鄒依然　楊佳

[摘要] 目的 探討預見性護理聯(lián)合精細化護理管理模式對重型顱腦損傷患者的護理效果。 方法 前瞻性納入80例因重型顱腦損傷入我院神經(jīng)外科的患者，隨機分為干預組與對照組，各40例。干預組實施預見性護理聯(lián)合精細化護理管理措施；對照組實施常規(guī)護理。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率、依從性及生存質(zhì)量。 結果 干預組患者呼吸道感染、消化道潰瘍、下肢深靜脈血栓、便秘發(fā)生率、死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；干預組依從性Frankl量表評分、生存質(zhì)量WHOQOL-BREF量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 預見性護理聯(lián)合精細化護理干預能有效減少能有效減少重型顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高患者依從性和生存質(zhì)量。

[關鍵詞] 預見性護理；精細化管理；重型顱腦損傷

[中圖分類號] R651.1+5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0192-03

[Abstract] Objective To explore the nursing effects of predictive nursing combined with refinement nursing management in patients with severe craniocerebral injury. Methods 80 patients with severe craniocerebral injury in our hospital were selected prospectively.Patients were randomly divided into intervention group and control group，and each group was 40 cases.Patients in intervention group were given predictive nursing combined with refinement nursing management，and patients in control group were given routine nursing.The incidence rate of complications，compliance and life quality in two groups were compared. Results The respiratory infection，peptic ulcer，deep venous thrombosis，incidence rate of constipation and death rate in intervention group were obvious lower than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）.The compliance Frankl score and life quality WHOQOL-BREF score in intervention group were obvious higher than that of control group，and the difference was statistical significance （P<0.05）. Conclusion Predictive nursing combined with refinement nursing management can effective reduce the incidence rate of complications and death rate in patients with severe craniocerebral injury，enhance compliance and life quality of patients.

[Key words] Predictive nursing；Refinement management；Severe craniocerebral injury

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，具有病情重、住院周期長、死亡率高的特點。在診治過程中，患者由于創(chuàng)傷及手術打擊，處于高應激狀態(tài)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1-3]。臨床護士作為每日接觸病人最頻繁的護理人員，早期發(fā)現(xiàn)病情變化將有助于疾病的預后[4]。預見性護理即是在日常臨床護理工作中，通過對疾病病理、生理過程的了解，同時觀察患者的日常生命體征及一般狀況，采取預防性的護理措施，盡量降低并發(fā)癥的發(fā)生率[5-6]，而精細化護理管理則是在具體的臨床護理措施中，優(yōu)化護理路徑，使護理措施具體化，兩者結合將有助于護理效果的改善[7-8]。本院針對重型顱腦損傷患者的特點，在疾病治療的基礎上，采取了預見性護理聯(lián)合精細化護理管理模式，提高了臨床護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2013年12月～2015年1月因重型顱腦損傷入我院神經(jīng)外科的患者共80例，隨機分為干預組與對照組，各40例。納入標準：①外傷后24 h，GCS評分≤8分；②CT提示顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或彌漫性軸索損傷。排除標準：①存在腦梗、腦出血等原發(fā)性疾?。虎诙喟l(fā)傷、復合傷的患者；③并存惡性腫瘤、慢性心肺功能不全、慢性肝腎功能不全的患者；④已發(fā)生腦疝患者及24 h出入院患者。

干預組40例，其中男28例，女12例；平均年齡（37.5±9.5）歲，入院時GCS評分為（6.1±1.3）分；其中診斷為硬膜外血腫15例、硬膜下血腫9例、腦室出血7例、顱骨骨折8例、腦挫裂傷1例；致傷原因包括車禍傷16例、高墜傷19例、重物砸傷5例。對照組40例，其中男29例，女11例；平均年齡（36.7±10.2）歲；入院GCS評分為（6.6±1.1）分；其中診斷為硬膜外血腫15例、硬膜下血腫8例、腦室出血5例、顱骨骨折10例、腦挫裂傷2；致傷原因包括車禍傷27例、高墜傷13例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)基礎護理，包括密切觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量變化及肢體活動情況；常規(guī)準備好急救藥品和器械，建立有效的靜脈通道，做好呼吸道、消化道、口腔、泌尿系統(tǒng)及皮膚護理。干預組給予預見性護理聯(lián)合精細化護理，即通過護士對疾病病理生理機制的了解及對病情的觀察，提前落實各項基礎護理措施，預防并發(fā)癥的發(fā)生，同時在基礎護理的基礎上將每個程序再進行細節(jié)化處理及優(yōu)化處理，具體內(nèi)容如下。

