蔡林靈，顏海希，金高兵，李　俊

(浙江省臺州醫(yī)院檢驗科，臨海 317000)

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一種自身免疫性疾病，早期癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為梗阻酶,如堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶增高和抗線粒體抗體陽性，且常伴有其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)和實驗室指標的改變，因此早期PBC容易漏診。紅細胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)是全血細胞分析中的常規(guī)檢測指標，是一種用于描述血細胞大小異質(zhì)性的參數(shù)，主要用于貧血診斷，近年來在炎癥鑒別診斷方面常有進展。最近研究已發(fā)現(xiàn)，RDW是預測各種非血液學疾病如心血管疾病、肝臟疾病[1-3]、自身免疫性疾病[4]和癌癥[5]的一種有效的診斷指標。中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞數(shù)比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是另一種全血細胞分析中檢測炎癥指標，并且在心血管疾病[6]、肝臟疾病[7]、自身免疫性疾病[8]和癌癥[9]中都有報道。盡管RDW與NLR并不是一種疾病特異性的實驗室指標，但是仍可作為疾病預后的預測指標。最近有研究發(fā)現(xiàn)RDW與干燥綜合征的疾病活動度呈正相關[10]。本文回顧性分析PBC患者RDW和NLR升高與PBC疾病預后有一定聯(lián)系。

對象與方法

對象

回顧性分析臺州醫(yī)院2006年1月至2014年12月54例診斷為PBC患者的臨床資料，其中男性12例，女性42例；年齡23～84歲。健康對照組：同期體檢者60例，男性12例，女性48例；平均年齡(55±5)歲。PBC診斷標準：(1)反映膽汁淤積的生化指標，如堿性磷酸酶等升高>6個月；(2)超聲和(或)膽管造影檢查示膽管正常；(3)血清抗線粒體抗體陽性；(4)血清抗線粒體抗體陰性者，肝穿刺病理學檢查符合PBC改變[11-12]。排除標準：(1)其他自身免疫性疾病，如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；(2)惡性腫瘤；(3)終末期腎功能衰竭、肝硬化、肝炎；(4)血液學疾病或者近3個月輸過血；(5)近期感染或者貧血。PBC臨床分期標準[13]：Ⅰ期為肝功能正常無癥狀期；Ⅱ期為肝功能異常無癥狀期；Ⅲ期為肝功能異常有癥狀期；Ⅳ期為肝硬化期。所有患者均知情同意。

方法

儀器與試劑：SYSMEX XE-2100血球分析儀。

標本采集：采集患者清晨空腹靜脈血于含乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)的真空采血管及促凝管中。所有受試者臨床資料和實驗室特征都從病歷中提取。如果患者在研究期間不止一次住院，用其初次入院信息。

RDW檢測：檢測高、低2個濃度水平的質(zhì)控品，確定結(jié)果在控后，將上述采集的標本在全自動血細胞分析儀上進行檢測。

Mayo評分模型[14]：Mayo評分模型能精確地預測PBC患者疾病進展程度及判斷疾病預后。公式為：R=0.871×ln[0.058×膽紅素(μmol/L)]-2.53×ln[0.1×白蛋白(g/L)]+0.039×(年齡)+2.38×ln[凝血酶原時間(s)]+0.859×水腫積分。水腫積分：無水腫計0分，水腫可控制計0.5分，水腫難控制計1分。

NLR計算公式：NLR=中性粒細胞數(shù)/淋巴細胞數(shù)。

Child-pugh評分標準：Child-pugh評分是對于肝臟儲備功能進行量化評估的分級標準，A、B、C三級，預示著三種不同嚴重程度的肝臟損害，膽紅素：<34 μmol/L，計1分；34～51 μmol/L，計2分；>51 μmol/L，計3分。但在PBC或原發(fā)性硬化性膽管炎：總膽紅素<68 μmol/L，計1分；68～170 μmol/L，計2分；>170 μmol/L，計3分。白蛋白：>35 g/L，計1分；28～35 g/L，計2分；<28 g/L，計3分。腹水：無，計1分；易控制，計2分；難控制，計3分。肝性腦病：無，計1分；輕(1～2級)，計2分；重(昏迷3～4級)，計3分。凝血酶原時間：延長 1～3 s，計1分；4～6 s，計2分；>6 s，計3分。將每例患者五項分值累加后定為：A級5～6分；B級7～9分；C級10～15分。

統(tǒng)計學處理

結(jié)　　果

兩組受試者的一般情況

PBC患者與對照組的一般臨床資料見表1。PBC患者淋巴細胞數(shù)、白蛋白、總膽紅素及紅細胞沉降率與健康對照組比較均增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

PBC患者和健康對照組RDW與NLR比較

PBC患者RDW水平為(14.2±1.44)%，顯著高于健康對照組的(12.8±0.53)%，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.9，P<0.01)。PBC患者NLR水平為2.22(1.46～3.24)，顯著高于健康對照組的1.6(1.29～2.06)，差異有統(tǒng)計學意義(U=1 057.5，P=0.004)(圖1)。

