靳培浩，田偉，劉亞軍，郎昭(1清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，北京100084；北京積水潭醫(yī)院)

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計算機導(dǎo)航經(jīng)后路C2/3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折

靳培浩1,2，田偉1,2，劉亞軍2，郎昭2(1清華大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，北京100084；2北京積水潭醫(yī)院)

摘要：目的觀察計算機導(dǎo)航經(jīng)后路C(2/3)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折的臨床療效。方法6例不穩(wěn)定型Hangman骨折患者，均采用計算機輔助導(dǎo)航經(jīng)后路微創(chuàng)C(2/3)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。記錄患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，引流量，住院時間，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)、視覺模擬評分(VAS)并評價手術(shù)滿意度；采用CT根據(jù)Andrew法評價椎弓根螺釘置入精確性；采用動力位X線判斷椎體融合情況及骨折愈合情況。結(jié)果6例患者手術(shù)時間為120～150 min、平均135 min，手術(shù)出血量為20～50 mL、平均35 mL，住院時間為4～10 d、平均6 d。6例患者平均隨訪時間為13.6個月，隨訪時患者ASIA分級均恢復(fù)到E級，患者術(shù)前NDI為46、術(shù)后為14、隨訪時為8，患者術(shù)前頸部VAS為8分、術(shù)后為1分、隨訪時為0分。6例患者Macnab手術(shù)滿意度評價均為優(yōu)秀。6例患者共置入螺釘24枚，優(yōu)22枚、良2枚。隨訪時動力位X線提示樞椎骨折部位愈合良好。結(jié)論計算機導(dǎo)航經(jīng)后路微創(chuàng)C(2/3)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折安全有效。

關(guān)鍵詞：頸椎骨折；Hangman骨折；內(nèi)固定術(shù)；導(dǎo)航輔助微創(chuàng)技術(shù)

Hangman骨折是指由外傷造成的樞椎椎弓根、椎板、小關(guān)節(jié)或峽部的骨折，又稱樞椎創(chuàng)傷性滑脫，多伴隨韌帶和椎間盤的損傷，繼而出現(xiàn)樞椎椎體的不穩(wěn)甚至半脫位。Hangman骨折致傷原因多為車禍、高處墜落等。Levine-Edwards分型[1]中的Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型Hangman骨折為不穩(wěn)定骨折，目前多數(shù)學(xué)者建議手術(shù)治療[2～4]。傳統(tǒng)切開C2/3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折已得到廣泛應(yīng)用，但由于上頸椎解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，容易造成螺釘誤置[5]。我院率先開展的計算機導(dǎo)航輔助C2/3椎弓根螺釘固定術(shù)[6]已成為治療Hangman骨折較好的方法，但由于其對頸后部肌肉韌帶剝離廣泛，術(shù)中出血較多，術(shù)后恢復(fù)較慢。導(dǎo)航輔助微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科得到應(yīng)用，且得到了肯定的治療效果[7,8]，然而計算機導(dǎo)航后路C2/3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折國內(nèi)外報道較少[9]。本研究采用計算機導(dǎo)航經(jīng)后路C2/3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年4月～2014年10月就診于北京積水潭醫(yī)院的不穩(wěn)定型Hangman骨折患者6例，其中男5例、女1例，年齡27～55歲。外傷原因為車禍傷5例，高處墜落傷1例。所有患者入院時均行頸椎正側(cè)位X線、頸椎CT及MRI檢查。根據(jù)Levine-Edwards分型，Ⅱ型Hangman骨折4例，Ⅱa型Hangman骨折2例。1例合并頭皮外傷，1例合并左側(cè)第一肋骨骨折及多發(fā)軟組織挫傷。所有患者均以頸部疼痛、活動受限為主訴。按照美國脊柱脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)，C級1例、D級1例、E級4例。

