惠曉丹 朱 虹

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合實驗室,揚州,225009)

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中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究進展

惠曉丹 朱 虹

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合實驗室,揚州,225009)

綜述近年來對糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療研究進展,以便為臨床及實驗研究提供理論基礎(chǔ)和治療依據(jù)。通過收集近五年來對中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的文獻報道,對其進行歸納、分析和總結(jié)。從病因病機、治法、分期治療、方藥等方面闡述中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究進展。中醫(yī)藥對糖尿病腎病具有較好的治療作用和臨床應(yīng)用價值。

糖尿病腎病;中醫(yī)藥治療;研究進展

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy,DN)是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一,是一種較為常見的疾病,也是導(dǎo)致終末期腎病(End-stagerenal Disease,ESRD)的主要原因。隨著全球范圍內(nèi)的糖尿病患者的不斷增加,DN的患病率也隨之提高。在西方國家DN是導(dǎo)致ESRD的首要病因(約占35%),在我國這一比例也在逐年上升[1]。DN患者的腎小球基底膜增厚、血管通透性增加,腎小球濾過膜電荷選擇性屏障受損,尿微量白蛋白濾過量超出腎小管的重吸收能力時,尿微量白蛋白含量即升高,因此尿微量白蛋白對判斷腎小球的受損程度有重要價值,為國內(nèi)外公認的糖尿病腎病早期預(yù)測指標[2]。除了以白蛋白減少為治療的靶目標的預(yù)防性治療外,控制和延緩DN腎臟纖維化的病理進程、降低DN復(fù)發(fā)率,已成為人們著力解決的臨床問題之一。晚近,人們運用中醫(yī)藥方法治療DN,在降低白蛋白、改善腎功能方面取得了一定的臨床療效?，F(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

糖尿病腎病屬于中醫(yī)“消渴”“虛勞”“腰痛”“水腫”等疾病范疇。其早期癥狀與中醫(yī)學(xué)消渴病的下消或腎消相似,后期則類于“水腫、尿濁、虛勞、關(guān)格”等。究其病因病機,則為消渴日久,纏綿不愈,腎體勞衰,腎用失司,精微外泄,耗氣傷血,陰損及陽,臟腑虛損,濁毒內(nèi)停。病變臟腑主要為肝脾腎3臟,并涉及氣血水3者,總屬本虛標實[3]。糖尿病腎病發(fā)病復(fù)雜,病因病機繁多。其發(fā)生機制涉及遺傳、代謝、免疫、凝血和生長因子等諸多因素共同作用。馬艷春[4]等將糖尿病腎病病因歸為先天稟賦不足,飲食失宜,情志不遂,勞欲過度,外感六淫,失治誤治。賈海驊[5]等將病因歸為飲食肥甘、房勞、飲酒3大因素,病機統(tǒng)為津液耗傷。梁海洋[6]認為消渴腎病的基本病機特點是本虛標實,本虛以脾腎虧虛為主,標實指痰濁、水濕、瘀血、毒邪等,其病理機制乃脾腎虧虛,腎虛血瘀,毒損腎絡(luò),腎絡(luò)癥瘕以及痰瘀互結(jié)。有人從脾腎虧虛立論,并且認為血瘀、濕熱、痰濁、毒邪是消渴腎病發(fā)病的重要病理因素。崔玉枝[7]則將DN病機歸為腎元虧虛,氣陰兩虛,臟腑虛損、血淤阻絡(luò),脾腎虧虛,毒損腎絡(luò)一集三焦決瀆失職。

