王啟章，李晶，劉勇，江旭，彭英

(1 廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院，深圳 518104；2 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)

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早期進展性腦梗死的危險因素分析

王啟章1，李晶1，劉勇1，江旭1，彭英2

(1 廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院，深圳 518104；2 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)

目的分析早期進展性腦梗死(EPCI)的危險因素。方法采用回顧性研究的方法，對48例EPCI患者(EPCI組)及86例非進展性腦梗死患者(ACI組)的一般臨床因素、腦梗死相關因素進行對比分析，然后將上述兩組差異有統(tǒng)計學意義的指標進行二分類logistic多因素回歸分析。結果兩組血纖維蛋白原水平及高血壓、糖尿病、腦微出血例數(shù)相比，P均<0.05；糖尿病、腦微出血與腦梗死的進展密切相關(P均<0.05)。 結論糖尿病及腦微出血是EPCI的獨立危險因素。

腦梗死；早期進展性腦梗死；腦微出血；糖尿病

早期進展性腦梗死(EPCI)在起病48 h內(nèi)經(jīng)規(guī)范性臨床治療后神經(jīng)功能缺損(偏癱、失語、意識障礙等癥狀)仍進行性加重。臨床研究顯示EPCT發(fā)病率占腦梗死患者的30%～40%[1,2]。EPCI致殘率和致死率均高于非進展性腦梗死(ACI)，受到臨床醫(yī)生廣泛關注。但是EPCI的危險因素目前尚不明確。本研究對48例EPCI患者的臨床資料做回顧性分析，總結EPCI的危險因素，以期指導臨床合理預防EPCI的發(fā)生。

1　資料與方法

1.1臨床資料2014年5月～2016年4月在廣州醫(yī)科大學附屬深圳沙井醫(yī)院住院的腦梗死患者130例，其中 EPCI患者48例(EPCI組)，在入院時及入院后24、48 h行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)，任一NIHSS評分比入院時增加4分或以上。納入標準：入院時起病時間小于24 h；首次腦梗塞患者；患者及家屬知情同意。排除標準：入院時昏迷或NIHSS評分大于24分者；不適宜行MRI檢查或無SWI影像資料者；SWI序列無法確定為腦微出血病灶者；入院后給予靜脈溶栓治療者。選取同期住院、ACI患者82例作為對照(ACI組)，ACI的診斷參照“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”的標準[3]，入院后48 h內(nèi)任一項NIHSS評分比入院時增加小于4分或評分減少。根據(jù)腦梗死CISS分型，將其分為大動脈粥樣硬化(LAA)、穿支動脈疾病(PAD)、心源性卒中(CS)、其他病因(OE)、病因不明確(UE)。

2　結果

2.1兩組一般臨床因素、腦梗死相關因素的比較EPCI組患者的年齡為(63.38±20.77)歲，性別比例(男/女)為28/20，有吸煙史14例、無吸煙史34例，有飲酒史12例、無飲酒史36例，BMI(26.13±10.63)kg/m2，有高血壓史30例、無高血壓史18例，有糖尿病史23例、無糖尿病史25例，血脂(TG、TC、HDL-c、LDL-c)分別為(1.53±0.49)、(5.18±1.52)、(1.19±0.57)、(2.49±0.55)mmol/L，血小板計數(shù)(211.32±65.45)×109/L，纖維蛋白原(4.69±1.66)g/L，同型半胱氨酸(22.13±10.37)μmol/L，輕、重度腦微出血分別為8、15例；ACI組患者的年齡為(60.57±18.39)歲，性別比例(男/女)為43/39，有吸煙史26例、無吸煙史56例，有飲酒史17例、無飲酒史65例，BMI(25.64±6.27)kg/m2，有高血壓史30例、無高血壓史18例，有糖尿病史23例、無糖尿病史25例，血脂(TG、TC、HDL-c、LDL-c)分別為(1.72±0.84)、(4.99±0.71)、(1.25±0.61)、(2.31±0.86)mmol/L，血小板計數(shù)(184.19±54.82)109/L，纖維蛋白原(2.74±0.98)g/L，同型半胱氨酸(20.67±11.85)μmol/L，輕、重度腦微出血分別為13、5例。兩組纖維蛋白原數(shù)，高血壓、糖尿病、腦微出血例數(shù)相比，P均<0.05；其余指標兩組相比，P均>0.05。

