韓松雪王麗偉孫語男指導(dǎo)：王玉英

（1北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100021；2北京市護國寺中醫(yī)醫(yī)院功能科，北京，100035；3北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂中醫(yī)門診部，北京，100029）

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王玉英老師治療汗證驗案三則

韓松雪1王麗偉1孫語男2指導(dǎo)：王玉英3

（1北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100021；2北京市護國寺中醫(yī)醫(yī)院功能科，北京，100035；3北京中醫(yī)藥大學國醫(yī)堂中醫(yī)門診部，北京，100029）

摘要汗證是臨床上常見的疾病之一，是指人體陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、腠理開闔失常引起的汗液外泄的病證。王玉英老師“學古而不拘泥于古”，對于普通的汗證辨證從補腎入手，還曾用疏肝健脾法治療黃汗一例，臨床療效顯著，較為滿意。

關(guān)鍵詞汗證；王玉英；臨床經(jīng)驗

Three Cases in Treating Sweat Symptoms from Wang Yuying's Experience

Han Songxue1，Wang Liwei1，Sun Yunan2，Wang Yuying3
（1 Beijing Chaoyang District Maternal and Child Health Care，Beijing 100021，China；2 Beijing Huguosi Hospital of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)unctional division，Beijing 100035，China；3 Beijing University of Traditional Chinese Medicinenational physician clinic of TCM，Outpatient clinic，Beijing 100029，China）

Abstract Sweat symptoms are clinically common，which are due to disorders of yin-yang，nutrient qi and defensive qi，and further dysfunction of interstices. Teacher Wang Yuying learned from ancient literature but thought out of it choose to treat sweat leaking from tonifying kidney. Especially，she had cured a case of yellow sweating through soothing liver and strengthening spleen，and achieved significant efficacy.

Key Words Sweat Symptoms；Wang Yu'ying；Clinical experience

王玉英老師從事中醫(yī)臨床工作50余載，對于疾病的辨證論治有其獨特的見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺。

汗證是臨床上常見的疾病之一，是指人體陰陽失調(diào)、營衛(wèi)不和、腠理開闔失常引起的汗液外泄的病證。不因外界環(huán)境因素的影響，而白晝時時汗出，動輒益甚者稱為自汗；寐中汗出，醒來即止者稱為盜汗［1］。既可單獨出現(xiàn)也可作為癥狀而伴于其他疾病的過程中。元代朱丹溪認為自汗屬于氣虛、陽虛、痰、濕，盜汗屬于血虛、陰虛；清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·汗》謂“陽虛自汗，治宜補氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治以補陰以營內(nèi)。”王清任《醫(yī)林改錯》對血瘀導(dǎo)致自汗、盜汗的治療做了補充；《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲食飽甚，汗出于胃。驚而奪精，汗出于心。持重遠行，汗出于腎。疾走恐懼，汗出于肝。搖體勞苦，汗出于脾?！闭J為汗液于五臟之間的關(guān)系密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家對汗證的辨證，不外乎肺衛(wèi)不固、心血不足、陰虛火旺、邪熱郁蒸［1］。肺衛(wèi)不固者產(chǎn)后表虛不固而汗泄，王氏［2］認為法當固表止汗，滋陰補血，方為黃芪60 g、，山藥20 g、當歸12 g、桂枝6 g、茯苓12 g、牛膝12 g、焦白術(shù)15 g、杜仲12 g、菟絲子12 g、牡礪15 g、龍骨15 g、草蔻15 g、甘草6 g。許氏［3］治以補中益氣湯合生脈散、玉屏風散。衛(wèi)營不足者張氏［4］藥用桂枝、白芍、甘草、附子、黨參、黃芪、五味子、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、生姜、紅棗。營衛(wèi)不和者金氏［5］等人以桂枝湯和玉屏風散為劑。心血不足者如梁氏［6］治療心血不足之汗證，藥用：地黃、山茱萸、白芍、麥冬、五味子、阿膠。黃氏［7］等人用歸脾湯加味治心脾不足所致盜汗，處方為：炙黃芪30 g、浮小麥30 g、當歸10 g、熟地黃10 g、山茱萸15 g、酸棗仁12 g、大棗15 g、茯苓10 g、龍眼10 g、五味子10 g、生曬參5 g、炙甘草5 g、木香6 g，水煎服。而劉氏［8］治心血不足之盜汗，自擬方為：黃芪30 g、炒白術(shù)30 g、當歸15 g、煅龍骨30 g、糯稻根30 g、白芍25 g、生地黃15 g、熟地黃15 g。陰虛火旺者張氏［9］以生脈散合甘麥大棗湯加味，處方：浮小麥30 g，黃芪、太子參、生龍骨、夜交藤、紅棗、女貞子各20 g，麥冬10 g，茯苓15 g，五味子6 g。仇氏［10］對陰虛火旺、陰不制陽的久汗，用清骨散和桂枝湯進行調(diào)治。邪熱郁蒸者許氏［11］用白虎湯合桅子豉湯加味治陽明熱盛所致頭汗。鄒氏［12］治陽明邪熱郁蒸之自汗用白虎加人參湯加味，藥用生石膏、知母、麥冬、山藥、冬桑葉、石斛、浮小麥、甘草。另外治療小兒食滯所致汗證，方用大承氣湯合用竹葉石膏湯加減［13］。但王玉英老師“學古而不拘泥于古”，對于汗證的辨證從補腎入手，臨床療效顯著。

