羅 貞 商學(xué)征（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

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伍銳敏治療亞急性甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)

羅 貞 商學(xué)征
（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京，100078）

摘要文章介紹伍銳敏教授治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)，伍教授認(rèn)為本病由風(fēng)邪-流感病毒引起，屬中醫(yī)“癭腫”“熱病”范疇，急性期外因風(fēng)邪-流感病毒犯表，內(nèi)有肝胃郁熱，內(nèi)外合因發(fā)病，緩解期脾陽不振，氣不化水，恢復(fù)期氣郁痰凝不化，或久則成瘀。分三期論治，初期散風(fēng)透邪，疏肝清胃，中期溫運(yùn)脾陽，以利水濕，后期理氣化痰散結(jié)，或兼活血化瘀。他認(rèn)為本病最容易誤診，臨證中應(yīng)通過中醫(yī)四診合參，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法確診，治療上，以中醫(yī)中藥為首選，病證結(jié)合，分期論治，同病異治，療效卓著。

關(guān)鍵詞＠伍銳敏教授；亞急性甲狀腺炎；中醫(yī)辨證論治

Wu Ruimin's Clinical Experience in Treating Subacute Thyroiditis

Luo Zhen，Shang Xuezheng
（Dongfang College of Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract This paper introduces the experience of professor Wu RuiMin in the treatment of subacute thyroiditis. Professor Wu thinks the disease belongs to TCM（traditional Chinese medicine）syndrome“gall swell”or“fever”，induced by the wind evil and flu virus. In the acute phase，exuberance heat stagnated in liver and stomach，and internal and external pathogens trigger the disorder. In remission progress，due to deficiency of spleen yang，qi fails to promote water. As a result，qi and phlegm stagnate and further caused stagnation. The treatment should be processed from three stages，dispelling wind and dissipating pathogen with regulating liver and clearing stomach at first，then warm spleen yang to eliminate dampness，and last to regulate qi and remove phlegm and stagnation or activating blood movement. Professor Wu regards that such a disease is easily to be mis-diagnosed，and thus should be differentiated with both western and Chinese medicine. In treatment，Chinese medicine should be taken as priority to deal with different syndromes. This has received favorable results.

Key Words ＠Professor Wu Ruimin；Subacute thyroiditis；TCM differentiation and treatment

伍銳敏教授致力于臨床、科研、教學(xué)50余載，為中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師，曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會甲狀腺病專業(yè)委員會副主任委員、被聘為中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會專家?guī)斐蓡T、日本大學(xué)客座教授等，貢獻(xiàn)突出，享受國務(wù)院津貼并獲日本大學(xué)醫(yī)學(xué)部獎勵。30余年前伍教授赴日本研修甲狀腺疾病，此后專注于亞甲炎、橋本氏病、甲減、甲亢等的中西醫(yī)結(jié)合診治，著有中國第一部甲狀腺疾病的中醫(yī)專著，診治許多難治性甲狀腺病，療效獨(dú)特，患者遍布全國各地。伍教授在臨證中反復(fù)強(qiáng)調(diào)，亞甲炎治療不用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物、抗生素、抗甲狀腺藥物、非甾體類抗炎藥、放射性同位素131I或手術(shù)治療等治標(biāo)，而用中醫(yī)中藥抗病毒治本，療效顯著，現(xiàn)對伍教授治療亞甲炎的經(jīng)驗(yàn)作一介紹。

1　明確病因，選對治法

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為亞甲炎常繼發(fā)于上呼吸道感染，故病因傾向于病毒感染，如流感病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等［1］，有學(xué)者報(bào)道臨床中亞甲炎誤診為上呼吸道感染的誤診率高達(dá)41. 93%［2］。經(jīng)過伍教授長期的臨床觀察，亞甲炎患者常于冬春季節(jié)或流感時激增，而他接診的很多外地患者幾乎都在外院服用腎上腺皮質(zhì)激素，減量、停藥后病情反跳，高熱退而復(fù)升，甲狀腺腫痛加重。伍教授用中醫(yī)中藥治療后，癥狀改善明顯，療效持久而穩(wěn)定，這正是得益于中藥的解毒病因?qū)W說對“未病預(yù)防流感”和“已病首選中醫(yī)中藥治療”亞甲炎具有重要的臨床意義。