腦梗死相關因素共納入2個指標。EPCI組入院時NIHSS評分為(10.47±4.71)分，腦梗死CISS分型(LAA、PAD、CS、OE、UE)分別為20、17、6、3、2例；ACI組入院時NIHSS評分為(9.59±3.38)分，腦梗死CISS分型(LAA、PAD、CS、OE、UE)分別為35、31、10、6、6例。

2.2EPCI的危險因素將兩組一般臨床因素、腦梗死相關因素中差異有統(tǒng)計學意義的纖維蛋白原數(shù)、高血壓、糖尿病、腦微出血例數(shù)進行Logistic多因素回歸分析顯示，糖尿病、腦微出血與腦梗死進展有關[OR分別為2.24(95%CI為1.564～2.689)、1.85(95%CI為1.246～2.951)，P均<0.05]，纖維蛋白原數(shù)、高血壓與腦梗死進展無關[OR分別為1.23(95%CI為0.816～2.353)、1.06(95%CI為0.963～1.894)，P均<0.05]。

3　討論

早期腦梗死多表現(xiàn)為偏癱、語言癥狀、吞咽困難及意識障礙加重，嚴重影響患者預后。早期進展性腦梗死的病因可能為：①腦血管內(nèi)皮細胞受損，在大血管中動脈粥樣斑塊纖維帽破裂，血管不斷進入血管內(nèi)，導致腦梗死后血栓仍不斷堆積，蔓延或擴大，導致責任血管遠端的動脈進一步狹窄或閉塞，相應的缺血或梗塞面積仍不斷擴大[4]。而在穿支血管或小血管中，血管內(nèi)皮通透性增加，由于內(nèi)囊區(qū)皮質(zhì)脊髓束相對密集，即使較小的栓子蔓延，也會出現(xiàn)明顯的偏癱進展[5]。②腦梗死后血腦屏障破壞，而伴有腦微出血或腦白質(zhì)疏松等腦小血管病變的患者血腦屏障會破壞更加明顯，后者導致腦水腫期提前，多見于較大面積腦梗死，梗死周圍腦水腫，造成占位效應，壓迫周圍腦組織，導致臨床癥狀加重[6]。③腦梗死早期氧自由基大量釋放，引起鈣內(nèi)流及神經(jīng)末梢釋放大量興奮性氨基酸,腦梗死后如出現(xiàn)無效腦灌注，會導致缺血再灌注腦損傷，梗死面積擴大，腦神經(jīng)功能缺損加重[7]。④腦側支循環(huán)代償不足，在發(fā)熱、脫水、進食差、低血壓等情況下，很容易導致腦灌注進一步減低，可出現(xiàn)腦前、后或深部分水嶺部位缺血或壞死，使腦梗死不斷進展[8]。本研究顯示，EPCI與腦血管分型及入院時NIHSS評分并無明顯相關。結合以上進展性腦梗死發(fā)病機制，不同類型及不同嚴重程度腦梗塞均可出現(xiàn)進展性腦梗死，且其發(fā)生進展性梗死的幾率并無明顯差異。

腦微出血是一種亞臨床的終末期微小血管病變導致的含鐵血黃素沉積，以微小出血為主要特征，在早期可無任何臨床表現(xiàn)，CT及普通MRI序列難以檢測到微出血病灶，以往未引起足夠重視[9]。近年來采用磁共振磁敏感加權序列(SWI)可檢測到呈小范圍(直徑2～5 mm)的圓形信號丟失的微出血異常信號[10]，可更有效的顯示微小出血病灶，目前已成為腦微出血影像學診斷的重要手段。腦微出血雖然一般無臨床癥狀，但如果其廣泛發(fā)生于皮質(zhì)和基底節(jié)區(qū)域，造成相應部位的組織損害，則可能引起認知功能障礙[11]。另外，腦微出血與癥狀性顱內(nèi)出血及高血壓密切相關，并且作為易出血性腦小血管病變的一個指征而逐漸引起人們的重視。既往研究[12]顯示，年齡及高血壓是腦微出血的重要危險因素，本研究在調(diào)整了年齡、高血壓等干擾因素后，顯示腦微出血與EPCI密切相關，并且是其獨立危險因素。腦微出血病灶常位于顱內(nèi)穿支動脈深部的微小動脈，也叫腦終末動脈。微出血的出現(xiàn)往往提示微小動脈之間側支循環(huán)極差或無側枝循環(huán)，在穿支動脈梗死后無其他部位血流代償，因此缺血進行性加重，導致梗死進展。本研究進一步顯示腦微出血的嚴重程度也與梗死進展明顯相關。腦微出血患者小血管內(nèi)皮功能受損，并出現(xiàn)微血管瘤或玻璃樣變，血管通透性增加，血腦屏障破壞[13]。嚴重的腦微出血可廣泛破壞血腦屏障，加重梗死后腦水腫，使早期腦梗死癥狀加重，因此腦微出血越嚴重，進展性腦梗死的發(fā)生的可能性越大。針對微出血與進展腦梗死的研究尚少，有研究[14]探討了腔隙性腦梗塞早期神經(jīng)功能惡化(END)的影響因素，認為5個以上的微出血病灶與 END相關，說明腦微出血的程度或數(shù)量與腦梗塞進展可能相關。

