朱加亮 雙峰 吳新寶 周謀望 唐金樹 李玲 呂艷偉 李濤 李利 侯樹勛 李淳德 王寧華 謝欲曉林朋 李中實 海涌 趙會 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠征 李大偉

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肱骨遠端骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復臨床路徑

朱加亮 雙峰 吳新寶 周謀望 唐金樹 李玲 呂艷偉 李濤 李利 侯樹勛 李淳德 王寧華 謝欲曉林朋 李中實 海涌 趙會 薛慶云 顧新 馬華松 陸明 馬遠征 李大偉

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院、全軍骨科研究所、北京市骨科植入醫(yī)療器械工程技術(shù)研究中心( 朱加亮、雙峰、唐金樹、李玲、李利、侯樹勛 )；100035 北京積水潭醫(yī)院 ( 吳新寶、呂艷偉 )；100083 北京大學第三醫(yī)院 ( 周謀望、李濤 )；100034 北京大學第一醫(yī)院 ( 李淳德、王寧華 )；100029 北京，中日友好醫(yī)院 ( 謝欲曉、林朋、李中實 )；100020 北京，首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院 ( 海涌、趙會 )；100730 北京醫(yī)院 ( 薛慶云、顧新 )；100101 北京，解放軍第 306 醫(yī)院 ( 馬華松、陸明 )；100091 北京，解放軍第 309 醫(yī)院 ( 馬遠征、李大偉 )

【關(guān)鍵詞】肱骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；康復；臨床路徑

臨床路徑 ( clinical pathway，CP ) 是一種醫(yī)療質(zhì)量管理模式，是 20 世紀 80 年代從美國逐步發(fā)展起來的，在國外已得到廣泛應(yīng)用[1-3]。臨床路徑作為一種標準化的診療流程，是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的最適合的、有順序性和時間性的診療計劃，以減少治療的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象獲得質(zhì)量最佳的診療。雖然不同的學者對臨床路徑的定義不盡相同，但都包括以下 4 個關(guān)鍵要素：( 1 ) 臨床路徑的對象是針對一組特定診斷或操作；( 2 ) 臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程；( 3 ) 臨床路徑的設(shè)計要依據(jù)住院的時間流程，結(jié)合治療過程中的效果，規(guī)定診療的項目、順序和時限；( 4 ) 臨床路徑的結(jié)果是建立一套標準化治療模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高質(zhì)量的作用[4-6]。

肱骨遠端是指肱骨髁上部至遠端關(guān)節(jié)面這一解剖段，肱骨遠端骨折是肘關(guān)節(jié)部位常見骨折之一，在成人中約占總骨折的 2%[7]。肱骨遠端解剖結(jié)構(gòu)復雜，骨折多呈粉碎性，治療難度較大，均需要通過手術(shù)方式進行治療，且術(shù)后往往遺留比較嚴重的肘關(guān)節(jié)功能障礙。近些年，隨著對該類骨折的重視和內(nèi)固定技術(shù)的進步，尤其是鎖定鋼板、無頭加壓螺釘?shù)认冗M內(nèi)植物的出現(xiàn)，使得肱骨遠端骨折手術(shù)治療愈加成熟，術(shù)后均可以獲得良好的骨折復位和相對堅強的骨折固定[8-9]。即使如此，由于術(shù)后早期康復的欠缺，很多肱骨遠端骨折的患者手術(shù)很成功，但術(shù)后的功能卻不甚滿意，嚴重影響治療的水平。

基于以上現(xiàn)狀，北京市科委重大項目“骨科常見疾病術(shù)后康復模式和臨床路徑”研究小組開發(fā)了肱骨遠端骨折術(shù)后早期康復臨床路徑，并邀請了國內(nèi)知名的骨科和康復科專家、教授對該路徑進行了反復論證修改，而且通過臨床隊列對照研究對該臨床路徑的可行性和有效性進行了驗證，證實了該臨床路徑可作為肱骨遠端骨折術(shù)后早期康復的規(guī)范化流程?，F(xiàn)把該臨床路徑總結(jié)報告如下。

一、適用對象

第一診斷為肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 )，行切開復位內(nèi)固定術(shù) ( ICD-9-CM-3:79.31 )。

二、路徑標準

1. 入徑標準：( 1 ) 第一診斷符合肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 ) 疾病編碼；( 2 ) 年齡在 18～69 歲之間；( 3 ) 手術(shù)行骨折復位內(nèi)固定術(shù)，骨折復位情況良好，內(nèi)固定穩(wěn)定性良好；( 4 ) 當患有其它疾病時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實施；( 5 ) 合并其它部位損傷但不影響主要部位康復，由骨科醫(yī)師和康復醫(yī)師共同商定后可進入路徑。

