張偉　張勇　張中軍　華海峰

[摘要] 目的 探討硫酸鎂在羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。 方法 選擇本院2014年1月～2015年10月?lián)衿谠谝嘎繁蹍采窠?jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者50例，隨機(jī)均分為兩組，試驗組給予羅哌卡因和硫酸鎂混合液阻滯，對照組給予羅哌卡因和生理鹽水。觀察兩組患者阻滯前，阻滯后30、60、120 min的HR、MAP變化以及阻滯持續(xù)時間；采用視覺模擬評分法（VAS）觀察并記錄術(shù)后8、12、16、24 h的疼痛程度；記錄術(shù)后首次給鎮(zhèn)痛藥曲馬多的時間和24 h內(nèi)總藥量；觀察兩組患者的神經(jīng)阻滯后不良并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者神經(jīng)阻滯前后各時間點的HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，試驗組的神經(jīng)阻滯時間延長，術(shù)后各時間點的VAS評分降低，首次給曲馬多的時間較晚，24 h內(nèi)總藥量較少（P<0.05）。兩組均無并發(fā)癥出現(xiàn)。 結(jié)論 硫酸鎂能夠顯著延長羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量，為術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果而無并發(fā)癥出現(xiàn)。

[關(guān)鍵詞] 硫酸鎂；羅哌卡因；臂叢神經(jīng)阻滯

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0046-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of magnesium sulfate in brachial plexus block with ropivacaine. Methods 50 patients scheduled for upper extremity surgery under axillary brachial plexus block received by our hospital from January 2014 to October 2015 were selected，and they were evenly and randomly divided into two groups.Experimental group was mixed liquid of ropivacaine and magnesium sulfate block，while control group was given ropivacaine and saline.The change of HR and MAP before block，after 30， 60 and 120 min block，and block sustained time in two groups was observed respectively.The pain degree after 8，12，16 and 24 h operation was observed and recorded by using VAS.The time of analgesic remedy-tramadol given for the first time after operation and total dosage within 24 h was recorded respectively.The incidence of adverse complication after nerve block in two groups was observed. Results There was no statistical difference of HR and MAP at different time before and after nerve block in patients of two groups （P>0.05）.Compared with control group，the time of nerve block in experimental group prolonged，VAS score decreased at different time after operation，the time of tramadol given for the first time was later，and total dosage within 24 h was fewer （P<0.05）.There was no complication appeared in two groups. Conclusion Magnesium sulfate can obvious prolong the time of ropivacaine used for brachial plexus block，reduce the dosage of postoperative analgesic drug and provide good analgesic effect for postoperation but has no complication appearing.

[Key words] Magnesium sulfate；Ropivacaine；Brachial plexus block

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法，術(shù)后患者仍會感到中到重度疼痛，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。硫酸鎂在臨床中具有廣泛作用，肌內(nèi)注射或靜脈滴注可用于緩解妊娠高血壓子癇、破傷風(fēng)驚厥，救治高血壓危象，也常用于糾正室性心動過速；口服可用于治療便秘；局部外用熱敷可抗炎消腫。最近的研究表明[1-2]，硫酸鎂可以延長布比卡因和利多卡因神經(jīng)阻滯的作用時間。羅哌卡因具有心臟毒性小，作用時間長，安全范圍廣等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉中，而硫酸鎂在羅哌卡因神經(jīng)阻滯中的研究仍然較少。本研究選用硫酸鎂復(fù)合羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，探討硫酸鎂在羅哌卡因神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選擇本院2014年1月～2015年10月?lián)衿谠谝嘎繁蹍采窠?jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者50例，其中男28例，女22例，年齡20～70歲，ASAⅠ～Ⅱ級，入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有正常的理解和溝通能力；②排除有心血管疾病，肝、腎功能不全或神經(jīng)肌肉疾病患者；③無濫用阿片類鎮(zhèn)痛藥史，治療前無使用鈣通道阻滯劑者。所有患者被隨機(jī)分為兩組：試驗組及對照組，每組25例。試驗組：男性15例，女性10例，平均年齡（42±3）歲，體重（63±5）kg，手術(shù)時間（142±12）min；對照組男性14例，女性11例，平均年齡（39±4）歲，體重（65±3）kg，手術(shù)時間（139±14）min。兩組患者的性別、年齡、體重及手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者麻醉前均肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉100 mg及阿托品0.5 mg，入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓，脈搏血氧飽和度和心電圖。

1.2 麻醉方法

患者采用去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，肩和手臂自然置于體側(cè)，在便攜式超聲診斷儀（丹麥BK medical公司）引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。選擇肌間溝交叉點與環(huán)狀軟骨水平線為超聲掃描點。采用線陣探頭，頻率為7 MHz，安爾碘消毒局部皮膚，鋪無菌單，超聲耦合劑涂滿探頭后用無菌鏡套覆蓋，超聲探頭緊貼擬穿刺部位，在超聲下尋找臂叢神經(jīng)，超聲下的表現(xiàn)為前、中斜角肌之間3個圓形或橢圓形低回聲區(qū)，確認(rèn)臂叢神經(jīng)后采用平面內(nèi)進(jìn)針法進(jìn)行穿刺進(jìn)針。神經(jīng)阻滯麻藥：試驗組選用0.4%羅哌卡因（山東魯抗辰欣藥業(yè)，批號1504126331）25 ml和10%硫酸鎂（常州蘭陵藥業(yè)，批號1503135）5 ml（50 mg）共30 ml，對照組則選用0.4%羅哌卡因25 ml和生理鹽水5 ml共30 ml。所有患者均由熟練掌握超聲技術(shù)的同一位麻醉醫(yī)師操作完成，術(shù)后由另一位不知局麻藥配比的麻醉醫(yī)師進(jìn)行觀察并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者阻滯前，阻滯后30、60、120 min的HR和MAP變化。比較兩組患者臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時間，阻滯時間為從麻醉起效到患者訴感到疼痛的持續(xù)時間。采用視覺模擬評分（VAS）法觀察并記錄術(shù)后4、8、12、24 h的疼痛程度，其中0分為是無痛，10分為劇烈疼痛。當(dāng)評分>4分時，靜脈給予曲馬多（德國格林蘭，批號00884F）50 mg緩解疼痛，記錄術(shù)后首次給曲馬多的時間和24 h內(nèi)總藥量。觀察并記錄兩組患者神經(jīng)阻滯后的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不同時點間比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)阻滯前后各時間點HR、MAP的比較