1　汗與腎臟的關(guān)系

王師認為腎為先天之本，其功能與汗證關(guān)系十分密切。首先汗液為人體津液的一種，生于水谷，源于津液，津液是汗的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《素問·評熱論》所曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精?！绷硗狻端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者水藏，主津液?！闭f明腎是維持體內(nèi)水液代謝的重要器官。腎的蒸騰氣化作用促使人體內(nèi)水液周流全身。腎藏精氣而不使津液無故外漏，為津氣在體內(nèi)充分發(fā)揮其應(yīng)有的生理效應(yīng)創(chuàng)造了良好的條件。正如《素問·六節(jié)臟象論》指出：“腎者主蟄，封藏之本，精之所處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉”。若腎臟的功能失常，則汗液代謝異常。王玉英老師把此理論作為基礎(chǔ)，在臨床上進行辨證論治，收到奇效，現(xiàn)將病案介紹如下。

1. 1 病例舉隅 病案一：某，女，69歲，初診：2012 年8月18日。2011年11月感冒發(fā)熱咳嗽后，服用大量解表宣肺藥，感冒治愈后出現(xiàn)后背發(fā)熱，汗出如洗，繼而后背怕冷，不能出屋，寒熱往來，每日發(fā)作數(shù)十次。現(xiàn)已患此病9個月余，多方治療無效，痛苦不堪，影響正常的生活。經(jīng)仔細詢問得知伴有咽痛，耳鳴如刮風，唇干不欲飲。膝蓋發(fā)酸，四肢發(fā)麻，下肢輕度水腫。小腹發(fā)脹，食欲不好。大便發(fā)青，量少，便秘。睡眠欠佳，夜醒。素有老年性陰道炎病史（清潔度Ⅲ度，BV（細菌性陰道?。╆栃裕加型怅庰W，手心熱。體瘦（身高163 cm，體重50 kg），衰老貌。舌暗紅、苔白厚干。脈細滑。處方：制附子3 g、肉桂2 g、熟地黃15 g、山藥20 g、山茱萸15 g、茯苓20 g、牡丹皮10 g、澤瀉10 g、白芍12 g、甘草6 g、菟絲子15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、煅龍骨、煅牡蠣各30 g、酸棗仁20 g、車前子20 g、炒黃柏3 g、焦三仙各10 g，3劑水煎服，1劑／d，早晚分服。

二診：2012年8月21日。服用前方三劑后，汗出、寒熱往來發(fā)作的間隔時間延長，持續(xù)時間縮短。腹脹減輕?？韧峦僖喊啄瓲?。睡眠好轉(zhuǎn)。食欲仍不好，伴咽干，耳鳴如刮風。便稀。上肢發(fā)麻，下肢輕度水腫。舌暗紅苔白干，脈細滑。處方：患者服藥后主要癥狀減輕，則主方不變。但應(yīng)照顧兼證，大便稀、食欲不好則前方去苦寒清熱之品炒黃柏，加補氣健脾的白術(shù)15 g、消食健脾的雞內(nèi)金15 g；咳吐唾液白沫狀、咽干則加桔梗10 g宣肺、利咽、祛痰。7劑水煎服，1劑／d，早晚分服。

三診：2012年8月28日?；颊吆钩?、寒熱往來的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹脹進一步減輕，食欲尚可。大便稀溏1次／d，睡眠夜醒，伴咽干，耳鳴，上肢發(fā)麻無力，下肢輕度水腫。舌暗紅苔白干，脈細弱。處方：患者體虛無力則在上方基礎(chǔ)上加生黃芪15 g、西洋參3 g補氣養(yǎng)陰；腹脹則加木香6 g、砂仁6 g行氣；上肢麻木加當歸15 g、川芎10 g、紅景天10 g活血；睡眠夜醒則加天麻15 g、鉤藤15 g、僵蠶15 g、蟬蛻10 g鎮(zhèn)靜解痙安神；下肢輕度水腫則加豬苓15 g利水滲濕，7劑水煎服，1劑／d，早晚分服。