2　明確診斷，避免誤診

伍教授認(rèn)為，由于亞甲炎的臨床表現(xiàn)變化多端，因人而異，有的患者以發(fā)熱咽痛等上呼吸道癥狀為初發(fā)表現(xiàn)，繼之甲狀腺局部腫痛，腫大的腺體隨吞咽動作移動，單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺呈自覺痛、放射痛和觸痛，也可沿頸部放射至鄰近部位如下頜、耳后、牙齦等處，在咀嚼、吞咽、活動頸部時疼痛加重，而全身癥狀不明顯；有的患者乏力、咽痛、發(fā)熱等全身癥狀嚴(yán)重，而甲狀腺局部癥狀和查體無異常，故特別容易漏診誤診，國內(nèi)報(bào)道誤診率為12%～48%［3］不等，故明確診斷尤為關(guān)鍵。

急性期患者多表現(xiàn)為怕熱多汗、心悸易怒、多食善饑、消瘦、便溏等類似甲亢的表現(xiàn)，甲狀腺功能：TT3（三碘甲狀腺原氨酸）、TT4（甲狀腺素）、FT3（游離三碘甲狀腺原氨酸）、FT4（游離甲狀腺素）升高、TSH（促甲狀腺激素）下降，血中TGAb（甲狀腺球蛋白抗體）、TPOAb（甲狀腺過氧化物酶抗體）可有一過性增高或正常，而甲狀腺攝131I率常低于10%，呈亞甲炎特征性的“分離現(xiàn)象”，這一特異的“分離現(xiàn)象”對亞甲炎具有較高的臨床診斷價值；甲狀腺掃描完全不顯影或?yàn)椤皼鼋Y(jié)節(jié)”“冷結(jié)節(jié)”。紅細(xì)胞沉降率常大于50 mm／h，有的患者超過120 mm／h。

緩解期患者甲狀腺腫痛不明顯，常伴畏寒、乏力、嗜睡、面色蒼白或虛浮、記憶力減退、腹脹便秘、體重增加等甲減的癥狀，由于甲狀腺濾泡因炎癥破壞，甲狀腺激素逐漸被消耗，甲狀腺功能減退的緣故，甲狀腺功能：TT3、TT4、FT3、FT4下降，TSH上升，甲狀腺攝131率、ESR恢復(fù)正常，甲狀腺掃描示稀疏不均圖像。

恢復(fù)期患者甲狀腺常無特殊不適，甲狀腺逐漸得到修復(fù)，亞甲炎經(jīng)中藥治愈后，復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺攝131率、甲狀腺掃描、B超、血沉等恢復(fù)正常，部分患者遺留甲狀腺結(jié)節(jié)。

