?。?）受試者知情同意。

2　研究?jī)?nèi)容和方法

2. 1 研究方藥 益氣涼血生肌方為以中醫(yī)氣血理論為基礎(chǔ)而創(chuàng)立的臨床經(jīng)驗(yàn)方，方藥組成為黃芪30 g、牡丹皮10 g、丹參15 g、金銀花10 g。

2. 2 研究分組 將納入的97例冠心病介入治療患者運(yùn)用SAS 8. 0軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為51例中藥治療組和46例對(duì)照組，所有患者術(shù)后均采用常規(guī)西藥治療，51例中藥治療組在術(shù)后當(dāng)日常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加服中藥湯劑并停服其他中藥，每日1劑早晚溫服，療程為2個(gè)月；46例對(duì)照組不采用中藥治療。

2. 3 研究方法 研究采用臨床隨訪的方法。隨訪內(nèi)容包括收集入選病例的個(gè)人信息、病程、病史、伴發(fā)疾病、即往冠脈造影和PCI的相關(guān)參數(shù)，治療情況、是否復(fù)發(fā)心絞痛或心梗，是否有心衰和心源性死亡等。近期隨訪為治療結(jié)束后2006年10月至2007 年4月的隨訪［10］，后每?jī)赡觌S訪1次，客觀公正的調(diào)查了研究相關(guān)的指標(biāo)，未對(duì)患者的治療及依從性進(jìn)行干預(yù)，本次研究為2014年1月至2014年10月的隨訪。

3　數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)方法

3. 1 數(shù)據(jù)整理 使用資料完整的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用兩人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入核對(duì)，保證數(shù)據(jù)無差錯(cuò)后鎖定數(shù)據(jù)庫。

3. 2 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17. 0 for windows軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。統(tǒng)計(jì)的計(jì)量資料用表示，組間計(jì)量比較驗(yàn)證方差齊性后采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，基礎(chǔ)值均衡性分析采用卡方檢驗(yàn)，生存曲線分析采用SPSS Kaplan-Meier法生成生存曲線，生存質(zhì)量多因素分析采用Logistic回歸方法。

4　結(jié)果

4. 1 一般情況 臨床研究共納入97例，失訪13人，失訪率為13. 4%，其中中藥治療組失訪6人，對(duì)照組失訪7人。其中中藥治療組已去世7人，去世時(shí)間為2008—2013年，死亡原因均非心源性原因；對(duì)照組已去世5人，去世時(shí)間為2009—2012年，其中1例患者為心源性原因死亡。對(duì)2組年齡、性別、失訪數(shù)、死亡數(shù)兩兩進(jìn)行卡方比較，結(jié)果顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。病例一般情況如下。

表1　一般情況

4. 2 生存曲線分析 對(duì)中藥治療組和對(duì)照組的患者采用Kaplan-Meier法進(jìn)行遠(yuǎn)期生存曲線分析并進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示在益氣涼血生肌方中藥治療后的2006年10月至2007年4月期間，即治療后6～10個(gè)月間，2組有明顯的風(fēng)險(xiǎn)分離（P＜0. 05）；在2014 年1月至2014年10月期間，即治療后的9～10年間，中藥組的生存危險(xiǎn)趨勢(shì)整體低于對(duì)照組，但2組的死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。具體生存曲線如下。

圖1　近期隨訪生存曲線圖

圖2　遠(yuǎn)期隨訪生存曲線圖

4. 3 生存質(zhì)量相關(guān)遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥情況 對(duì)納入者隨訪相關(guān)心血管并發(fā)癥的發(fā)生情況（包括再狹窄、GABA術(shù)、心絞痛、心梗、心衰和心源性死亡），除去失訪者，中藥組有4人出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，對(duì)照組有10人出現(xiàn)，卡方檢驗(yàn)示2組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05），說明中藥干預(yù)后對(duì)遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的改善作用得以體現(xiàn)，具體如下。

表2　遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況

4. 4 遠(yuǎn)期心血管事件多因素Logistic回歸分析 對(duì)納入者隨訪干擾生存質(zhì)量的各種遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥出現(xiàn)與年齡階段、性別、伴發(fā)疾病、存在不良生活習(xí)慣、規(guī)律治療、中藥干預(yù)（服用益氣涼血生肌方）、長(zhǎng)期堅(jiān)持中藥治療的關(guān)系。通過多因素logistic回歸方程進(jìn)行分析，影響因素為變量，帶入各種影響因素進(jìn)入方程，具體為性別：男＝1、女＝2，年齡：30～39 ＝1、40～49＝2、50～59＝3、60～69＝4、70～79＝5、80～89＝6，診斷：心絞痛＝0、心肌梗死＝1，高血壓?。簾o＝0、有＝1，糖尿?。簾o＝0、有＝1，血脂異常：無＝0、有＝1，定期門診復(fù)查：無＝0、有＝1，長(zhǎng)期中藥口服：無＝0、有＝1，不良生活習(xí)慣：不良習(xí)慣＝0、好的習(xí)慣＝1，中藥干預(yù)：無＝0、有＝1，聯(lián)合心血管事件：無＝0、有＝1。結(jié)果顯示定期門診復(fù)查和中藥干預(yù)（服用益氣涼血生肌方）兩項(xiàng)因素進(jìn)入方程（P ＜0. 05），為保護(hù)性因素，使用益氣涼血生肌方后風(fēng)險(xiǎn)為對(duì)照組的16. 9%，定期門診復(fù)查后風(fēng)險(xiǎn)為未規(guī)律復(fù)查的9. 8%，具體情況如下。