四診：2012年9月4日。患者出汗，寒熱往來、腹脹癥狀均無。大便溏，1次／d，睡眠好轉(zhuǎn)，上肢稍有發(fā)麻無力，下肢水腫減輕。舌暗紅苔白干，脈細弱較前有力。處方：繼續(xù)口服上方7劑，以鞏固療效?；颊?個月后因感冒就診，追訪汗證及寒熱往來癥狀一直未再出現(xiàn)。

按：患者“……往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔……”乍看像小柴胡湯證，但仔細分析發(fā)現(xiàn)此患年逾六旬，體質(zhì)瘦弱，衰老貌，脈細，應(yīng)屬腎氣虧虛之象，而非少陽病。另外伴有怕冷、膝蓋發(fā)酸、汗出如洗、下肢水腫、耳鳴等癥狀，結(jié)合臨床上又多有“腎虛生百病”“百病均可從腎論治”“久病及腎”“久病傷腎”等說法，綜合分析應(yīng)屬于腎陽虛型。自汗、盜汗兼有，腎陽虛損，閉藏之氣失守，不能固密于外，衛(wèi)陽不固而自汗，虛熱內(nèi)擾迫津外泄而盜汗；陰陽失調(diào)則寒熱往來；陽損日久及陰則導(dǎo)致腎陰虧虛于內(nèi)，而出現(xiàn)咽痛、手心熱等陰虛內(nèi)熱之象；腎精不足，精不化血，四肢失于儒養(yǎng)則發(fā)麻無力；腎陽虛則無力推動水液代謝則下肢水腫；王玉英老師用腎氣丸（金匱要略）為主方溫補腎陽，外加菟絲子、女貞子、墨旱蓮補腎陰以求“陰中求陽”；加煅龍骨、煅牡蠣、酸棗仁鎮(zhèn)靜養(yǎng)血安神助睡眠；加焦三仙健脾胃以助食欲；加車前子、炒黃柏清熱燥濕治陰道炎。治療全程切中病機，藥證合拍，故奏效迅速。而韋氏［14］治療治療腎陽虛型汗證則用玉屏風散加味，選加人參或黨參、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、大棗等藥物。

病案二：某，女，66歲，初診：2013年11月23日。素易汗出，動則甚，有時一日換三次衣服。近日來凌晨2～3點鐘突發(fā)驚醒，燥熱，大汗出，上半身汗多，下半身少。乏力，身寒肢冷，腰膝關(guān)節(jié)酸痛，記憶力減退，眼干澀，右眼飛蚊癥。飲食尚可，偶有胃脹。患者有痔瘡，易便秘。既往有膽結(jié)石及雙腎結(jié)石病史。血壓、血脂均偏高。血壓150／90 mmHg。舌淡紅苔白干，脈沉弦滑硬。處方：熟地黃15 g、山藥20 g、山茱萸30 g、茯苓30 g、牡丹皮12 g、川牛膝20 g、炒杜仲15 g、桑寄生15 g、墨旱蓮15 g、五味子10 g、酸棗仁30 g、柏子仁20 g、煅龍骨、煅牡蠣各30 g、桑葉12 g、赤芍、白芍各12 g、當歸15 g、川芎10 g、紅景天20 g、丹參15 g、香附12 g、制延胡索15 g、雞內(nèi)金30 g、地骨皮15 g、太子參10 g、肉桂3 g、天麻30 g、鉤藤15 g，7劑水煎服，患者自煎后藥量大，囑其每劑藥可服2 d，早晚分服。

二診：2013年12月6日。汗出減少，睡眠仍不好，食后胃部不適，大便2次／d，有時稀軟。血壓140／90 mmHg。舌淡紅苔薄白干，脈虛弦。處方：患者睡眠仍不好，則加茯神30 g、磁石30 g、合歡花皮各12 g安神、鎮(zhèn)靜、解郁助睡眠；食后胃部不適加青皮、陳皮各12 g健脾理氣；大便稀軟2次／d，則減為赤芍、白芍各10 g，減地骨皮12 g，桑寄生15 g、桑葉12 g；加大活血劑量改為紅景天30 g，7劑水煎服，患者自煎后藥量大，囑其每劑藥可服2 d，早晚分服。