兩組患者的麻醉效果皆滿意，神經(jīng)阻滯前后各時間點的HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組患者神經(jīng)阻滯時間的比較

與對照組比較，試驗組的神經(jīng)阻滯時間[（582±31）min]明顯長于對照組[（411±52）min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間點VAS評分的比較

試驗組術(shù)后8、12、16、24 h的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4 兩組患者術(shù)后首次給曲馬多時間及24 h內(nèi)總藥量的比較

試驗組術(shù)后首次給曲馬多的時間明顯晚于對照組，24 h內(nèi)總藥量明顯少于對照組（P<0.05）（表3）。

2.5 兩組的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者均未觀察到相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉過程中輸注硫酸鎂溶液，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥要求和用量明顯減少[3]；此外，靜脈輸注硫酸鎂也可顯著減少術(shù)中止痛藥的用量[4]。Arcioni等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)硫酸鎂的應(yīng)用也可以改善患者術(shù)后疼痛。Gunduz等[6]把硫酸鎂添加到普魯卡因進(jìn)行腋神經(jīng)阻滯發(fā)現(xiàn)硫酸鎂明顯延長了普魯卡因神經(jīng)阻滯時間而無副作用，表明鎂是一個有用的局部麻醉輔助劑。Dogru等[7]在左旋布比卡因中添加硫酸鎂進(jìn)行腋路臂叢阻滯，也得出相似的結(jié)果，即硫酸鎂顯著延長了左旋布比卡因神經(jīng)阻滯時間。

鎂離子是人體中第四、細(xì)胞內(nèi)第二多的陽離子，在數(shù)百個生理過程中起重要作用，如參與多種生物酶反應(yīng)[8]。Fawcet等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，鎂離子是N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑，而NMDA受體在中樞痛覺信息傳遞，調(diào)制和急性疼痛敏化中起重要作用[10]。最近的研究表明，除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，NMDA受體也存在于外周組織中[11]，如皮膚、肌肉和膝關(guān)節(jié)等，并發(fā)現(xiàn)其在傷害性感受信號傳輸中發(fā)揮重要作用[12]。鎂離子由于具有NMDA受體的拮抗作用，而具有鎮(zhèn)痛作用[13]。鎂對外周神經(jīng)的影響還可以通過表面電荷理論[14]進(jìn)行說明。這個理論表明，細(xì)胞膜的外表面帶有凈負(fù)電荷，鎂離子通過吸引、中和這些負(fù)電荷，從而改變鄰近的鈉離子電壓門控通道，越來越多的跨膜電位會被超極化，當(dāng)神經(jīng)纖維被超極化，受到刺激后達(dá)到閾電位水平就會更困難，從而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。另外，鎂離子還能抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，從而減少谷氨酸的釋放，降低外周神經(jīng)系統(tǒng)對傷害性刺激的敏感性[15]。

羅哌卡因是神經(jīng)阻滯麻醉的常用藥，研究發(fā)現(xiàn)，0.3%～0.4%羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯能夠為手術(shù)提供滿意的感覺及運動阻滯效果，且優(yōu)良率可達(dá)90%[16]，而硫酸鎂對羅哌卡因神經(jīng)阻滯的影響目前研究還比較少，因此本研究試驗組選用0.4%羅哌卡因25 ml并參照文獻(xiàn)[17]添加10%硫酸鎂溶液5 ml（50 mg）進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，添加硫酸鎂的試驗組神經(jīng)阻滯時間明顯延長，術(shù)后各時間點的VAS評分也明顯降低，術(shù)后首次給予曲馬多的時間及24 h總藥量也晚于和少于對照組（P<0.05），表明硫酸鎂可以顯著延長羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯的時間，為術(shù)后提供更好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中兩組患者神經(jīng)阻滯前后各時間點的HR和MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示硫酸鎂復(fù)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯對患者的血流動力學(xué)無影響。

本研究采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯，在超聲視窗中可清晰地觀察到臂叢神經(jīng)位置，并實時了解穿刺針的走行以及局麻藥在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，可避免穿刺針誤入血管及損傷神經(jīng)，確保神經(jīng)阻滯的成功。本研究進(jìn)行的50例神經(jīng)阻滯均為手術(shù)提供了滿意的麻醉效果，無一例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

血漿中鎂的正常范圍是0.7～1.1 mmol/L。輕度血鎂增高可引起面色潮紅、出汗、口干等癥狀，當(dāng)鎂離子濃度達(dá)到4～5 mmol/L時，可出現(xiàn)如腱反射消失和頭暈等中毒癥狀。本研究試驗組25例患者無一例出現(xiàn)潮紅、出汗、口干等癥狀，說明50 mg硫酸鎂可安全地用于臂叢神經(jīng)阻滯。

綜上所述，硫酸鎂復(fù)合羅哌卡因神經(jīng)阻滯局部用藥對患者的血流動力學(xué)無明顯影響，能夠顯著延長羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時間，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用量，為術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛效果而無并發(fā)癥出現(xiàn)。

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（收稿日期：2015-11-11 本文編輯：許俊琴）