2. 排除標準：( 1 ) 上肢或下肢感染、腫瘤、先天畸形等影響上肢或下肢功能的疾??；( 2 ) 開放性骨折，合并血管、神經(jīng)或軟組織嚴重損傷；( 3 ) 伴有嚴重的內(nèi)科合并癥，心、肺、肝、腎功能衰竭等；( 4 ) 患者存在意識、認知障礙或嚴重精神疾病，不能配合康復治療。

三、臨床診斷和功能評定依據(jù)

臨床診斷：( 1 ) 病史：有明確外傷史；( 2 ) 體檢有明確體征：患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限；( 3 ) 輔助檢查：肘關(guān)節(jié) X 線片和 CT 顯示肱骨遠端骨折。

康復功能評價標準：( 1 ) 肘關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )[10]；( 2 ) HSS ( hospital for special surgery ) 肘關(guān)節(jié)功能評分[11]；( 3 ) 重返工作時間及工作方式；( 4 ) 肘關(guān)節(jié)活動度測量。

四、康復方案的選擇[12-14]

1. 關(guān)節(jié)活動度訓練：分為主動和被動關(guān)節(jié)活動度訓練。主動關(guān)節(jié)活動度訓練是指患者應(yīng)用自身相關(guān)的肌肉力量來引起關(guān)節(jié)活動度增加的訓練方法。在無法進行主動關(guān)節(jié)活動度訓練或者主動關(guān)節(jié)活動度不能達到功能活動要求時，則需要輔助應(yīng)用被動關(guān)節(jié)活動度訓練。被動關(guān)節(jié)活動度訓練可以利用患者健側(cè)肢體、治療師輔助活動或者利用訓練器械等。對于暫時需要結(jié)合外固定的患者，早期可以在康復治療師的指導下或由治療師直接實施有限制動下的關(guān)節(jié)活動度訓練方法，即每天解開 1～2 次，每次活動20～30 min，其它時間仍給予外固定，并隨骨折愈合逐漸增加活動時間，減少固定的時間。

2. 肌力增強訓練：( 1 ) 等長收縮，即肌肉收縮時肌張力明顯增高，但肌肉長度無變化，亦不發(fā)生關(guān)節(jié)運動；( 2 ) 等張收縮，即肌肉收縮時肌張力基本保持不變，但肌肉長度發(fā)生變化，產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動。等張收縮又分為向心收縮和離心收縮。向心收縮指肌肉收縮時，肌肉的起止點彼此靠近，肌肉長度縮短的收縮形式。離心收縮指在拮抗肌的作用下，肌肉收縮時肌肉的起止點彼此分離，肌肉長度增加的收縮形式。

3. 作業(yè)療法：上肢功能訓練及日常生活功能訓練。

4. 物理因子治療在功能康復中的作用：多種物理因子可以用于肢體功能康復，能改善肢體血液循環(huán)、消炎、消腫、減輕疼痛、防止肌肉萎縮。( 1 ) 溫熱療法：傳導熱療( 如蠟療、中藥熨敷 )、輻射熱療 ( 如紅外線、光浴 ) 均可應(yīng)用，其作用有改善局部組織血液循環(huán)，緩解疼痛；( 2 )超短波療法或微波：可消腫止痛，促進組織修復；( 3 ) 中低頻電刺激治療，可減輕局部疼痛，促進肌力恢復；( 4 )激光或低頻磁療：可降低神經(jīng)興奮性，緩解疼痛。

5. 矯形支具在功能康復中的應(yīng)用：矯形器 ( 或稱矯形支具 ) 主要用于骨關(guān)節(jié)與神經(jīng)肌肉系統(tǒng)傷病的治療，具有固定、矯形、助動和免荷等作用，用于幫助固定肢體和關(guān)節(jié)位置，恢復關(guān)節(jié)活動度和肢體功能。

五、入徑患者標準住院日為≤16 天 ( 表 1 )。

六、術(shù)前準備 0～5 天。

術(shù)前的康復宣教項目：入院后康復治療師向患者講解術(shù)后康復流程；需要時配制支具并教會患者穿戴。

肌力練習：肘部肌肉的等長肌肉收縮訓練，用健側(cè)進行示范和體會，以掌握正確的訓練方法。放松并進行重復。

被動關(guān)節(jié)活動度 ( range of motion，ROM ) 訓練：用健側(cè)進行示范肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋前旋后練習。

七、術(shù)后康復 11 天計劃

1. 手術(shù)當日：疼痛評估：VAS；康復治療師幫助進行患肢非制動關(guān)節(jié) ( 腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié) ) 被動活動，主動活動健肢及下肢。對深靜脈血栓評估高風險者，可行雙側(cè)下肢空氣循環(huán)壓力儀治療或穿戴彈力襪防下肢深靜脈血栓。