三診：2013年12月21日。諸癥減輕。汗出明顯減少?，F(xiàn)每夜能睡5～6 h，腦鳴。服上方后胃涼、胃脹。大便不成形。血壓140／90 mmHg。舌淡紅苔薄白有瘀斑，脈弦。處方：因患者腦鳴，上方加全蝎6 g；汗出明顯減少、服藥后仍有胃涼、胃脹，大便不成形，則上方去地骨皮、肉桂、柏子仁、赤芍、制延胡索、丹參、五味子；諸癥減輕則各藥劑量減少，改處方為：山茱萸12 g、酸棗仁15 g、茯苓神各20 g、川牛膝10 g、炒杜仲12 g、當歸12 g、香附10 g、雞內(nèi)金20 g、紅景天6 g、墨旱蓮12 g、鉤藤10 g、青皮、陳皮各10 g；太子參加量為12 g以補氣扶正，7劑水煎服，1劑／d，早晚分服。

按：患者的年齡早已過女子七七腎氣衰竭的年齡，加上腰膝關(guān)節(jié)酸痛、燥熱、大汗出、乏力及舌淡紅苔白干的癥狀，綜合分析應(yīng)為肝腎陰虛為主，兼有氣虛、肝陽上亢，治療時老師用補腎陰的代表方六味地黃丸為基礎(chǔ)進行加減，外加川牛膝、炒杜仲、桑寄生、墨旱蓮增強補腎的作用；加五味子斂汗；加酸棗仁、柏子仁、煅龍骨、煅牡蠣養(yǎng)血、重鎮(zhèn)安神助睡眠；加香附、延胡索、雞內(nèi)金行氣健脾消胃脹；加天麻、鉤藤平肝熄風控制血壓；加四物湯及紅景天、丹參補血活血控制血脂；加太子參補氣；陰虛則熱，則加地骨皮清虛熱；恐其藥物寒涼，則加肉桂反佐。而《腎病臨床常用中藥指南》［15］中提出了使用知柏地黃湯、大補陰丸治療汗證。《東醫(yī)寶鑒》［16］中指出：“盜汗，腎火動甚，宜正氣湯（知母、黃柏、炙甘草）降陰火、止盜汗?！?/p>

2　黃汗的病因及治療

《金醫(yī)要略》［17］水氣病脈證并治篇明確提出黃汗病的病名，并對其病因病機、方藥證治有較詳細的闡發(fā)，開啟了黃汗病辨證論治的先河。仲景認為黃汗病的病因在于“以汗出入水中浴，水從汗孔入得之”、其主要癥狀表現(xiàn)為“黃汗之為病，身體腫，一作重。發(fā)熱汗出而渴，狀如風水，汗沾衣，色正黃如柏汁，脈自沉”，治當以調(diào)和營衛(wèi)、益氣發(fā)散，并首次創(chuàng)立了黃芪芍藥桂苦酒湯和桂枝加黃芪湯，為黃汗病的立法、處方、用藥上樹立了辨證論治的楷模。隋代巢元方撰寫的《諸病源侯論》［18］在張仲景理論的基礎(chǔ)上在“黃汗侯”篇明確指出了黃汗病的病機在于“脾胃有熱”；《內(nèi)經(jīng)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，黃汗病與水濕有關(guān)，水濕之氣既可從外而入，又能自內(nèi)而生。色中皮主黃色，脾胃濕停，陽氣不行，汗出不暢郁而發(fā)為黃汗。脾胃的功能直接影響黃汗的病程，《內(nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，脾胃為后天之本，正氣不足，無力抗邪，若脾虛則病情趨于加重。王玉英老師曾用疏肝健脾法治療黃汗一例，臨床效果滿意。李小白［19］用茵陳五苓散治療濕熱型黃汗11例、用丹梔逍遙散合五苓散治療肝郁型黃汗6例、用玉屏風散合五苓散治療脾肺氣虛型黃汗12例、用當歸六黃湯合五苓散治療陰虛夾濕型黃汗3例。

病例舉隅。某，女，18歲。學生。初診：2015年1月2日。早產(chǎn)（母親42歲時產(chǎn)），從小體弱多病，現(xiàn)疲乏，多夢，情緒低落，口干，學習壓力大，注意力不集中，學習成績下降，動則出汗，黃汗，貼身衣物均被染成桔黃色。經(jīng)多方治療后無效，前來就診。月經(jīng)周期28 d，量可，第1天色紅，之后色暗，持續(xù)5 d。末次月經(jīng)12月29日，至今未凈。經(jīng)前白帶量多，上火則白帶色黃。納可，大便偏稀。素有鼻炎病史。面色白光白，額頭色暗，舌紅尖赤，苔薄白，脈弱。處方：醋柴胡9 g、當歸12 g、白芍12 g、茯苓30 g、甘草6 g、川芎6 g、生地黃12 g、生黃芪10 g、太子參12 g、芡實30 g、山藥30 g、陳皮12 g、梔子10 g、酸棗仁30 g、柏子仁15 g、煅龍骨、煅牡蠣各30 g、合歡花皮各10 g、僵蠶15 g、蟬蛻10 g、天麻30 g、鉤藤12 g，7劑水煎服，自煎每劑藥服1. 5 d，早晚分服。囑其化驗甲狀腺功能。