1.2手術(shù)方法Ⅱ型Hangman骨折患者行顱骨牽引，根據(jù)患者體質(zhì)量、骨折嚴(yán)重程度，牽引重量為2～4 kg，牽引過程中患者均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，復(fù)位基本滿意后進行手術(shù)治療。6位患者均由同一術(shù)者及其治療組完成手術(shù)。手術(shù)采用全身麻醉，患者俯臥于導(dǎo)航專用透光手術(shù)床上，使用Mayfield架牽引固定顱骨，調(diào)整頭架位置，在透視下確認(rèn)C2/3處于復(fù)位位置，常規(guī)消毒鋪巾。在Mayfield架上安裝體外支架固定導(dǎo)航失蹤器，注冊工具，使用ISO-C 3D透視掃描傷椎3D數(shù)據(jù)并自動導(dǎo)入導(dǎo)航儀。在3D導(dǎo)航引導(dǎo)下，選取雙側(cè)C2及C3椎弓根入點在體表投影連續(xù)中點，雙側(cè)分別橫行切開皮膚約2 cm，經(jīng)肌間隙鈍性分離，擴入微創(chuàng)套管，暴露C2、C3完整結(jié)構(gòu)。在3D導(dǎo)航引導(dǎo)下，使用示蹤開路器，打入4枚椎弓根螺釘，透視螺釘位置良好后，安裝雙側(cè)連桿并擰緊螺母，用高速磨鉆磨削C2/3小關(guān)節(jié)軟骨。沖洗縫合關(guān)閉傷口。如無其他合并損傷，術(shù)后第2天佩戴費城式頸托下地活動，頸托佩戴3個月后摘除。

1.3觀察方法記錄患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，引流量，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)、視覺模擬評分(VAS)并評價手術(shù)滿意度。術(shù)后采用CT根據(jù)Andrew法評價椎弓根螺釘置入精確性。隨訪時采用動力位X線判斷椎體融合情況及骨折愈合情況。

2結(jié)果

6例患者手術(shù)時間為120～150 min、平均135 min，手術(shù)出血量為20～50 mL、平均35 mL，住院時間為4～10 d、平均6 d，3例患者放置引流管，術(shù)后平均引流量為50 mL。6例患者均得到隨訪，平均隨訪時間為13.6個月，隨訪時患者AISA分級均恢復(fù)到E級，患者術(shù)前NDI為46、術(shù)后為14、隨訪時為8，患者術(shù)前頸部VAS為8分、術(shù)后為1分、隨訪時為0分。6例患者Macnab手術(shù)滿意度評價均為優(yōu)秀。所有患者共置入螺釘24枚，優(yōu)22枚、良2枚。隨訪時動力位X線提示患者固定階段均已經(jīng)骨性融合，樞椎骨折部位愈合良好。

3討論

Hangman骨折絕大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為頸部疼痛及活動受限，脊髓損傷相對少見或損傷程度較輕。Buchowski等[10]指出，Hangman骨折造成樞椎骨折塊分離，起到了部分減壓的效果。眾多學(xué)者對Hangman骨折進行了分類，目前常用的是Effendi提出的三分類法，Levine等在此基礎(chǔ)上進行改良，根據(jù)損傷機制、骨折形態(tài)學(xué)和穩(wěn)定程度將骨折分為四型，這也是目前國內(nèi)外學(xué)者選擇手術(shù)與非手術(shù)方法的依據(jù)基礎(chǔ)。Ⅰ型屬于穩(wěn)定骨折，采用非手術(shù)治療;Ⅱ型、Ⅱa型及Ⅲ型屬于不穩(wěn)定型骨折，目前多主張手術(shù)治療，但也存在一定爭議。Li等[11]以該分類為依據(jù)，進行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型骨折多采用保守治療，Ⅲ型骨折大多采取手術(shù)治療，Ⅱ型及Ⅱa型骨折治療方法存在較大爭議，保守治療后骨折融合率僅為60%和45%。陳雄生等[12]認(rèn)為Ⅱ型及以上Hangman骨折多合并有C2/3椎間盤及周圍韌帶損傷，保守治療可能失敗，此外，Hangman骨折多合并顏面、顱骨及軀干損傷，不利于外固定支具的固定。Awad等[13]認(rèn)為，對于頸椎骨折伴有椎弓根、側(cè)塊、關(guān)節(jié)突損傷并發(fā)移位的患者，手術(shù)治療的預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。手術(shù)治療能夠較快地恢復(fù)樞椎骨折對合關(guān)系，減輕疼痛，是治療不穩(wěn)定型Hangman骨折的有效方法。

