項(xiàng)慧秋，黃賢蘋(píng)，金佳希，邵浩然，池美珠，林峰，許張曄（.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 507；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，浙江溫州 505；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 505）

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宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎出生后1年嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的研究

項(xiàng)慧秋1，黃賢蘋(píng)1，金佳希1，邵浩然2，池美珠2，林峰3，許張曄1
（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科，浙江溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

[摘 要]目的：研究宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎出生后1年左右嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育，評(píng)估發(fā)育不一致性雙胎遠(yuǎn)期嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。方法：2012年1月至2013年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院出生的宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎34對(duì)，出生后1年左右進(jìn)行體格檢查和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)定，以出生時(shí)的體質(zhì)量差異分為低出生體質(zhì)量組和高出生體質(zhì)量組。結(jié)果：低出生體質(zhì)量組1歲嬰兒身高、體質(zhì)量及頭圍均低于高出生體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。低出生體質(zhì)量組的1歲嬰兒精神發(fā)育指數(shù)（MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）均低于高出生體質(zhì)量組，2組比較，PDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MDI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。低出生體質(zhì)量組6名（占17.6%）1歲嬰兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩（PDI＜70），明顯高于高出生體質(zhì)量組（1名，占2.9%）運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩的發(fā)生率（P＜0.05）。多元線性回歸分析顯示身高、體質(zhì)量對(duì)PDI的影響有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.40，P=0.0012；F=6.21，P=0.0153）。結(jié)論：發(fā)育不一致性雙胎出生后的體質(zhì)量差異將持續(xù)性影響至出生后1年嬰兒的身高、體質(zhì)量和頭圍的體格發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)發(fā)育。

[關(guān)鍵詞]雙胎；發(fā)育不一致性；精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育

狹義的宮內(nèi)雙胎發(fā)育不一致性是指不伴有基因表型異常的雙胎胎兒在體質(zhì)量方面的不一致，指雙胎胎兒體質(zhì)量差大于20%[1]，其病因在雙卵雙胎和單卵雙胎上略有不同[2]。國(guó)內(nèi)外研究普遍認(rèn)為發(fā)育不一致性雙胎妊娠的預(yù)后較差，尤其是雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）的預(yù)后極差，但都只關(guān)注于宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎的妊娠并發(fā)癥、圍生期新生兒患病率和死亡率，而對(duì)發(fā)育不一致性雙胎出生后嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育方面鮮有報(bào)道。本課題通過(guò)研究宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎出生后1年左右嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育，評(píng)價(jià)雙胎體質(zhì)量差異對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象 雙胎發(fā)育不一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)為雙胎胎兒間出生體質(zhì)量差異大于20.0%，計(jì)算公式為（A-B）×100/A，A為大胎兒體質(zhì)量，B是小胎兒體質(zhì)量。

選取2012年1月至2013年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院出生，符合宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎診斷的胎兒34對(duì)（包括雙卵雙胎31例和單卵雙胎3例，排除TTTS雙胎及選擇性生長(zhǎng)受限雙胎），對(duì)出生1年左右[（11.99±0.31）月]的嬰兒進(jìn)行體格檢查和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)定。按照出生時(shí)的體質(zhì)量差異分為低出生體質(zhì)量組和高出生體質(zhì)量組；根據(jù)出生體質(zhì)量差異程度分為輕體質(zhì)量差異組（差異20.0%～24.9%）和重體質(zhì)量差異組（差異≥25.0%）。

1.2方法 以下檢查均在征得倫理委員會(huì)及嬰兒父母知情同意后進(jìn)行。

1.2.1體格發(fā)育指數(shù)：體格發(fā)育測(cè)量方法采用標(biāo)準(zhǔn)嬰兒秤及臥位身長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)量床測(cè)量體質(zhì)量、身高。頭圍測(cè)量：經(jīng)眉弓上方突出部，繞經(jīng)枕后結(jié)節(jié)一周。

1.2.2精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)價(jià)：嬰幼兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育測(cè)定采用“貝利嬰幼兒發(fā)展量表（Bayley scales of infant development，BISD）”，包括智力量表和運(yùn)動(dòng)量表兩部分，分別以精神發(fā)育指數(shù)（mental development index，MDI）和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（psychomoter development index，PDI）表示。專(zhuān)人在安靜環(huán)境下，充分取得嬰幼兒的熟悉與合作后，逐項(xiàng)測(cè)評(píng)記錄，計(jì)算出MDI和PDI（早產(chǎn)兒用糾正年齡計(jì)算）。如若嬰幼兒不配合，15 d后再重復(fù)進(jìn)行測(cè)定。發(fā)展等級(jí)結(jié)合本資料特點(diǎn)分4級(jí)：＜70分為發(fā)育遲緩；70～89分為臨界（中下）；90～109分為中等；≥110分為中上（優(yōu)秀）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 本研究資料采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料測(cè)量結(jié)果以±s表示，低出生體質(zhì)量組與高出生體質(zhì)量組間均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，輕體質(zhì)量差異組與重體質(zhì)量差異組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)。樣本率比較采用x2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1體格發(fā)育