二診：2015年1月13日。經(jīng)化驗甲功七項正常。前癥減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，黃汗減少。食可，大便偏稀。面色白光白，額頭色暗黑，舌紅尖赤，苔薄白，脈弱。處方：患者額頭暗黑，明顯血瘀，首診時正值月經(jīng)期，沒有用大量活血藥，本次加大活血藥量，上方改當歸15 g、川芎10 g，加桃仁9 g、紅花10 g、澤蘭15 g、益母草15 g；加大補氣力量則改生黃芪15 g、太子參15 g；大便偏稀則減柴胡為5 g；另加香附10 g疏肝理氣；加甜葉菊3 g調(diào)味，7劑水煎服，自煎每劑藥服一天半，早晚分服。

三診：2015年1月23日。汗出明顯減退，色黃減輕，但仍有黃色。疲乏但較前減輕。納眠可。本月月經(jīng)未行。素經(jīng)前偏頭痛，牙齦脹痛，今日未有此證。時有反酸，磨牙，矢氣多。大便2次／d，量多成形略稀。面色白光白及額頭色暗減輕，舌紅尖赤，苔薄白，脈弱。處方：患者大便略稀，則上方去苦寒藥益母草；乏力感減輕則去補氣藥生黃芪；諸癥減輕則各藥量減少，改處方為柏子仁12 g、梔子6 g、鉤藤10 g、生地黃12 g、紅花6 g，7劑水煎服，自煎每劑藥服一天半，早晚分服。

四診：2015年2月6日。未再出黃汗。睡眠、精力好。學習成績提高已，已從普通班轉(zhuǎn)為重點班，面色好轉(zhuǎn)，額頭色已不暗。大便1次／d。乏力減輕，情緒尚可，末次月經(jīng)1月26日，6 d干凈。舌紅尖赤，苔薄白干，脈弱。處方：患者還有乏力感，則加生黃芪10 g；舌紅尖赤加竹葉6 g清熱，睡眠精力好則去合歡花皮，7劑水煎服，自煎每劑藥服一天半，早晚分服。

按：患者學習壓力大、學習成績下降、情緒低落應(yīng)為肝郁；肝郁日久，木乘脾土，加上父母負面暗示早產(chǎn)兒身體弱，則患者出現(xiàn)乏力、多夢、動則汗出、大便稀、面色白光白等脾虛癥狀；老師用逍遙散疏肝解郁、健脾養(yǎng)血為主方，外加香附、合歡花皮增強疏肝之功，加天麻、鉤藤平肝熄風，加僵蠶、蟬蛻疏肝解痙；加芡實、山藥、陳皮健脾行氣，加生黃芪、太子參補氣；肝郁氣滯、氣滯血瘀，表現(xiàn)出額頭色暗的瘀血之象，則加四物湯及桃仁、紅花、益母草、澤蘭補血活血；肝郁日久化熱，出現(xiàn)舌紅尖赤、白帶色黃的癥候，則加梔子清心除煩；睡眠多夢則加酸棗仁、柏子仁、煅龍骨、煅牡蠣養(yǎng)血鎮(zhèn)靜安神。患者四診后黃汗已停、諸癥均減輕，療效較理想。

通過對王玉英老師治療三則汗證驗案的總結(jié)，體會到辨證時若腎陽虛者可用腎氣丸治之，若腎陰虛者則用六味地黃丸治之，臨床上圍絕經(jīng)期綜合征的婦女烘熱出汗也可用六味地黃丸加減進行治療，療效均較為理想，特別是對于老年人的汗證更為實用。對于黃汗王老師曾用疏肝健脾的逍遙散為主方加味進行治療。

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（2015 -03 -09收稿 責任編輯：張文婷）

實驗研究

中圖分類號：R249. 2／. 7

文獻標識碼：B

doi：10. 3969／j. issn. 1673 -7202. 2016. 03. 027

作者簡介：韓松雪（1982—），女，碩士，主治醫(yī)師，朝陽區(qū)首批中醫(yī)學術(shù)傳承人，研究方向：中醫(yī)婦科，E-mail：27606345＠qq. com