治療不穩(wěn)定型Hangman骨折手術(shù)包括前路椎間盤切除植骨融合術(shù)、后路椎弓根固定術(shù)及前后入路聯(lián)合手術(shù)。然而，前路手術(shù)為間接固定，無法直接固定骨折端，且鋼板抗扭轉(zhuǎn)力較差。且頸前區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，頸前入路可能傷及喉返神經(jīng)、頸外動脈等重要組織結(jié)構(gòu)。此外，C2/3位置較高，術(shù)中暴露較難，有時需要劈開下頜骨，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥高。相對于頸前入路手術(shù)，頸后入路較為安全，沿途無重要血管神經(jīng)，且椎弓根螺釘可穿過骨折線固定，固定強度大。Duggal等[14]進行生物力學(xué)研究表明，C2/3椎弓根螺釘?shù)墓潭◤姸纫哂谇奥蜂摪骞潭āＨ欢?，上頸椎變異較多，傳統(tǒng)透視方法置入椎弓根螺釘容易造成椎動脈損傷、螺釘誤置甚至誤傷脊髓及頸神經(jīng)，存在較大風(fēng)險[15]。目前，導(dǎo)航技術(shù)已成為脊柱外科的重要手段，術(shù)中實時導(dǎo)航輔助內(nèi)固定置入，有效避免了椎弓根螺釘?shù)恼`置，提高了置釘精確性，特別是對于變異較多、比鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜的上頸椎，更具有無可比擬的優(yōu)勢。劉亞軍等[16]研究表明，導(dǎo)航技術(shù)能有效地提高置入螺釘?shù)木_性。我院自2010年開始將導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于后路Hangman骨折椎弓根螺釘固定術(shù)，取得了良好的效果[6]，但這一方法仍然需要后路正中切開，肌肉韌帶剝離廣泛，術(shù)后容易出現(xiàn)軸性疼痛等問題，因此手術(shù)需要進一步微創(chuàng)化。在本研究中，我們僅需在C2椎弓根體表投影左右兩側(cè)做2 cm橫行切開，通過導(dǎo)航注冊設(shè)備及微創(chuàng)拉鉤，實現(xiàn)術(shù)中微創(chuàng)操作，避免了對頸后部肌肉韌帶的廣泛剝離。本研究6例患者術(shù)中出血量平均約為35 mL，明顯低于傳統(tǒng)切開手術(shù)。隨訪時患者頸部VAS評分為0分，基本消除了傳統(tǒng)切開手術(shù)造成的頸部疼痛等并發(fā)癥。術(shù)后影像學(xué)提示所有螺釘均位于椎弓根內(nèi)，無螺釘穿出皮質(zhì)或穿入橫突孔，術(shù)后患者均無神經(jīng)癥狀，表明導(dǎo)航技術(shù)能有效保障頸椎椎弓根螺釘置入的安全。隨訪時6例患者骨折端均骨性融合，螺釘無松動移位。

可見，計算機導(dǎo)航經(jīng)后路C2/3椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型Hangman骨折安全有效。

參考文獻：

[1] Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1985,67(2):217-226.

[2] Jeong DH, You NK, Lee CK, et al. Posterior C2-C3fixation for unstable Hangman′s fracture[J]. Korean J Spine, 2013,10(3):165-169.

[3] Ma W, Xu R, Liu J, et al. Posterior short-segment fixation and fusion in unstable Hangman′s fractures[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011,36(7):529-533.

[4] Park JH, Kim SH, Cho KH. Clinical outcomes of posterior C2-C3fixation for unstable Hangman′s fracture compared with posterior C1-C3fusion[J]. Korean J Spine, 2014,11(2):33-38.

[5] Yukawa Y, Kato F, Ito K, et al. (2009) Placement and complications of cervical pedicle screws in 144 cervical trauma patients using pedicle axis view techniques by fluoroscope[J]. Eur Spine J, 2009,18(9):1293-1299.

[6] Tian W, Weng C, Liu B, et al. Posterior fixation and fusion of unstable Hangman′s fracture by using intraoperative three-dimensional fluoroscopy-based navigation[J]. Eur Spine J, 2012,21(5):863-871.