2.1.1體格發(fā)育指數(shù)：低出生體質(zhì)量組1歲嬰兒身高、體質(zhì)量和頭圍均低于高出生體質(zhì)量組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1　2組體格發(fā)育指數(shù)（n=34，±s）

表1　2組體格發(fā)育指數(shù)（n=34，±s）

與高出生體質(zhì)量組比：aP＜0.01

組別　　身高（cm）　體質(zhì)量（kg）　頭圍（cm）低出生體質(zhì)量組　72.67±3.40a8.56±1.35a43.80±1.71a高出生體質(zhì)量組　76.25±2.41a10.11±1.38a45.42±1.30a

2.1.2出生體質(zhì)量差異程度對(duì)體格發(fā)育的影響：雙胎出生體質(zhì)量差異程度與1歲嬰兒身高、體質(zhì)量、頭圍差異程度有著一致性，但對(duì)身高的影響更為明顯，2組身高差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2　出生體質(zhì)量差異程度對(duì)1歲嬰兒體格發(fā)育的影響（n=17，±s）

表2　出生體質(zhì)量差異程度對(duì)1歲嬰兒體格發(fā)育的影響（n=17，±s）

與高出生體質(zhì)量組比：aP＜0.01

組別　　身高（cm）　體質(zhì)量（kg）　頭圍（cm）輕體質(zhì)量差異組　2.06±1.44a　1.19±0.84　 1.44±1.32重體質(zhì)量差異組　4.01±2.46a　1.64±1.03　 1.63±1.51

2.2精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)價(jià)

2.2.1精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)：低出生體質(zhì)量組的1歲嬰兒PDI和MDI均低于高出生體質(zhì)量組，2組比較，PDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而MDI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3　2組精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（n=34，±s，分）

表3　2組精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（n=34，±s，分）

與高出生體質(zhì)量組比：aP＜0.05

組別　PDI　MDI低出生體質(zhì)量組　 96.09±19.09a　90.26±19.23高出生體質(zhì)量組　104.76±15.81a　94.29±19.84

2.2.2精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)分布情況：低出生體質(zhì)量組6名（占17.6%）、高出生體質(zhì)量組1名（占2.9%）運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩（PDI＜70）；低出生體質(zhì)量組6名（占17.6%）、高出生體質(zhì)量組4名（占11.8%）智力發(fā)育遲緩（MDI＜70）。2組精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)分布見(jiàn)表4。2.2.3 影響精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)的多元線性回歸分析結(jié)果：對(duì)共68例的MDI和PDI進(jìn)行多元線性回歸分析，分別以PDI、MDI為因變量，以父母文化程度、職業(yè)、喂養(yǎng)方式、出生胎齡、出生體質(zhì)量、身高、頭圍、孕期S/D比值、窒息（Apgar評(píng)分≤7分）為自變量，發(fā)現(xiàn)身高、體質(zhì)量對(duì)PDI的影響有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.40，P=0.0012；F=6.21，P=0.0153），再通過(guò)逐步回歸分析，身高、體質(zhì)量對(duì)PDI的影響有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但2指標(biāo)的代表性不足（R-Square=0.16）；身高、體質(zhì)量對(duì)MDI的影響無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.95，P=0.3350；F=1.04，P= 0.3137）；S/D比值等其他因素對(duì)PDI、MDI的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4　2組精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)分布 [n（%）]

3 討論

輔助生殖技術(shù)的發(fā)展帶來(lái)高的雙胎妊娠率，盡管我們通過(guò)限制胚胎移植數(shù)量，進(jìn)行單胚胎移植來(lái)降低多胎妊娠的發(fā)生率，但雙胎妊娠率居高不下。在雙胎妊娠中，宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎妊娠的并發(fā)癥明顯高于雙胎發(fā)育一致者[3-4]，而且，發(fā)育不一致性雙胎圍產(chǎn)兒死亡、胎兒畸形、腦癱或其他類(lèi)型大腦發(fā)育不良的發(fā)生率明顯升高[5-6]。但是，國(guó)內(nèi)外鮮有宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎出生后嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育報(bào)道。最近，Edmonds等[7]用韋氏量表隨訪平均年齡為11.5歲宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎，認(rèn)為低出生體質(zhì)量嬰兒出生時(shí)即顯現(xiàn)負(fù)面影響并在成長(zhǎng)過(guò)程中持續(xù)影響其認(rèn)知發(fā)育。但是，Edmonds的71對(duì)宮內(nèi)發(fā)育不一致性的雙胎樣本包括了TTTS，而且年齡跨度從7歲至17歲。無(wú)疑，TTTS和大的年齡跨度會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，雙胎中出生體質(zhì)量＜2 500 g兒童智商低于出生體質(zhì)量≥2 500 g的兒童智商[8]，但研究對(duì)象主要是發(fā)育一致性的雙胎，不能很好地說(shuō)明宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)差異對(duì)幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響。