表3　多因素logistic回歸模型

5　討論

冠心病患者介入后遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的改善狀況很大程度上決定了治療的有效性和優(yōu)效性，患者自身感受的提升對(duì)工作、生活意義深遠(yuǎn)。臨床觀察對(duì)納入者進(jìn)行了遠(yuǎn)期Kaplan-Meier生存曲線分析，結(jié)果顯示在PCI術(shù)后6～10個(gè)月間，中藥組對(duì)生存曲線存在明顯改善，在PCI術(shù)后7～10年間，中藥治療組的生存曲線整體趨勢(shì)低于對(duì)照組，但2組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管中藥組的死亡危險(xiǎn)函數(shù)沒有明顯優(yōu)于對(duì)照組，但結(jié)合遠(yuǎn)期隨訪跨越時(shí)間較長(zhǎng)，患者隨著年齡增長(zhǎng)死亡風(fēng)險(xiǎn)隨之增長(zhǎng)等干擾因素的影響，仍體現(xiàn)了益氣涼血生肌中藥改善生存質(zhì)量的作用。隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，針對(duì)氣虛血瘀病機(jī)治療的中藥組的影響生存質(zhì)量心血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與介入治療后兩個(gè)月方藥的服用密切相關(guān)。中藥治療組降低了心血管并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善了患者的癥狀、體征，客觀的反應(yīng)了益氣涼血生肌方對(duì)冠心病患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的改善。

對(duì)于冠心病介入治療后的患者而言，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量下降的影響因素眾多，如果可以通過分析歸納得出規(guī)律，從而采取相應(yīng)的預(yù)防治療措施進(jìn)行干預(yù)具有非常重要的臨床意義。本臨床隨訪通過遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥的多因素logistic回歸方程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了定期門診復(fù)查和中藥干預(yù)兩個(gè)因素進(jìn)入了回歸方程（P＜0. 05），說明了規(guī)律治療和服用益氣涼血生肌中藥對(duì)降低介入后并發(fā)癥的發(fā)生、改善生存質(zhì)量具有保護(hù)性意義。本研究時(shí)間跨度較長(zhǎng)，通過隨訪益氣涼血生肌中藥干預(yù)后7. 5～9. 1年后遠(yuǎn)期心血管并發(fā)癥發(fā)生率及影響因素情況，說明了中藥治療對(duì)改善長(zhǎng)期預(yù)后具有積極意義，可以作為臨床二級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)證據(jù)補(bǔ)充參考，同時(shí)支持了益氣涼血生肌方可以作為PCI后患者長(zhǎng)期中藥治療的一項(xiàng)替代藥物。

氣虛血瘀是冠心病的長(zhǎng)期發(fā)生發(fā)展過程中的關(guān)鍵病機(jī)［11］。益氣涼血生肌方是名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的中藥復(fù)方，作為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管科的協(xié)定處方，在臨床上應(yīng)用有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和積累，改善了眾多行冠心病介入治療患者的長(zhǎng)期預(yù)后。冠心病介入治療患者的遠(yuǎn)期療效在臨床上已經(jīng)逐漸被醫(yī)生和患者雙方所重視，傳統(tǒng)中醫(yī)藥所發(fā)揮的作用可以與介入治療相輔相成、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

本項(xiàng)目的研究是在我們前期堅(jiān)實(shí)的工作基礎(chǔ)上進(jìn)行，具有承上啟下的作用。前期臨床已對(duì)該復(fù)方對(duì)冠心病患者介入術(shù)后6個(gè)月至1年的患者進(jìn)行了觀察研究，證實(shí)了在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服益氣涼血生肌中藥可降低心血管事件的發(fā)生，療效明顯。本實(shí)驗(yàn)對(duì)該部分患者進(jìn)行第9～10年的隨訪，觀察了其遠(yuǎn)期療效，并進(jìn)行了生存質(zhì)量前后對(duì)比，充分證明了其臨床療效，對(duì)于益氣涼血生肌方的長(zhǎng)期推廣應(yīng)用意義深遠(yuǎn)。

本臨床研究為近10年的探索性研究，盡管在隨訪中采取了眾多方法和措施，由于本研究跨越的時(shí)間段較長(zhǎng)，納入病例有限，許多資料難以保存完整，加之患者近10年的病情演變較復(fù)雜，仍有13. 4%失訪率出現(xiàn)，由于冠心病多為老年患者，10年間隨著年齡增長(zhǎng)自身死亡風(fēng)險(xiǎn)大大增加，對(duì)生存質(zhì)量分析產(chǎn)生了一定影響，這也為臨床中醫(yī)中藥的長(zhǎng)期跟蹤研究提供了借鑒。

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（2016 -02 -24收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

中圖分類號(hào)：R256. 22

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 006

通信作者：林謙，E-mail：linqian62＠126. com

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)薪火傳承研究項(xiàng)目北京市科委計(jì)劃首都臨床特色研究項(xiàng)目（編號(hào)：Z151100004015111）；國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目