[7] 劉亞軍，田偉，靳培浩,等.導(dǎo)航微創(chuàng)與傳統(tǒng)切開經(jīng)椎間孔入路椎間植骨融合術(shù)治療成人腰椎滑脫癥的對照研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2014,16(3):194-198.

[8] Tian W, Xu YF, Liu B, et al. Computer-Assisted Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion May Be Better than Open Surgery for Treating Degenerative Lumbar Disease[J]. J Spinal Disord Tech, 2014.

[9] Buchholz AL, Morgan SL, Robinson LC, et al. Minimally invasive percutaneous screw fixation of traumatic spondylolisthesis of the axis[J]. J Neurosurg Spine, 2015,22(5):459-465.

[10] Buchowski JM, Riley LH. Epidural hematoma after immobilization of a "Hangman′s" fracture: case report and review of the literature[J]. Spine J, 2005,5(3):332-335.

[11] Li XF, Dai LY, Lu H, et al. A systematic review of the management of Hangman′s fractures[J]. Eur Spine J, 2006,15(3):257-269.

[12] 陳雄生，賈連順，曹師鋒，等.Hangman骨折伴椎間盤損傷的診斷與外科治療[J].中華外科雜志，2004,42(12):712-715

[13] Awad BI, Lubelski D, Carmody M, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of subaxial cervical pedicle fractures[J]. World Neurosurg, 2014,82(5):855-865.

[14] Duggal N, Chamberlain RH, Perez-Garza LE, et al. Hangman′s fracture: a biomechanicalcomparison of stabilization techniques[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007,32(2):182-187.

[15] Taller S, Suchomel P, Lukás R, et al. CT-guided internal fixation of a Hangman′s fracture[J]. Eur Spine J, 2000,9(5):393-397.

[16] 劉亞軍，田偉，劉波,等.X線透視與計算機導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)的對比研究[J].中華外科雜志，2005,43(20):1328-1330.

Posterior C2/3fixation for unstable Hangman′s fractures by computer-assisted minimally invasive technique

JINPeihao1,TIANWei,LIUYajun,LANGZhao

(1MedicalCenterofTsinghuaUniversity,Beijing100084,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of computer-assisted minimally invasive technique in treating unstable Hangman's fractures through posterior C(2/3) fixation. MethodsSix patients who accepted computer-assisted minimally invasive posterior C(2/3) pedicle screw fixation operation were enrolled. Statistics such as operation duration, blood loss, volume of drainage, days in hospital, preoperative, postoperative and follow-up neck disability index (NDI) and visual analogue scale (VAS), and satisfaction evaluation were recorded. The follow-up CT scans were used to evaluate the fusion rate and the follow-up dynamic X-ray was used to assess the fusion and healing condition. ResultsThe operation duration was 120-150 min (mean 135 min). The blood loss was 20-50 mL (average 35 mL). The days in hospital were 4-10 days (average 6 days). All patients were successfully followed up, with an average of 13.6 months. All patients recovered to E level of ASIA grade when followed up. The preoperative, postoperative and follow-up NDI was 46, 14 and 8, respectively. The preoperative, postoperative and follow-up VAS was 8, 1 and 0, respectively. The Macnab criteria are excellent for all the patients. In total, we placed 24 screws. According to Andrew method which is used to evaluate the accuracy of pedicle screw placement, 22 were excellent and 2 were good. Besides, the follow-up dynamic X-ray indicated the atlantoaxial fracture was well healed.ConclusionThe computer-assisted minimally invasive technique in treatment of unstable Hangman's fractures through posterior C(2/3) fixation is safe and effective.

Key words:fracture of cervical vertebrae; Hangman's fracture; internal fixation; computer-assisted minimally invasive technique

(收稿日期：2015-12-15)

中圖分類號：R683.2

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1002-266X(2016)11-0018-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.006

通信作者簡介：田偉(1959-),男,教授,主要研究方向為脊柱外科的診斷與治療。E-mail: tianweijst@163.com

第一作者簡介：靳培浩(1987-),男,博士生，主要研究方向為脊柱外科的診斷與治療。E-mail: qjty4321@163.com

基金項目：北京市醫(yī)管局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項——揚帆計劃項目(ZY201405)。