①病情急性期的監(jiān)護：急性期加強監(jiān)護心率、呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、瞳孔的變化等，同時結合病人的精神狀態(tài)、面部表情、體位、大小便等情況進行分析，是否存在其他器官、臟器損傷，如患者存在中樞性高熱、譫妄等情況，應積極行降溫、鎮(zhèn)靜處理。②呼吸功能監(jiān)測：保持呼吸道通暢，及時協(xié)助患者清除呼吸道分泌物，嚴格無菌操作；注意患者體位、協(xié)助拍背排痰，做好口腔護理；如患者已行氣管插管，需按照集束化護理策略進行實施。③腦疝監(jiān)測：嚴密觀察患者心率、血壓、意識、瞳孔變化及精神狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)腦疝并報告主管醫(yī)師，以利于早期處理，改善預后。④胃腸道功能觀察：早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，鼻飼用品嚴格清潔、消毒，長期鼻飼者應每周更換1次鼻胃管，兩側鼻孔間斷性插管，同時需準確判斷鼻胃管的位置及深度，鼻飼管固定良好，避免患者自行拔管。鼻飼前充分吸痰，床頭可抬高45°，鼻飼后短時間內(nèi)避免平躺，防止嘔吐及誤吸，鼻飼時控制鼻飼營養(yǎng)物用量，保證合適的鼻飼速度及營養(yǎng)液溫度，同時注意營養(yǎng)液的配方，可加入含纖維素豐富的蔬菜及水果避免便秘，注意觀察大便性狀，便于早期發(fā)現(xiàn)應激性潰瘍。⑤肝功能的觀察：每日密切觀察患者的皮膚及鞏膜顏色變化，結合ALT/AST檢查結果。如發(fā)生肝功能損傷，腸內(nèi)營養(yǎng)需使用低蛋白、高糖飲食，避免使用肝損傷藥物。⑥腎功能的觀察：嚴密觀察尿量、顏色變化，保留導尿患者應定期行尿道口護理，行早起膀胱功能鍛煉，當膀胱功能恢復后盡早拔出尿管。⑦心理護理：隨著意識的恢復及病情的好轉，患者易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩躁、意志消沉等心理障礙，在預先了解患者心理狀況的情況下，護士可針對性地對患者進行個體化心理支持，同時對患者家屬進行健康宣教，使患者獲取家庭、社會支持。

以上內(nèi)容將制成以時間為橫軸、護理措施為縱軸的精細化護理模式路徑表，每日嚴格按照路徑表上的內(nèi)容執(zhí)行，并定期考核、評估。

1.3 觀察指標

對兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、護理滿意度、依從性及生存質(zhì)量進行分析對比。采用4分制的Frankl量表[9]評估治療依從性，分數(shù)越低依從性越差。采用WHOQOL-BREF量表[10]評估生存質(zhì)量，該量表包括26個條目，由4個領域及2個獨立問題條目構成，采用1～5級評分，分別分析生理、心理、社會領域和環(huán)境領域得分，每一領域總分均為100分，評分越高表示生存質(zhì)量情況越好。滿意度調(diào)查通過我院自行設定的滿意度調(diào)查表進行，主要通過評價護理人員的工作態(tài)度、專業(yè)水平、護理過程中的護理差錯發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，干預組發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者護理前后依從性評分及滿意度的比較

干預組治療Frankl評分為（2.3±0.3）分，對照組為（2.2±0.2）分；治療后干預組為（3.7±0.5）分，對照組為（3.2±0.3）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組的總滿意率為96.83%，對照組為82.54%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者護理后WHOQOL-BREF評分的比較

兩組患者護理后WHOQOL-BREF評分比較，干預組各項評分高與對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

重型顱腦損傷多為高能量創(chuàng)傷導致的顱內(nèi)血腫、廣泛腦挫裂傷或腦干損傷，傷后發(fā)生意識障礙時間長，同時，此類患者容易并發(fā)腦疝、應激性潰瘍、中樞性高熱、肺部感染等嚴重并發(fā)癥，從而導致病情不斷惡化而死亡，文獻報道病死率高達30%～50%[11]，因此，在疾病治療及護理工作中，嚴密的病情觀察及妥善的護理措施對疾病的預后顯得尤為重要。預見性護理則是根據(jù)疾病的發(fā)展變化規(guī)律及特點，針對可能發(fā)生的潛在問題，給予切實可行的臨床護理措施，從而避免并發(fā)癥的發(fā)生[12]，同時，在實施具體護理措施的過程中，做到精細化護理，能進一步提升護理質(zhì)量[13]。

本研究中，與對照組患者比較，經(jīng)過預見性護理聯(lián)合精細化護理管理的40例重型顱腦損傷患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者依從性、滿意度及生活質(zhì)量明顯提高，從側面論證了預見性護理聯(lián)合精細化護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果，與文獻報道結果相似。田先等[14]通過觀察顯示，預見性護理在30例重型顱腦損傷患者中的應用效果，死亡率明顯降低，同時SCL-90癥狀自評量表的各因子分均明顯低于干預前，作者也指出預見性護理在降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時，還可以改善患者的心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。王寶鳳[12]研究顯示，預見性護理在降低重型顱腦損傷患者并發(fā)應激性潰瘍中的作用，41例患者中應激性潰瘍發(fā)生率僅為7.32%，顯著低于文獻報道（40%～80%）。

精細化護理管理模式是在常規(guī)護理的基礎上，將每項護理措施進行細節(jié)優(yōu)化處理，保證護理措施的合理性、科學性，做到精準護理，同時明確護理人員在各個不同時間節(jié)點的具體應對方式，有計劃、有目的、有預見性的護理模式，真正做到無縫隙銜接，避免護理程序的遺漏，保證護理工作的效率及質(zhì)量[15]。董仁妹[15]研究提示，精細化護理模式對腦外傷后綜合征患者的影響，精細化護理能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，與本研究結果相似。本文試圖探索預見性護理聯(lián)合精細化護理在重型顱腦損傷患者中的應用效果，結果顯示了較好的效果，值得臨床推廣應用。

綜上所述，預見性護理聯(lián)合精細化護理干預能有效減少重型顱腦損傷患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，提高患者依從性和生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-12-16 本文編輯：顧雪菲）