RDW、NLR與PBC臨床指標的相關性

Spearman相關性分析顯示RDW與Mayo評分r=0.565，P<0.01。RDW與總膽紅素呈正相關，r=0.719，P<0.01；與白蛋白呈負相關，r=-0.344，P=0.011；與其他指標，如堿性磷酸酶、凝血酶原時間不相關。NLR與Mayo評分呈正相關，r=0.274，P=0.04；與白蛋白呈負相關，r=-0.370，P=0.006；與其他指標，如總膽紅素、堿性磷酸酶、凝血酶原時間無相關性(圖2～4)。多元線性回歸分析RDW、NLR、紅細胞沉降率、CRP與Mayo評分之間的關系。結(jié)果顯示R2=0.431，RDW與NLR是影響Mayo評分的主要因素。

表1　兩組受試者臨床資料Table 1　Clinical manifestations of the two groups

圖1PBC患者及健康對照組RDW與NLR比較

Fig1Comparison of RDW and NLR between PBC patients and control group

圖2RDW和NLR與Mayo評分的相關性

Fig2Correlations between RDW,NLR and Mayo Model

圖3RDW與白蛋白、總膽紅素的相關性分析

Fig3Correlations between RDW,NLR and total bilirubion

圖4NLR與白蛋白的相關性分析

Fig4Correlations between NLR and CRP

表2　RDW與其他因素的多元線性回歸Table 2　Multiple linear regression analysis between RDW and other factors

RDW:;NLR:;ESR:;CRP:

RDW及NLR與PBC患者疾病臨床分期和Child-pugh分級間的相關性

PBC患者臨床Ⅲ期RDW水平為(15.02±1.30)%，顯著高于Ⅱ期的(13.15±0.96)%，P<0.01(圖5)。Child-pugh分級中，B+C級RDW水平為(14.89±1.38)%，顯著高于A級的(13.89±1.36)%，P=0.04(圖6)。而NLR在臨床Ⅱ期與Ⅲ期比較中及B+C級與A級比較中無差異。

討　　論

本研究的主要結(jié)果是：(1)PBC患者中RDW和NLR增加；(2)RDW和NLR與PBC疾病預后呈正相關；(3)PBC患者疾病臨床分期中越嚴重，RDW越高，RDW在Child-pugh分級 B+C級中比在A級中高。提示RDW和NLR都是評估PBC疾病預后的潛在指標。

圖5PBC患者臨床分期Ⅱ期及Ⅲ期RDW水平

Fig5RDW level of PBC patients with clinical stage Ⅱ and Ⅲ

圖6PBC患者Child-pugh分級中RDW水平

Fig6RDW level of PBC patients with Child-pugh classification

本研究結(jié)果表明RDW在Ⅱ期為(13.15±0.96)%，Ⅲ期為(15.02±1.30)%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。Child-pugh分級也說明，隨著Child-pugh分級增加，RDW增加。且RDW與反映PBC患者預后的Mayo評分相關性分析和線性回歸也說明RDW與PBC患者預后有一定的關系。這與國內(nèi)一篇報道[15]一致。

與RDW類似，NLR也是血常規(guī)中的一種炎癥指標。在各種炎性疾病，如敗血癥[16]和社區(qū)獲得性肺炎[17]中性粒細胞計數(shù)升高已經(jīng)被廣泛接受。因此，推測NLR也許能更好地反映PBC的疾病活動，NIR已經(jīng)在其他自身免疫性疾病[18-19]中被證實。與絕對中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)相比，NLR受其他因素如感染等,影響較小。

目前，PBC更依賴于臨床癥狀、體征、自身抗體的檢測、病理評估或影像學檢查結(jié)果。與這些傳統(tǒng)工具相比，RDW和NLR至少具有兩個獨特的優(yōu)勢。首先，這些常規(guī)的工具受臨床醫(yī)師經(jīng)驗影響很大，而RDW和NLR更加客觀，且不容易受臨床醫(yī)師經(jīng)驗的影響。其次，RDW和NLR很容易獲得，只需要血常規(guī)標本而不需要在臨床實踐中獲得。因此，RDW與NLR受環(huán)境因素的影響較小，并且能反映一段較長時間的疾病狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，PBC患者與健康對照組比較RDW和NLR增加。通過多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在校準了兩個與炎癥有關的指標(紅細胞沉降率與CRP)后，RDW和NLR是與Mayo評分獨立相關的兩個因素提示RDW和NLR是評估PBC疾病預后有用的指標。但與病情分期和Child-pugh分級，只有RDW隨著疾病分期和分級的增加而增加，而NLR并沒有隨之增加?？赡艿脑驗镹LR是一個炎癥指標，但有研究表明炎癥水平與PBC患者病情分期并不在同一個水平上。而RDW可能并不是一個簡單的炎癥指標，如有報道稱RDW升高是心力衰竭患者預后不良的危險因素之一[20]，RDW與肺癌轉(zhuǎn)移有關[21]。這有待進一步的研究闡明RDW與PBC患者疾病預后關系的根本原因。