2 治法研究進展

郭小舟[8]等以益氣養(yǎng)血法治療早期DN患者80例。結(jié)果:臨床療效總有效率治療組為85.71%,對照組為64.71%,2組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后2組尿微量白蛋白排泄率(UAER)均較治療前明顯下降(P<0.05)。結(jié)論:益氣養(yǎng)陰活血法能減輕腎臟損害程度,對早期DN有較好療效。何澤[9]等以解毒通絡(luò)保腎法治療DN患者105例,結(jié)果:中藥治療組給予消渴甚安膠囊治療,其總有效率88.6%,中藥對照組予糖脈康膠囊治療,其總有效率62.9%,西藥對照組給予洛汀新治療,其總有效率74.3%,治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),結(jié)論解毒通絡(luò)保腎法是治療DN的有效方法,較單純的益氣養(yǎng)陰、活血化瘀治法理論先進,能夠提高療效。黃學(xué)民[10]等提出了DN“風邪伏絡(luò)”“微型癥瘕形成”的觀點,在益氣化瘀散結(jié)基礎(chǔ)上,應(yīng)用疏風通絡(luò)法治療DN患者,療效滿意。張艷利[11]針對DN病機特點,在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上佐以潛陽之法,合理應(yīng)用附子、干姜、牡蠣、磁石等溫陽、潛陽之品,常獲良效。張兆和[12]等以健脾益腎降濁法治療66例DN患者,結(jié)果:對照組顯效6例,有效12例,無效15例;觀察組顯效10例,有效16例,無效7例,觀察組的療效優(yōu)于對照組。治療后觀察組的尿蛋白排泄量、血肌酐水平均低于對照組。彭書磊[13]以健脾補腎活血法治療DN患者97例,結(jié)果:總有效率為91.43%,治療組尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量明顯降低。

3 分期治療

3.1 糖尿病腎病分期 目前，國際上公認的糖尿病腎病分期是Mogensen分期。Mogensen將糖尿病腎病分期如下,Ⅰ期:表現(xiàn)為腎小球濾過率(GFR)增高和腎體積增大,腎血流量和腎小球毛細血管灌注及內(nèi)壓增高。Ⅱ期:平時尿白蛋白正常,運動后尿白蛋白可增高,但休息后可恢復(fù),GFR正常或偏高。Ⅲ期:微量白蛋白尿期,也稱為早期DN,GFR基本正常。Ⅳ期:大量白蛋白尿期,又稱為臨床DN或顯性DN期,主要表現(xiàn)持續(xù)、大量白蛋白尿。早期腎功能正常,后期腎功能下降Ⅴ期:腎功能衰竭期[14]。

3.2 早期糖尿病腎病的治療 王鳳麗[15]等用養(yǎng)陰消癥通絡(luò)方(黃芪、積雪草、丹參、茯苓、生地黃、地龍、水蛭、鱉甲、大黃、砂仁)配合鈣離子拮抗劑或利尿劑等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類降壓藥物、降脂等基礎(chǔ)治療,結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰消癥通絡(luò)方結(jié)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療早期糖尿病腎病有較好的療效。吳瑞[16]則用益氣養(yǎng)陰活血方(方藥組成:黃芪、北沙參、茯苓、白術(shù)、懷山藥、山茱萸、生地黃、枸杞子、當歸、丹參、川芎)予患者治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血方可顯著減少尿微量白蛋白排泄,優(yōu)于單純的基礎(chǔ)治療(厄貝沙坦片按常規(guī)劑量服用)。馬婕[17]篩選臨床98例早期糖尿病腎病患者，隨機分為研究組52例、對照組46例,研究組患者加用益氣養(yǎng)陰清熱活血功效的糖腎1號方。治療3個月后患者空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24 h尿微量白蛋白排泄率(24 hUAER)、尿微量白蛋白(UmAlb)、血清肌酐(SCr)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。劉星星[18]等采用貝那普利+黃芪注射液聯(lián)合治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)黃芪能減少早期DN患者的尿白蛋白排泄,并通過降低三酰甘油(TG),總膽固醇(TC),內(nèi)皮素(ET-1),提高一氧化氮(NO)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP),以實現(xiàn)對腎臟的保護作用,其腎臟保護作用獨立于降壓及降糖之外。