除了腦微出血與EPCI明顯相關外，本研究顯示糖尿病也與其明顯相關。糖尿病是動脈粥樣硬化的重要危險因素，不僅影響顱內(nèi)大中血管，也可導致腦終末血管狹窄或閉塞[15]。在動脈硬化斑塊破裂血栓形成導致血管閉塞早期，糖尿病患者由于大中血管內(nèi)皮嚴重受損，血管通透性增加，加重動脈粥樣斑塊脂質(zhì)形成及纖維帽破裂，腦梗塞后血栓形成及擴大并未停止，血栓形成后大量炎癥細胞及血小板進入血管內(nèi)皮，導致血栓蔓延及進展，特別在穿支動脈供血的內(nèi)囊，內(nèi)囊體積雖小，但聚集了完整的皮質(zhì)脊髓束，小血栓即可導致完全偏癱。另外，腦梗死早期壞死腦組織大量釋放氧自由基，而糖尿病患者SOD活性下降，清除顱內(nèi)活性氧自由基能力明顯下降，導致氧自由基蓄積，破壞血腦屏障，從而引起腦血管及腦實質(zhì)等組織損傷,并增加了缺血性再灌注損傷的可能性，促使腦梗塞早期神經(jīng)功能缺損癥狀加重[16]。

本研究也有一些局限之處。為了保證研究的一致性，本研究僅納入了發(fā)病24 h內(nèi)入院的ACI患者，且為了避免溶栓患者及大面積腦梗死患者對本研究的干擾，最終納入的病例樣本量較小，可能對研究結果造成一定的偏倚。其次，腦微出血的數(shù)量是否與早期腦梗死及其程度相關尚不得而知，因此，起病前后動態(tài)檢測微出血病灶可加強研究結果的可信度。再者，EPCI在48 h以后的轉歸及隨訪有利于探討微出血相關的進展性梗死具體發(fā)展趨勢，值得進一步研究。

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Risk factors for early progressive cerebral infarction

WANG Qizhang1,LI Jing,LIU Yong,JIANG Xu,PENG Ying

(1 Shenzhen Shajing Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University,Shenzhen 18104,China)

ObjectiveTo investigate the risk factors for the early progressive cerebral infarction(EPCI).MethodsThe general clinical factors and cerebral infarction related factors were compared between 48 cases of EPCI patients(EPCI group)and 86 cases of non-progressive cerebral infarction patients(ACI group)by using retrospective analysis.Subsequently,the statistically significant indicators from above univariate analysis were analyzed using binary logistic regression analysis.ResultsFibrinogen,hypertension,diabetes and cerebral microbleeds were significantly different between these two groups(all P<0.05).Cerebral microbleeds and diabetes were closely related to the progressive cerebral infarction(all P<0.05).ConclusionCerebral microbleeds and diabetes were the independent risk factors for EPCI.

cerebral infarction;early progressive cerebral infarction;cerebral microbleeds;diabetes mellitus

國家“十二五”科技支撐計劃(2011BAI08B11)；深圳市科技創(chuàng)新委員會科技計劃項目(JCYJ20150402095058880)。

彭英(E-mail：2353352460@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.015

R473

B

1002-266X(2016)27-0047-03

2016-04-25)