何援軍，黃德東，來曉維，施　潔

(解放軍第一一七醫(yī)院感染科，杭州 310013)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種復(fù)雜的自身免疫性疾病，累及全身多系統(tǒng)多臟器，病理提示幾乎所有SLE都有不同程度的腎臟病變，狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。LN是指SLE合并雙腎不同病理類型的免疫損害，同時伴有不同程度的腎臟功能損害[1]。LN發(fā)病機制十分復(fù)雜，涉及天然免疫和適應(yīng)性免疫等[2]。盡管LN確切發(fā)病機制仍不十分清楚，但有研究表明白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-17和IL-23參與了LN發(fā)病[3-5]。IL-17是主要由T輔助細(xì)胞 CT heper 17，(Th17)分泌的前炎性細(xì)胞因子，具有促進(jìn)炎癥作用[6]。IL-17家族包括6個成員(IL-17A～F)，通常所指IL-17即IL-17A[7]。LN患者血清IL-17水平較健康對照者高，在LN發(fā)病中可能起重要作用[8-9]。IL-23主要來源于抗原呈遞細(xì)胞，是由IL-12(p40p35)的p40亞單位與p19亞單位形成的新異源二聚體，即IL-23(p40p19)[10]。IL-23在誘導(dǎo)記憶性T細(xì)胞(memory T cell，Tm)形成、促進(jìn)Th17分化、增殖和功能維持上有重要作用。LN患者體內(nèi)表達(dá)高水平的IL-23[11]，增殖的T細(xì)胞高表達(dá)IL-17和IL-23受體[4]，IL-23在LN發(fā)病中可能起重要作用[4，11]。本研究檢測LN患者血漿IL-17和IL-23水平，綜合臨床資料進(jìn)行分析，旨在為明確LN發(fā)病機制提供新視角，為病情評估和療效監(jiān)測提供參考。

資料與方法

一般資料

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2012年1月至2014年12月浙江省衢化醫(yī)院門診及住院患者經(jīng)腎臟穿刺活檢病理診斷的54例LN患者為研究對象，診斷均符合1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]和2003年國際腎臟病學(xué)會/腎臟病理分會(ISN/RPS)LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。選取與LN患者性別比例、年齡相匹配的健康志愿者20名為健康對照。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲，男女不限；(2)符合2003年ISN/RPS LN診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期患者；(2)1年內(nèi)有生育計劃的患者；(3)并發(fā)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性血管炎等其他免疫性疾病患者；(4)酗酒或藥癮者；(5)精神病患者；(6)半年內(nèi)使用過激素或免疫抑制劑的患者；(7)并發(fā)嚴(yán)重心、腦、肺、肝功能損害或者嚴(yán)重感染等其他嚴(yán)重原發(fā)病患者。所有研究對象根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)評分表[14]統(tǒng)計項目進(jìn)行臨床資料收集及實驗室檢測。根據(jù)SLEDAI將LN組患者分為LN活動組(SLEDAI>9)和穩(wěn)定組(SLEDAI≤9)[15]。LN活動組29例，平均年齡為(35.9±10.1)歲，其中男4例，女25例；LN穩(wěn)定組25例，平均年齡為(38.7±11.0)歲，其中男3例，女22例；健康對照組20例，平均年齡為(39.5±11.3)歲，其中男4例，女16例。三組間平均年齡及性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；顒有訪N患者給予規(guī)律治療(40 mg，口服，1次/d加環(huán)磷酰胺0.5 g/周，靜脈推注，2周后停用環(huán)磷酰胺改用硫唑嘌呤2 mg/kg，口服，1次/d鞏固治療，潑尼松每周減5 mg至停藥)，并隨訪6個月，再次進(jìn)行SLEDAI評分，IL-17、IL-23檢測。如果尿蛋白定量<0.3 g/d，血清白蛋白≥35 g/L，血肌酐正常為完全緩解(complete response，CR)；尿蛋白定量從基線水平減少50%以上，血清白蛋白≥30 g/L，血肌酐常為部分緩解(partial response，PR)；達(dá)不到PR為未緩解(non-response，NR)[16]。