3　防止誤診，重視鑒別

伍教授認(rèn)為甲狀腺疾病中亞甲炎是最容易被誤診的疾病之一，故鑒別診斷尤為重要，注意與以下疾病鑒別［4］：1）上呼吸道感染：雖有畏寒、發(fā)熱、咽痛等癥狀，無甲狀腺腫痛表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能正常。2）急性化膿性甲狀腺炎：患者多有甲狀腺外傷史，或有身體其他部位化膿感染灶存在，或行甲狀腺穿刺術(shù)時未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作引起，起病急，甲狀腺局部紅、腫、熱、痛明顯并有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均升高明顯，甲狀腺化膿時行觸診可及波動感，此時穿刺可抽出膿液，可確診為化膿性甲狀腺炎，常用抗生素治療有效。3）橋本氏病：起病隱匿，病程漫長，甲狀腺多呈無痛性腫大，查雙側(cè)甲狀腺對稱性、彌漫性腫大，狀如馬蹄形，質(zhì)地堅(jiān)韌而有彈性，邊界清楚，隨病程逐漸增大，隨吞咽上下移動。TPOAb、TGAb滴度甚高，診斷一般不困難。但伍教授觀察到，臨床上橋本氏病的甲狀腺腫大還有多種類型，有的表現(xiàn)為凹凸不平、質(zhì)地堅(jiān)硬的不規(guī)則的甲狀腺腫大，有的表現(xiàn)為甲狀腺腺瘤樣腫大，也有的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)型甲狀腺腫大，雖然這些患者也可出現(xiàn)TPOAb、TGAb陽性，他在橋本氏生前所在的日本國立九州大學(xué)研修甲狀腺病時發(fā)現(xiàn)病理診斷證實(shí)為橋本氏病合并甲狀腺癌的發(fā)生率明顯高于非橋本氏病者。因此，伍教授認(rèn)為，TPOAb、TGAb是診斷橋本氏病的一個相對指標(biāo)，而并非一個絕對指標(biāo)，必要時應(yīng)行甲狀腺活檢才可確診。4）Graves病：除高代謝的臨床表現(xiàn)外，查甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)地較軟，眼球突出、脛前黏液性水腫，甲狀腺區(qū)有震顫和血管雜音，查TRAb升高是診斷Graves的重要指標(biāo)，攝131I率升高且高峰前移，甲狀腺掃描提示放射性濃聚。亞甲炎急性期雖可表現(xiàn)類似甲亢的表現(xiàn)，但甲狀腺功能與攝131I率呈特征性的“分離現(xiàn)象”，可與Graves鑒別。5）甲狀腺囊內(nèi)出血：常發(fā)生在用力后，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺血管破裂，腫物迅速增大，壓迫氣管可引起氣促，腺體局部腫脹疼痛，壓之痛甚，可放射至耳后、枕部，甲狀腺掃描提示冷結(jié)節(jié)，穿刺抽出血性液體即可確診，如反復(fù)抽吸后腫物不縮小反而增大，應(yīng)警惕有惡性的可能。6）甲狀腺癌：伍教授臨證時觀察到，近年甲狀腺癌患者明顯增多，尤以乳頭狀癌為多，有明顯遺傳傾向。甲狀腺癌起病隱匿，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑，邊界不清，活動度差，還有的患者長期患有甲狀腺腫或橋本氏病，近來腫物迅速增大變硬，伴有聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽困難者均應(yīng)高度警惕，也有的亞甲炎伴有結(jié)節(jié)，亞甲炎治愈后結(jié)節(jié)不縮小，要考慮到亞甲炎合并甲狀腺癌的可能。鑒別結(jié)節(jié)良惡性，伍教授要作兩項(xiàng)檢查，一是甲狀腺超聲，如可見到砂粒樣鈣化，為甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn)，粗大的鈣化多為濾泡狀癌。我國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南亦指出［5］：甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查（A級推薦）。一是B超引導(dǎo)下甲狀腺穿刺，行細(xì)胞學(xué)檢查或組織學(xué)檢查。這兩項(xiàng)檢查對甲狀腺癌的確診率很高，現(xiàn)代學(xué)者研究也證實(shí)［6］，甲狀腺超聲及超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺在亞甲炎的臨床診斷和治療、隨訪病情變化、鑒別診斷困難病例等方面有重要的臨床應(yīng)用價值。如結(jié)節(jié)較大應(yīng)行胸部X線片正側(cè)位檢查，了解氣管受壓、移位情況，一般不行CT，MRI，PET檢查。如為惡性應(yīng)盡早手術(shù)，行手術(shù)＋131I＋甲狀腺激素抑制劑＋中藥治療，可減少原發(fā)病灶的復(fù)發(fā)，延長患者的生存期。

4　分期辨治，同病異治

經(jīng)多年臨床實(shí)踐，伍教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療亞甲炎療效顯著，他強(qiáng)調(diào)辨證是中醫(yī)治療的核心，首先要明確診斷，然后對亞甲炎不同階段和病情演變進(jìn)行分期辨證施治［7］，辨病與辨證相結(jié)合，隨時據(jù)病情調(diào)整治療方案，這是保證中醫(yī)中藥療效的關(guān)鍵，西醫(yī)均辨病為亞甲炎，中醫(yī)會根據(jù)不同個體、病情發(fā)展階段、癥候表現(xiàn)，采用“同病異治”的個體化治療。

4. 1 早期 起病急驟，發(fā)熱咽痛、心慌汗出、急躁易怒、口干唇燥、倦怠乏力、甲狀腺腫痛明顯，多食易饑、失眠多夢，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