本課題研究宮內(nèi)發(fā)育不一致性（除外TTTS）雙胎出生后1年左右幼兒，通過(guò)配對(duì)分析，很好地控制了2組在父母年齡、妊娠期疾病、出生時(shí)孕齡、喂養(yǎng)方式、家庭環(huán)境和教育背景等因素對(duì)嬰幼兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響，排除了預(yù)后極差的TTTS（TTTS更多可能是非宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因素造成的，不在我們討論范疇）。本研究結(jié)果顯示，低出生體質(zhì)量組1歲嬰兒的身高、體質(zhì)量、頭圍值均明顯低于高出生體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。且雙胎出生體質(zhì)量差異程度與1歲嬰兒身高、體質(zhì)量、頭圍差異程度有著一致性，其中對(duì)身高的影響更為顯著。本研究還顯示宮內(nèi)發(fā)育不一致性雙胎1歲嬰兒低出生體質(zhì)量組的PDI和MDI均低于高出生體重組，且PDI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低出生體質(zhì)量組6名（占17.6%）1歲幼兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩（PDI＜70），明顯高于高出生體質(zhì)量組（1名，占2.9%）的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩發(fā)生率。本課題對(duì)68例的MDI和PDI進(jìn)行多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)身高、體質(zhì)量對(duì)PDI的影響有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.40，P=0.0012；F=6.21，P=0.0153），但身高、體質(zhì)量對(duì)MDI的影響無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 0.95，P= 0.3350；F=1.04，P=0.3137）。宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)差異主要影響1歲嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育，這與Luciano 等[9]的研究認(rèn)為雙胎的宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)主要影響幼兒的操作智商（PIQ）相一致，可能與身高、體質(zhì)量等體格發(fā)育落后相關(guān)。

發(fā)育不一致性雙胎宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不一致導(dǎo)致雙胎出生后的體質(zhì)量差異，并且持續(xù)性影響出生后1年嬰兒的身高、體質(zhì)量和頭圍的體格發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)發(fā)育。出生體質(zhì)量的差異可能是預(yù)測(cè)1歲嬰兒發(fā)育情況的一個(gè)重要線索。低出生體質(zhì)量嬰兒是否會(huì)在某個(gè)階段后身高、體質(zhì)量和頭圍的體格發(fā)育以及運(yùn)動(dòng)發(fā)育追趕上高出生體質(zhì)量嬰兒，需要我們進(jìn)一步的隨訪研究。

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（本文編輯：丁敏嬌）

The effect of intrauterine growth on mental and psychomoter development in one-year-old discordant twins infants

XIANG Huiqiu1,HUANG Xianping1,JIN Jiaxi1,SHAO Haoran2,CHI Meizhu2,LIN Feng3,XU Zhangye1.1.Department of Obstetrics,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 2.Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015; 3.Department of Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Abstract:Objective:To assess the effect of intrauterine growth on mental and psychomoter development in one-year-old discordant twins infants.Methods:Total of 34 discordant twin pregnancies (68 one-year-old discordant twins infants) with complete delivery records in Obstetrics department of the First and Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2012 to December 2013 were followed-up.According to the discordant birthweight,each pair infant was divided into small weight group and large weight group.Weight,length,head circumferences,the mental developmental index (MDI) and psychomotor developmental index (PDI) were measured.Results:Small weight group was lower than that of large group at length,weight and head circumstance (P<0.05); PDI but not MDI was significantly different between two groups (P<0.05).Psychomotor retardation rates (PDI<70) were 17.6% in small weight group while 2.9% in large weight group (P<0.05).Stepwise regression analysis showed that the influence of height and weight of PDI had significant statistical significance (P<0.05).Conclusion:Intrauterine fetal growth and development leads to twins after birth weight differences,and sustained impact to born after 1 year old children’s height,weight and head circumference of physical growth and psychomotor development.

Key words:twins; discordant growth; mental and psychomotor development

通信作者：許張曄，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：xuzhangye@aliyun.com。

作者簡(jiǎn)介：項(xiàng)慧秋（1990-），女，浙江瑞安人，碩士生。

基金項(xiàng)目：浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LY14H040034）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81471493）。

收稿日期：2015-09-10

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714.25

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.002