本研究有一定的局限性，它是一個以小樣本為研究對象的回顧性研究。然而，在這樣一個小樣本的研究中，RDW、NLR與PBC患者預后間的相關性仍然能觀察到，提示它們之間具有一定的相關。

總之，目前的研究表明PBC患者RDW和NLR明顯增加，并與Mayo評分呈正相關，且RDW與PBC患者的臨床分期和Child-pigh分級有一定的聯(lián)系，但NLR與PBC患者的臨床分期和Child-pigh分級并沒有相關性。因此RDW可能被證明是用于估計PBC疾病預后有用的指標，而NLR可能只是一個與PBC患者Mayo評分相關的指標。

[1]Montagnana M，Cervellin G，Meschi T，et al.The role of red blood cell distribution width in cardiovascular and thrombotic disorders[J].Clin Chem Lab Med，2012，50：635- 641.

[2]Hu Z，Sun Y，Wang Q，et al.Red blood cell distribution width is a potential prognostic index for liver disease[J].Clin Chem Lab Med，2013，51：1403-1408.

[3]Lou Y，Wang M，Mao W.Clinical usefulness of measuring red blood cell distribution width in patients with hepatitis B[J].PLoS One，2012，7：e37644.

[4]Hu ZD，Chen Y，Zhang L，et al.Red blood cell distribution width is a potential index to assess the disease activity of systemic lupus erythematosus[J].Clin Chim Acta，2013，425：202-205.

[5]Koma Y，Onishi A，Matsuoka H，et al.Increased red blood cell distribution width associates with cancer stage and prognosis in patients with lung cancer[J].PLoS One，2013，8：e80240.

[6]Bhat T，Teli S，Rijal J，et al.Neutrophil to lymphocyte ratio and cardiovascular diseases：a review[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2013，11：55-59.

[7]Liu H，Zhang H，Wan G，et al.Neutrophil-lymphocyte ratio：a novel predictor for short-term prognosis in acute-on-chronic hepatitis bliver failure[J].J Viral Hepat，2014，21：499-507.

[8]Oehadian A，Suryadinata H，Dewi S，et al.The role of neutrophyl lymphocyte count ratio as an in flammatory marker in systemic lupus erythematosus[J].Acta Med Indones，2013，45：170-174.

[9]Xiao WK，Chen D，Li SQ，et al.Prognostic significance of neutrophil-lymphocyte ratio in hepatocellular carcinoma：a meta-analysis[J].BMC Cancer，2014，14：117.

[10] HuZD,Sun Y,Guo J，et al.Red blood cell distribution width and neutrophillymphocyte ratio are positively correlated with disease activity in primary Sj?gren’s syndrome[J].Clin Biochem，2014，47：287-290.

[11] Bowlus CL，Gershwin ME.The diagnosis of primary biliary cirrhosis[J].Autoimmun Rev，2014，13：441- 444.

[12] 梁艷，楊再興，曾賢銘，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化患者外周血APRIL基因表達水平初探[J].臨床檢驗雜志，2007，25：51-53.

[13] 王寶恩，張定風.現(xiàn)代肝臟病學[M].北京：科學出版社，2003：366.

[14] Dickson ER，Grambsch PM，F(xiàn)leming TR，et al.Prognosis in primary biliary cirrhosis：model for decision making[J].Hepatology，1989，10：1-7.

[15] 傅海濤，楊敏，黃鳳樓，等.原發(fā)性膽汁性肝硬化患者紅細胞分布寬度的變化及其意義[J].檢驗醫(yī)學，2015，30：871- 873.

[16] Adly AA，Ismail EA，Andrawes NG，et al.Circulating soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (strem-1) as diagnostic and prognostic marker in neonatal sepsis[J].Cytokine，2014，65：184-191.

[17] de Jager CP，Wever PC，Gemen EF，et al.The neutrophil-lymphocyte count ratio in patients with community-acquired pneumonia[J].PLoS One，2012，7：e46561.

[18] Oehadian A，Suryadinata H，Dewi S，et al.The role of neutrophyl lymphocyte count ratio as an inflammatory marker in systemic lupus erythematosus[J].Acta Med Indones，2013，45：170-174.

[19] Celikbilek M，Dogan S，Ozbakir O，et al.Neutrophil-lymphocyte ratio as a predictor of disease severity in ulcerative colitis[J].J Clin Lab Anal，2013，27：72-76.

[20] Felker GM，Allen LA，Pocock SJ，et al.Red cell distribution width as anovel prognostic Marker in heart failure：data from the CHARM Program and the Duke Databank[J].J Am Coll Cardiol，2007，50：40- 47.

[21] 徐陽颺，朱曉，婁加陶.紅細胞分布寬度在肺癌轉(zhuǎn)移中的應用價值[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2014，6：444- 446.