辨證：風(fēng)邪外襲，肝胃郁熱。

治法：疏風(fēng)散邪，疏肝清胃。

藥物：桑葉、連翹、葛根、菊花、牛蒡子、錦燈籠、薄荷、生石膏、知母、郁金、香附等。加減：若納食不馨，腹脹，便溏，舌紅，苔黃膩，脈濡等濕熱征象者，加佩蘭、藿香芳化濕濁，醒脾和胃；失眠多夢者加百合、酸棗仁、夜交藤、茯苓、蓮子心清心安神。

4. 2 中期 患者畏寒喜暖、神疲乏力、嗜睡懶言、面色白光白，面目水腫，舌體胖大，有齒痕，舌淡紅，苔白滑，脈沉或遲。

辨證：脾陽失運(yùn)，水濕不利。

治法：溫運(yùn)脾陽，以利水濕。

藥物：生黃芪、白術(shù)、黨參、桂枝、干姜、小茴香、茯苓、陳皮等，若患者癥狀較重，嗜睡健忘、面色白光白、周身水腫、腰膝酸軟、背涼肢冷，腹脹便秘，舌淡而胖，苔白，脈沉遲或細(xì)弱者，辨證當(dāng)屬脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛。溫補(bǔ)脾腎，行氣散寒，常用藥物：炮附子、肉桂、炙黃芪、當(dāng)歸、菟絲子、肉蓯蓉、核桃仁、益智仁、菖蒲、遠(yuǎn)志等。

4. 3 恢復(fù)期 全部癥狀消失，甲狀腺腫痛消失，有的患者頸部可留有結(jié)節(jié)，時有胸悶不適，咳痰不爽，舌紅或有瘀斑，苔黃，脈弦。

辨證：氣郁痰凝，瘀血阻滯。

立法：理氣化痰，活血化瘀。

藥物：郁金、香附、半夏、浙貝母、夏枯草、玄參、陳皮、莪術(shù)、生牡蠣、丹參等。如經(jīng)藥物治療，結(jié)節(jié)不縮小、不消失者，則要考慮到有的結(jié)節(jié)是患者得亞甲炎以前就已存在多年，如查甲狀腺功能、TGAb、TPOAb均正常，結(jié)節(jié)不縮小，反而明顯增大，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)可能性大，臨床中有已有少數(shù)學(xué)者報(bào)道亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺癌被誤診的病例［8-9］，其中乳頭狀癌多見，故鑒別結(jié)節(jié)良惡性尤為關(guān)鍵。

伍教授處方用藥一貫堅(jiān)持少而精的原則，一般每劑用藥10味左右，每味劑量6～10 g左右，既節(jié)約藥材，同樣效專力宏，又減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，深受患者歡迎。另外，伍教授認(rèn)為，治病除了用藥之外，還應(yīng)重視患者本身具備的抗病能力，用適量的藥物即可激活、調(diào)動機(jī)體抗病力，真可謂一舉多得。伍教授對前來就診沒有使用激素治療的患者［10］，主張采用中醫(yī)藥治療；伍教授對已用抗生素、非甾體類抗炎藥或抗甲狀腺藥物者均囑停藥；對正服用激素的患者，伍教授不主張?bào)E停，而是運(yùn)用中醫(yī)藥的同時逐漸減量至停用；對甲狀腺功能減退癥狀明顯的患者，酌情配合小劑量左甲狀腺素鈉片。

經(jīng)多年臨床觀察，凡經(jīng)中藥治愈的亞甲炎患者，未見復(fù)發(fā)者。中藥治療亞甲炎取得滿意的臨床療效，主要得益于中藥獨(dú)具的抗病毒能力。因此，伍教授主張，治療亞甲炎應(yīng)首選中醫(yī)中藥，不僅可以避免強(qiáng)的松、非甾體類抗炎藥等西藥的不良反應(yīng)，同時縮短病程，早用早獲益。（本文承蒙中日友好醫(yī)院伍銳敏教授親自指導(dǎo)、修改，不勝感激。）

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（2015 -10 -26收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

中圖分類號：R25

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 023

通信作者：商學(xué)征（1975—），男，北京東方醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病診治，地址：北京市豐臺區(qū)方莊芳星園區(qū)6號東方醫(yī)院內(nèi)分泌科，郵編：100078，E-mail：dfyysxz＠163. com

作者簡介：羅貞（1990—），女，北京東方醫(yī)院臨床專業(yè)學(xué)位碩士在讀，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（內(nèi)分泌代謝病方向）