安徽醫(yī)科大學(xué)（230032）王坤 倪進斌

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率有明顯增高趨勢。隨著檢查技術(shù)的提高及患者對生活質(zhì)量要求的提高；乳腺癌保乳手術(shù)逐漸發(fā)展完善，已成為歐美國家早期乳腺癌的首選術(shù)式，保乳率達(dá)50%以上。我國早期乳癌保乳率仍較低尚不足10%。本文對我院近10年乳癌手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004～2014年10年共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌共276例符合條件并入組，均為女性。276例中分改良組和保乳組。改良根治組224例，中位年齡46.2歲。保乳組52例；中位年齡39.3歲。兩組其他臨床資料具有可比性。

入組條件：①腫瘤大小：乳腺腫瘤長徑≤3cm，腫塊與乳房大小比例相當(dāng)，保證術(shù)后美觀性；②腫瘤位置：邊緣距乳暈邊緣≥2cm；③病理類型：浸潤性乳腺癌；④臨床影像學(xué)檢查無區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；⑤能進行術(shù)后多學(xué)科綜合治療；⑥患者有保乳要求；⑦手術(shù)前未行新輔助治療。禁忌征：①彩超、鉬靶、MRI等影像學(xué)顯示多病灶；②胸壁有放療病史；③患有膠原血管性疾病；④妊娠期乳腺癌；⑤兩次切緣均為陽性。

2 保乳治療組的治療

2.1 切口設(shè)計 腫瘤切除和腋窩淋巴結(jié)清掃分別做切口。保乳治療組共52例，外上象限33例；外下象限7例；內(nèi)上象限8例；內(nèi)下象限4例；腫瘤切除的切口設(shè)計為以乳頭為中心，將乳房劃分為上下兩部分，位于乳腺上半部，取平行乳暈的弧形切口；若腫瘤位于乳腺下半部，取乳頭為中心的放射狀切口。腋窩清掃另做一平行于腋窩腋褶線的U形切口，長約5～6cm；位于外上象限腺體邊緣者，乳腺與腋窩可取同一弧形切口。

2.2 切緣距腫瘤邊緣的距離 安全切緣應(yīng)≥1cm，術(shù)中均標(biāo)記上、下、內(nèi)、外、底5處切緣送術(shù)中冰凍。術(shù)中冰凍兩次均為陽性，放棄保乳手術(shù)。并送常規(guī)病理，術(shù)后常規(guī)病理均未見切緣陽性。

2.3 腋窩淋巴結(jié)清掃范圍 術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)為示蹤劑行SLNB(前哨淋巴結(jié)活檢術(shù))，若SLNB陽性，沿背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣清掃Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)；若為陰性，不予清掃腋窩淋巴結(jié)。

2.4 術(shù)后綜合治療 術(shù)后先行放療，若無明顯并發(fā)癥，術(shù)后第二周開始。①若腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，只照射乳腺和胸壁；②若腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，加照患側(cè)鎖骨上區(qū)和腋頂淋巴結(jié)；③具備以下若干項高危因素或無法耐受者先進行化療-放療-化療夾心療法，高危因素包括：有4個或以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、內(nèi)側(cè)腫瘤合并腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年輕病人（年齡≤35歲）；④放療后給予化療CAF方案4～6療程；⑤根據(jù)術(shù)后免疫組化情況決定是否給予內(nèi)分泌及靶向治療。

3 乳癌改良根治組的治療

采用patery改良根治手術(shù)，即乳房切除加同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃Ⅰ、Ⅱ水平脂肪淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)后病理情況相應(yīng)給予放療、化療、內(nèi)分泌、靶向治療。

4 術(shù)后患者效果評價

全組患者隨訪1～10年，中位隨訪時間21個月，兩年內(nèi)隨訪三月一次；兩年到五年半年一次；五年后一年隨訪一次。

保乳患者分別予半年、一年、一年半、兩年評價；評估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：雙乳對稱，乳頭距水平差距≤1cm，手感、皮膚與健側(cè)無差異，乳房順應(yīng)性差異(平臥位與站立位乳頭與乳房下皺襞距離差值)＞1.5cm；良：雙乳基本對稱，乳頭水平差距在2～3cm內(nèi)，皮膚及手感較健側(cè)略有差異，乳房順應(yīng)性1.0～1.5cm；差：乳腺變形，雙乳明顯不對稱或乳頭水平差距＞3cm，手感、皮膚與健側(cè)均有明顯差異。

近年來，惡性腫瘤病人增多趨勢明顯。隨著人們防癌意識和健康要求的提高，以及影像學(xué)的進步，使早期乳腺癌檢出率大幅度提高，為更多患者提供了保乳手術(shù)的機會。術(shù)前術(shù)后多學(xué)科綜合治療，保證了患者術(shù)后的療效。保乳治療對可保乳乳腺癌患者的生存率、復(fù)發(fā)率與乳癌改良根治術(shù)效果相同的前提下，能夠達(dá)到良好的美容效果，有效提高患者的生活質(zhì)量。