3.3 臨床期糖尿病腎病治療 亞東[19]選取符合診斷標準的患者30例用真武湯加減方治療,治療8周后發(fā)現(xiàn),患者原來出現(xiàn)的乏力、懶言、納呆、腰膝酸軟、胃寒、水腫、尿頻等癥狀明顯改善并且尿蛋白、血糖、血脂、腎功能、血壓均得到改善,從而顯示出真武湯方在治療臨床期糖尿病腎病中的優(yōu)勢和潛力。孫麗娜[20]選取符合診斷標準的30例用作實驗組,方用益氣通絡(luò)飲(黃芪、當歸、雞血藤、路路通、燙水蛭、川芎、虎杖、莪術(shù)、鱉甲)配合基礎(chǔ)(纈沙坦)治療,實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)配合的療法療效都明顯優(yōu)于單用基礎(chǔ)治療的患者,可以更有效的防治糖尿病腎病的進展。胡茜[21]等則予患者益腎攝微飲方(黃芪、山茱萸、女貞子、當歸、丹參、生地黃、益母草、川芎、生大黃、煅牡蠣、芡實、金櫻子、澤瀉、黃芩、蟬蛻)配合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,28 d為1個療程,2個療程后,蛋白尿減少、腎功能明顯改善。

3.4 終末期糖尿病腎病的治療 當前,對于終末期的糖尿病腎病西醫(yī)尚沒有理想的治療方案,多采用對癥處理,降糖、控制尿蛋白、控制血壓以及透析治療。中醫(yī)藥治療相對具有優(yōu)勢。劉又賢[22]等認為終末期糖尿病腎病多為本虛標實,本虛脾腎氣虛,標實有痰濁、水飲、瘀血為患,故其選取符合診斷標準的60例患者,在一般治療的基礎(chǔ)上予氣血水共調(diào)方,治療8周后觀察療效。結(jié)果顯示,氣血水并治法治療效果明顯優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。

4 聯(lián)合膠囊治療

劉清軍[23]等選擇糖尿病腎病患者62例,隨機分為對照組和觀察組,每組31例。對照組給予百令膠囊治療,觀察組給予銀杏葉提取物(GBE)聯(lián)合百令膠囊治療。觀察2組患者治療前后24 h尿蛋白定量(UPQ)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血漿白蛋白(Alb)和血液流變學(xué)的變化情況。結(jié)果:2組患者治療后UPQ、Scr、BUN、Alb和血液流變學(xué)指標均得到改善,與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。GBE聯(lián)合百令膠囊治療臨床DN較單用百令膠囊可更顯著改善腎小球血流動力學(xué)和血液流變學(xué),以達到更好減少尿蛋白、保護腎功能的目的,從而延緩臨床DN的進展。而且聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng),使用安全,值得臨床推廣應(yīng)用。李曉玲[24]等則用丹紅注射液聯(lián)合腦心通膠囊治療糖尿病腎病,將54例DN患者隨機分為對照組25例和治療組29例,均維持飲食控制、降糖、降壓等基礎(chǔ)治療并靜滴予丹紅注射液,治療組合用腦心通,療程為2周。結(jié)果腦心通膠囊聯(lián)合丹紅注射液治療有顯著療效,并有明顯降低血脂、血液黏稠度的作用,且無不良反應(yīng),遠期療效有待進一步探討。周國盛[25]則用黃葵膠囊聯(lián)合前列地爾治療。黃葵膠囊的主要成分為楊梅黃素、槲皮素等,具有較好的利尿、抗炎作用,還能夠降低蛋白尿,保護腎功能。前列地爾是一種血管活性藥物,能夠改善機體微循環(huán)。兩者聯(lián)合用藥可有效改善機體BUN、SCr、TCH、TG、尿蛋白定量等指標,值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