2. 術(shù)后第 1～4 天：( 1 ) 患肢抬高制動、控制疼痛和腫脹；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平臥或健側(cè)臥位 )、動作矯正 ( 功能位 )；( 3 ) 冷凍療法，輕型加壓包扎 ( 或彈力繃帶 )；( 4 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手部活動訓練，關(guān)節(jié)主要活動方向 ( 肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主動或助力活動，每天 3 組，每組10 次。

3. 術(shù)后第 5～6 天：( 1 ) 患肢抬高制動、控制疼痛和腫脹；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平臥或健側(cè)臥位 )、動作矯正( 功能位 )；( 3 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手部活動訓練，關(guān)節(jié)主要活動方向 ( 肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主動或助力活動，每天 3 組，每組 10 次；( 4 ) 若允許，可進行前臂的旋前 / 旋后訓練，主動或助力活動，每天 3 組，每組 10 次；( 5 ) 允許范圍內(nèi)行肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓練，主動或助力活動，每天 3 組，每組 10 次。

表 1　肱骨遠端骨折術(shù)后早期康復臨床路徑表單Tab.1 An early postoperative rehabilitation and clinical pathway form of distal humerus fracture surgery

4. 術(shù)后第 7～11 天：( 1 ) 患肢抬高制動、控制疼痛和腫脹；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平臥或健側(cè)臥位 )、動作矯正 ( 功能位 )；( 3 ) 患側(cè)肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和手部活動訓練。關(guān)節(jié)主要活動方向 ( 肩關(guān)節(jié)前屈、外展和內(nèi)外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主動或助力活動，每天3 組，每組 10 次；( 4 ) 若允許，可進行前臂的旋前 / 旋后訓練，主動或助力活動，每天 3 組，每組 10 次；( 5 ) 在抗重力下進行肘關(guān)節(jié)主動屈伸訓練，主動或助力活動，每天 3 組，每組 10 次；( 6 ) 根據(jù)患者耐受疼痛情況，患肢肘部屈伸、旋前和旋后的 ROM 訓練，每天 3 組，每組6～8 次；( 7 ) 宣傳教育：由康復醫(yī)師、治療師根據(jù)患者實際情況制訂出院后康復指導計劃，繼續(xù)相鄰關(guān)節(jié)活動，進行肘部屈伸的主被動活動練習，進一步進行關(guān)節(jié)周圍肌力訓練，根據(jù)骨折愈合情況，逐步進行負重訓練。

八、出院 ( 出路徑 ) 標準 ( 圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸 )

( 1 ) 體溫正常，常規(guī)化驗指標無異常；( 2 ) 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液 ( 或門診可處理的少量積液 )、無皮瓣壞死；( 3 ) 無需要住院處理的并發(fā)癥和 ( 或 ) 合并癥；( 4 ) 可主動、被動活動肘關(guān)節(jié)，無明顯疼痛。并對下一步的康復計劃掌握了解。

九、有無變異及原因分析

1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓形成、傷口感染等，需根據(jù)具體情況制訂進一步康復計劃。

2. 內(nèi)科合并癥：老年患者常合并基礎(chǔ)疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術(shù)可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，需要根據(jù)疾病恢復情況，調(diào)整康復計劃。術(shù)后可能會延長康復時間。

十、隨訪時間和內(nèi)容

需在術(shù)后 12 周±7 天、術(shù)后 24 周±7 天對患者進行隨訪，隨訪時完成 VAS 評分、HSS 肘關(guān)節(jié)功能評分量表、上肢關(guān)節(jié)活動度測量。

參 考 文 獻

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( 本文編輯：王萌 )

Clinical pathway of early rehabilitation after the internal fi xation of distal humerus fracture

ZHU Jia-liang,SHUANG Feng, WU Xin-bao, ZHOU Mou-wang, TANG Jin-shu, LI Ling, L ?Yan-wei, LI Tao, LI Li, HOU Shu-xun, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Orthopaedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Clinical pathway, as a standardized, proper, sequential, and continuing process, is done for a particular diagnosis or surgery by physicians, nurses and other professionals, reducing the delay of the treatment and resources waste and maximizing the treatment quality. Most comminuted fractures of the distal humerus are dif fi cult to treat and usually lead to serious elbow dysfunction after the operation. Especially due to the lack of early postoperative rehabilitation, many patients with distal humerus fracture get a successful operation rather than satis fi ed functions. Based on the situation above, the research team of Beijing Municipal Science and Technology Commission major project “common orthopedic disease postoperative rehabilitation patterns and clinical pathway” develops early postoperative rehabilitation and clinical pathway and veri fi es its feasibility and effectiveness. The results con fi rm the clinical pathway as an early postoperative rehabilitation standard for the distal humerus fracture.

【Key words】Humeral fractures; Fracture fi xation, internal; Rehabilitation; Critical pathways

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

通信作者：侯樹勛，Email: hsxortho@hotmail.com

基金項目：北京市科技計劃項目 ( D13110700490000 )；北京市科技計劃課題 ( D131100004913003 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.014

中圖分類號：R683.4, R493