臨床資料和實驗室指標(biāo)檢測

生化檢測采用SIEMENS ADVLA 2400型生化分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測，尿常規(guī)檢測采用URIG 500B尿液分析儀及配套試劑進(jìn)行檢測；C3、C4補體及尿蛋白定量采用BECKMAN IMMAGE特定蛋白分析儀及配套試劑檢測。

腎臟穿刺及病理檢查

嚴(yán)格按照腎臟穿刺活檢適應(yīng)證，排除腎臟穿刺的禁忌證，簽署知情同意后，在B超引導(dǎo)下采用日本產(chǎn)TSK半自動腎穿活組織檢查針經(jīng)皮穿刺，取腎組織兩條，標(biāo)本置于固定液中。標(biāo)本行蘇木素-伊紅染色(HE染色)及光鏡檢查。根據(jù)2003年ISN/RPS的LN分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型及狼瘡病理活動指數(shù)(activity index，AI)和慢性指數(shù)(chronic index，CI)評分[17]。

IL-17和IL-23檢測

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測研究對象和健康對照者外周血IL-17、IL-23。人IL-17、IL-23試劑盒均購自美國R&D公司，使用美國Bio-Rad酶標(biāo)儀進(jìn)行讀板。整個操作過程根據(jù)說明書和參考文獻(xiàn)[18]完成。

統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié)　　果

三組研究對象基本臨床資料

54例LN患者血白蛋白低于健康對照組(P<0.001)，而Scr高于健康對照組(P<0.001)。LN活動組24 h尿蛋白定量和SLEDAI評分均高于LN穩(wěn)定組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。LN活動組AI、CI評分均高于LN穩(wěn)定組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。LN活動組與LN穩(wěn)定組病理類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，活動組Ⅱ型、Ⅲ型比例低于穩(wěn)定組，Ⅳ型、Ⅴ型比例高于穩(wěn)定組，因每型病例數(shù)偏少未做統(tǒng)計分析(表1)。

三組研究對象IL-17、IL-23水平比較

在基線水平，LN活動組、LN穩(wěn)定組、健康對照組血清中IL-17水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。LN活動組IL-17水平為(9.58±1.38)×10-15g/L，高于LN穩(wěn)定組(6.20±1.04)×10-15g/L(P<0.001)及健康對照組(6.18±0.98)×10-15g/L(P<0.001)。LN穩(wěn)定組IL-17水平與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.93)。三組研究對象血清IL-23水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。LN活動組IL-23水平為(175.7±25.67)×10-15g/L，高于LN穩(wěn)定組(132.6±19.54)×10-15g/L(P<0.001)和健康對照組(114.6±19.70)×10-15g/L(P<0.001)。LN穩(wěn)定組IL-23水平也高于健康對照組(P=0.004)(圖1)。

分組C3(g∕L)C4(g∕L)白蛋白(g∕L)24h尿蛋白定量(g∕24h)Scr(μmol∕L)SLEDAIAICILN病理類型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型Ⅵ型健康對照組(n=20)1.06±0.260.34±0.1039.65±5.5659.05±24.58LN穩(wěn)定組(n=25)0.50±0.220.11±0.0632.94±5.151.86±0.7991.40±36.055.76±2.056.56±1.762.44±0.770312910LN活動組(n=29)0.49±0.100.13±0.0627.48±5.413.90±0.79100.20±36.3312.45±1.8210.59±1.633.37±0.7301101530P值<0.001#<0.001#<0.001#<0.001*<0.001#<0.001*<0.001*<0.001*

C3：補體C3；C4：補體C4；Scr：血肌酐；SLEDAI：系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)；AI：狼瘡病理活動指數(shù)；CI：狼瘡病理慢性指數(shù)；#ANOVA分析；*獨立樣本t檢驗，ζ：χ2檢驗。

圖1各組研究對象基線IL-17和IL-23水平比較

Fig1Compurison baseline serum IL-17 and IL-23 of all study groups

A：LN活動組IL-17水平高于LN穩(wěn)定組及健康對照組(P<0.001)，LN穩(wěn)定組與健康對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.93)；B：LN活動組IL-23水平高于LN穩(wěn)定組及健康對照組(P<0.001)，LN穩(wěn)定組也高于健康對照組(P=0.004)；IL-17：白細(xì)胞介素-17；IL-23：白細(xì)胞介素-23；LN：狼瘡性肺炎

