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·個(gè)案報(bào)告·

乳腺癌合并腋下淋巴結(jié)結(jié)核1例

患者女,45歲，因“右乳腺腫物術(shù)后1年半”于2012年3月12日入住青海大學(xué)附屬醫(yī)院?；颊?010年10月無意中發(fā)現(xiàn)右乳腺一核桃大小腫物，無疼痛。無咳嗽、咳痰、咯血史,無午后低熱及盜汗史。既往無結(jié)核病史。乳腺外科查體：右乳腺內(nèi)上象限可觸及4 cm×3 cm大小腫物，質(zhì)硬，邊界清楚，表面光滑，活動(dòng)度差，觸痛陽性，表面皮膚無紅腫、潰爛，皮溫不高，乳頭無內(nèi)陷及溢液；右腋下可觸及1枚4 cm×4 cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，表面凹凸不平，固定，觸痛陽性。行腫物針吸檢查細(xì)胞學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。淺表淋巴結(jié)彩超檢查于右腋下探及多個(gè)大小不等低回聲團(tuán)塊，最大約3.5 cm×3.5 cm大小，最小約1.0 cm×1.5 cm大小。胸部CT掃描檢查結(jié)果示右側(cè)乳腺內(nèi)上象限類橢圓形軟組織團(tuán)塊影；右側(cè)腋窩多發(fā)鈣化淋巴結(jié)。2010年12月17日在全麻下行右乳腺癌改良根治術(shù),術(shù)中見腫塊位于右乳腺內(nèi)上象限，大小約3.5 cm×2.5 cm，邊界清，質(zhì)硬，色灰白，與胸大肌無粘連浸潤；腋窩胸小肌外側(cè)緣可見約3.5 cm×3.5 cm大小融合淋巴結(jié)，鎖骨下、胸肌間及胸小肌內(nèi)下部均見大小不等腫大淋巴結(jié)，色白，質(zhì)硬，切開其中一約1.5 cm×2.0 cm大小淋巴結(jié)，其內(nèi)容物為淡黃色干酪樣物。術(shù)后病理診斷：右乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，腫瘤間質(zhì)促纖維組織細(xì)胞++，淋巴漿細(xì)胞浸潤+，脈管瘤栓+,神經(jīng)周浸潤+；腋下淋巴結(jié)，胸肌間、尖群及第3組淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)呈肉芽腫性改變，干酪壞死伴鈣化。免疫組化：PR+++,ER++,HER-2++，Ki-67為30%。術(shù)后結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陽性，結(jié)核抗體陽性，血沉27 mm/h，痰中未找到抗酸桿菌，痰未培養(yǎng)出結(jié)核桿菌。術(shù)后行抗結(jié)核(2HRZE/4HR)治療半年，口服三苯氧胺行內(nèi)分泌治療半年。2011年6月27日～9月1日在腫瘤內(nèi)科予以DC方案輔助化療4個(gè)周期。后繼續(xù)口服三苯氧胺。多次復(fù)查血沉、胸部CT、痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)、痰抗酸桿菌染色均未見異常，未見腫瘤復(fù)發(fā)。2015年10月25日末次隨訪時(shí)患者無異常。

討論：乳腺惡性腫瘤和乳腺結(jié)核同時(shí)發(fā)生比較少見。乳腺癌合并腋下淋巴結(jié)結(jié)核更為罕見，腋下淋巴結(jié)易被誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，目前國國內(nèi)外共報(bào)道約30余例患者[1]。1899年，Warthin首先報(bào)告2例乳腺癌并發(fā)腋下淋巴結(jié)結(jié)核病例[3]。Kaplan等報(bào)道14 742例乳腺癌患者中,僅有28例同時(shí)存在乳腺結(jié)核,但未明確表明乳腺癌并發(fā)腋下淋巴結(jié)結(jié)核的病例。胡作軍等報(bào)告了1994～2007年的8例該類患者。結(jié)核和惡性腫瘤發(fā)生的先后順序難以界定，惡性腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制更易導(dǎo)致結(jié)核的發(fā)生[2]，高齡、慢性疾病史、營養(yǎng)不良、居住在結(jié)核流行地區(qū)等是主要的易感因素。腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否及轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)是乳腺癌最重要的預(yù)后因子，對后續(xù)治療的判定起著決定性作用。乳腺癌患者淋巴結(jié)腫大時(shí)除考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌,還應(yīng)考慮淋巴結(jié)結(jié)核的可能。乳腺癌合并腋下淋巴結(jié)結(jié)核患者往往無結(jié)核病史，無特異性癥狀及體征，無結(jié)核中毒癥狀，術(shù)前超聲檢查可顯示腋下淋巴結(jié)腫大,但無特異性。X線片如顯示淋巴結(jié)鈣化影對淋巴結(jié)結(jié)核診斷有重要價(jià)值,但僅為個(gè)案報(bào)道，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足[3]。Yang等[4]曾報(bào)道過1例腋下淋巴結(jié)結(jié)核患者被PET誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于有結(jié)核病史或結(jié)核密切接觸史的乳腺癌患者,臨床醫(yī)師尤其應(yīng)提高警惕，術(shù)前應(yīng)行PPD或穿刺活檢以防誤診。目前診斷依據(jù)術(shù)后石蠟切片病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)典型結(jié)核肉芽腫性改變、干酪壞死伴鈣化而確診。Khurram等[5]認(rèn)為采用嵌套PCR測定可獲得較高而快速的診斷率,其靈敏度可達(dá)90%,特異度達(dá)92%。Miller等[6]認(rèn)為術(shù)后確診為乳腺癌合并腋下淋巴結(jié)結(jié)核的患者抗結(jié)核治療是必須的。抗腫瘤治療取決于惡性腫瘤的分期、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、分子分型等因素,但一般認(rèn)為抗腫瘤藥物的治療會降低機(jī)體免疫力,成為結(jié)核治療的負(fù)面因素。但Kim等[7]認(rèn)為抗腫瘤化療并不會對抗結(jié)核治療造成負(fù)面影響，主張同時(shí)使用化療及抗結(jié)核治療。同時(shí)，Huang等[2]認(rèn)為結(jié)核桿菌感染可激活機(jī)體的免疫反應(yīng),進(jìn)而激活機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng),對腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生正面影響,因而贊同術(shù)后化療同時(shí)合并規(guī)范的抗結(jié)核治療。本例患者先采取抗結(jié)核治療并口服三苯氧胺，抗結(jié)核治療結(jié)束后使用輔助化療，化療結(jié)束后長期口服三苯氧胺，長期隨訪效果良好。

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(收稿日期：2015-11-30)

doi：姜軍,趙君慧,郭新建 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院,西寧 810001)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.11.043

基金項(xiàng)目：青海省衛(wèi)生計(jì)生科研指導(dǎo)性計(jì)劃課題(2014-0928)。