5 單味中藥及其提取物治療

紅景天性寒,味甘、澀。有收澀止血、散瘀消腫的功效。主治氣虛體弱、病后畏寒、氣短乏力等。李艷[26]等將80例糖尿病腎病患者分為治療組和對照組,治療組加用諾迪康(主要成分為圣地紅景天)治療,對照組采用常規(guī)治療方案,比較2組治療前后24 h尿蛋白、尿B2微球蛋白(B2-MG)、肌酐清除率(Ccr)的變化。結(jié)果:治療組的24 h尿蛋白、B2-MG下降較對照組更明顯。故其認為紅景天對糖尿病腎病療效確切,值得進一步研究推廣。大黃味苦,性寒,有活血祛瘀、利水消腫、瀉火導(dǎo)滯之效。熊智慧[27]等發(fā)現(xiàn)大黃能降低DN患者血脂,說明其對DN患者具有腎臟保護作用。黃娟[28]等認為大黃酸可降低糖尿病大鼠血糖、體重,減少尿蛋白排泄,并能減輕大鼠腎組織氧化應(yīng)激反應(yīng)以保護腎臟。葛根味甘、辛,性涼,有解表退熱、生津透疹、升陽止瀉之效。主要成分為葛根素等。龔志剛[29]報道葛根素可能通過提升降鈣素基因相關(guān)肽作用,拮抗或抑制ET釋放,使腎臟血管舒張,改善微循環(huán),從而改善DN。杜梁[30]等評述了銀杏葉提取物對治療DN的效果。銀杏葉提取物是從銀杏樹葉中提取的有效成分,主要包括銀杏內(nèi)酯和黃酮類,具有廣泛的藥理學(xué)作用。其能夠提高機體抗氧化能力,加快自由基的清除,糾正脂代謝紊亂,抑制炎性反應(yīng),改善血流變學(xué)狀態(tài),減少尿蛋白,從而明顯改善腎功能。

6 其他治療法

鞠梅[31]等用中藥熏洗治療DN患者70例,治療組給予中藥足浴,對照組用溫水足浴。結(jié)果:治療組療效明顯高于對照組(P<0.05),且未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生,值得臨床進一步推廣。

7 討論

中醫(yī)藥治療DN具有三因制宜、標本兼顧、方藥加減靈活、安全性高的特點，其作用機制和途徑常表現(xiàn)為多靶點、多層面,可以長期服用,相對于沒有特異性藥物和藥物不良反應(yīng)較多的西藥治療有著明顯的優(yōu)勢,越來越引起全球關(guān)注。但是在既有的中醫(yī)藥臨床研究文獻中,我們發(fā)現(xiàn)尚存在以下一些問題:1)對于DN病因病機、辨證分型的研究結(jié)論不統(tǒng)一,中醫(yī)藥治療DN最關(guān)鍵的是辨證論治,由于辨證分型的不統(tǒng)一,對中醫(yī)藥治療DN運用于臨床帶來了局限性。2)臨床設(shè)計不夠規(guī)范,忽略了多因素分析和臨床研究樣本量。由于對中醫(yī)藥治療DN的研究大多都是小樣本量,會對一些變量的表達和證候歸納的精確性產(chǎn)生影響,從而影響療效的準確性[32];臨床療效判定標準不統(tǒng)一,影響療效的可比性和療效評估。3)臨證施治自擬方運用頻率較高,而對其降糖和抗纖維化作用缺乏進一步的作用機制研究,僅停留在現(xiàn)象觀察和機制推測水平。這就需要在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下,充分利用現(xiàn)代科技手段,大樣本、多中心開展中醫(yī)治療糖尿病腎病的臨床研究,以冀取得更大的成果。相信在不遠的將來,運用中醫(yī)中藥有效的診療方法和手段可以更好地防治糖尿病腎病,延緩糖尿病腎病的病理進程。

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(2016-01-12收稿 責任編輯：王明)

Research Progress of Diabetic Nephropathy Chinese Medicine Treatment

Hui Xiaodan,Zhu Hong

(TheLaboratoryofCombinedTraditionalChineseandWesternMedicine，MedicalSchoolofYangzhouUniversity,Yangzhou225009,China)

To generalize the recent studies of diabetic nephropathy treated with Chinese medicine so as to provide theoretical basis and clinical evidence to clinical practice.Methods:Literatures about diabetic nephropathy by traditional Chinese medicine in recent five years were collected to analyze pathogenesis,therapy staging treatment and formula etc.Conclusion:Chinese medicine and has good effect and study value in treating diabetic nephropathy.

Diabetic nephropathy; Treatment of Chinese medicine; Study progress

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目計劃(編號:LZ13194)

R255.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.071