LN活動組患者治療前后IL-17、IL-23水平變化

29例LN活動組患者接受治療并隨訪6個月后，完全緩解17例，部分緩解9例，未緩解3例；再次測定血清IL-17和IL-23，結(jié)果與基線水平比較，IL-17水平降到(6.70±2.60)×10-15g/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；IL-23水平下降到(92.10±25.59)×10-15g/L，差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。CR組IL-17基線水平為(9.40±1.11)×10-15g/L，PR組IL-17基線水平為(9.62±1.68)×10-15g/L，NR組IL-17基線水平為(10.19±2.17)×10-15g/L，CR、PR和NR三組間基線IL-17比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.63)，不同療效組兩兩之間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CR組IL-23基線水平為(162.20±15.82)×10-15g/L，PR組IL-23基線水平為(187.80±24.04)×10-15g/L，NR組IL-23基線水平為(216.30±15.00)×10-15g/L，CR、PR和NR三組間基線IL-23比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，其中CR組基線IL-23水平低于PR組(P=0.003)，也低于NR組(P<0.001)，而PR組基線IL-23水平與NR組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.086)。

LN患者血漿中IL-17、IL-23水平與臨床及病理指標(biāo)的相關(guān)性分析

IL-17和IL-23與AI呈正相關(guān),分別r=0.47和r=0.39,P<0.01和P<0.05(圖4)。

圖2LN活動組治療前后IL-17和IL-23變化

Fig2The changes of serum IL-17 and IL-23 of all study groups during treatment

A：LN活動組接受治療后IL-17水平顯著下降(P<0.001)；B：治療后IL-23水平顯著下降(P<0.001)；C：CR、PR和NR三組基線IL-17水平及兩組間IL-17水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D：CR、PR和NR組基線IL-23水平差異具有顯著意義(P<0.001)，其中CR組低于PR組(P=0.003)，也低于NR組(P<0.001)，但PR組與NR組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.086);IL-17：白細(xì)胞介素-17；IL-23：白細(xì)胞介素-23；CR:完全緩解;PR:部分緩解;NR:未緩解;

圖3IL-17、IL-23與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

Fig3Investigation the corvelation between serum IL-17 and IL-23 and clinical characteristics

IL-17、IL-23在臨床病情活動、病理急性指數(shù)及預(yù)測LN療效中的價值

IL-17作為評估LN臨床病情活動(SLEDAI>9)的指標(biāo)，受試者工作特征(ROC)曲線下面積AUC=0.93，P<0.001(圖5A)。IL-23作為評估LN臨床病情活動(SLEDAI>9)的指標(biāo)，ROC曲線下面積AUC=0.79，P<0.001(圖5B)。作為評估LN病理指數(shù)AI>8的指標(biāo)，IL-17 ROC曲線下面積AUC=0.80，P<0.01(圖5C)。而IL-23則無評估價值(P>0.05)。IL-23作為預(yù)測活動性LN的療效指標(biāo)，ROC曲線下面積AUC=0.86，P<0.001(圖5D)；而IL-17未顯示預(yù)測價值(P>0.05)。

圖4IL-17、IL-23與AI的相關(guān)性分析

Fig4The correlation between serum IL-17 and IL-23 and AI

圖5IL-17和IL-23在臨床病情活動、病理急性指數(shù)及預(yù)測LN療效中的ROC曲線圖

Fig5Receiver opration characteristic (ROC) curve of IL-17 and IL-23 for prediction of LN disease activity, AI and therapeutic effect

IL-17(A)和IL-23(B)可作為評估LN臨床病情活動(SLEDAI>9)的指標(biāo);IL-17(C)可作為評估LN病理AI>8的指標(biāo);IL-23(D)可作為預(yù)測活動性LN的療效指標(biāo)

討　　論

LN是SLE最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，根據(jù)電鏡和免疫熒光檢查，幾乎所有的SLE均有不同程度的腎臟病變[1]。LN病因未明，發(fā)病機制復(fù)雜，包括IL-17和IL-23一系列細(xì)胞因子參與的免疫系統(tǒng)功能紊亂貫穿其整個發(fā)病過程[3]。IL-17是主要由Th17細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎癥細(xì)胞因子。IL-17還可與炎癥因子TNF-α等協(xié)同作用，放大加強其致炎效應(yīng)，在一些自身免疫性疾病和這些疾病的動物模型中IL-17表達(dá)均明顯升高[19]。IL-23在誘導(dǎo)Tm形成、促進(jìn)Th17分化、增殖和功能維持上有重要作用。IL-17、IL-23在LN發(fā)病中可能起重要作用[3，11]。

目前沒有理想的實驗室指標(biāo)用于評估LN病情活動或預(yù)測療效，需要一種新的實驗室指標(biāo)作為評估LN活動或預(yù)測療效的參考[1]。有研究提示，IL-17可能是評估LN病情活動的指標(biāo)[4-5]，最近有報道稱LN患者體內(nèi)IL-17水平越高，病情進(jìn)展越快[3]。本研究發(fā)現(xiàn)病情活動組LN患者IL-17水平高于穩(wěn)定組患者及健康者，也發(fā)現(xiàn)IL-17評估LN病情活動的價值，而且LN活動組經(jīng)過治療后隨著病情好轉(zhuǎn)IL-17水平明顯下降。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：IL-17與補體C3呈負(fù)相關(guān)，與SLEDAI呈正相關(guān)，進(jìn)一步提示IL-17在評估LN臨床病情活動中的價值。IL-17水平與LN臨床病情活動(SLEDAI>9)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)：IL-17可作為評估LN臨床病情活動的指標(biāo)，為LN臨床病情活動判斷提供了新的客觀的實驗室指標(biāo)。LN病理分型對LN診斷、治療及療效分析至關(guān)重要，但是腎臟穿刺不能被部分患者接受，如能找到客觀指標(biāo)預(yù)估病理急性指數(shù)對判斷LN病理變化非常有意義。本研究發(fā)現(xiàn)，LN患者IL-17與血C3呈負(fù)相關(guān)，與AI呈正相關(guān)。IL-17與AI>8 ROC曲線分析證實IL-17對評估AI>8有價值。IL-17作為前炎性因子，直接或間接參與腎臟病理變化[19]，多個研究在LN腎穿刺活檢病理檢查中檢測到IL-17[3- 4，20]。IL-17可以預(yù)測LN患者接受治療后的組織學(xué)緩解情況：治療前基線IL-17水平越高，治療后組織學(xué)緩解就越差[4]。本研究發(fā)現(xiàn)IL-17對AI具有評估作用，盡管國內(nèi)外已有關(guān)于IL-17與LN腎臟病理相關(guān)的報道[4，20]，但I(xiàn)L-17對LN病理變化的重要意義仍需深入研究。

IL-23可以通過PI3K途徑活化STAT3或通過IκB-α磷酸化的NF-κB途徑誘導(dǎo)IL-17產(chǎn)生[21]。在IL-23受體缺陷的動物模型中不能誘導(dǎo)出LN動物模型，提示IL-23在LN致病中發(fā)揮了重要作用[3- 4，19]。本研究發(fā)現(xiàn)LN活動組IL-23水平高于LN穩(wěn)定組及健康對照組，LN穩(wěn)定組也高于健康對照組，提示IL-23可用于評估LN臨床病情活動[4]。IL-23與LN臨床病情及實驗室指標(biāo)的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：IL-23與SLEDAI相關(guān)，與AI相關(guān)，但相關(guān)性較IL-17低，可能與IL-23調(diào)控IL-17間接參與LN有關(guān)[3- 4，19]。IL-17在判斷LN臨床病情及病理AI上較IL-23可能更可靠。ROC曲線分析只發(fā)現(xiàn)了IL-23評估SLEDAI>9的意義；而IL-23評估AI>8的可靠性有待進(jìn)一步證實。CR組IL-23水平低于PR、NR組，ROC曲線分析結(jié)果也支持IL-23作為預(yù)測活動性LN的療效指標(biāo)：IL-23基線水平越高獲得完全緩解的概率可能越小[4]。

綜上所述，本研究提示IL-17、IL-23在LN的發(fā)病中起重要作用，可以用來評估LN病情活動或預(yù)測活動性LN接受免疫抑制治療后的緩解情況。監(jiān)測LN患者血漿IL-17、IL-23水平對預(yù)測疾病再活動可能有一定意義，但對于遠(yuǎn)期療效及疾病預(yù)后的預(yù)測可能還需要進(jìn)一步研究。

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