劉緒明，嚴(yán)志漢，陳艷梅，邱乾德（.溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，溫州市人民醫(yī)院 影像科，浙江 溫州 5000；.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 507；.溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，溫州市人民醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 5000）

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卵巢無性細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)與病理對照分析

劉緒明1，嚴(yán)志漢2，陳艷梅3，邱乾德1
（1.溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，溫州市人民醫(yī)院 影像科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027；3.溫州醫(yī)科大學(xué)第三臨床學(xué)院，溫州市人民醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325000）

[摘 要]目的：探討卵巢無性細(xì)胞瘤的特征性MRI表現(xiàn)。方法：回顧性分析13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的卵巢無性細(xì)胞瘤患者的MRI、臨床及病理資料，分析病變的大小、形態(tài)、密度、信號、邊界、強(qiáng)化方式及鄰近結(jié)構(gòu)的改變。結(jié)果：13例腫瘤最大徑＞10 cm者8例，呈分葉狀10例。瘤體以實(shí)性腫塊為主，邊界均較清，包膜完整8例，2例伴不規(guī)則壞死、囊變，3例見流空血管影。瘤體呈長T1、長T2信號，DWI為稍高信號，ADC為稍低信號，9例瘤體內(nèi)可見低信號纖維間隔影把腫瘤分隔成結(jié)節(jié)狀，其中5例部分瘤內(nèi)結(jié)節(jié)呈明顯更高信號。增強(qiáng)掃描動脈期為輕度強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”延時強(qiáng)化改變，靜脈期瘤內(nèi)可見較多明顯強(qiáng)化的迂曲血管影。結(jié)論：卵巢無性細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，瘤內(nèi)低信號纖維間隔及被分隔形成的結(jié)節(jié)狀改變對定性診斷有一定幫助。

[關(guān)鍵詞]卵巢；生殖細(xì)胞瘤；無性細(xì)胞瘤；磁共振成像

卵巢無性細(xì)胞瘤是一種少見的卵巢原發(fā)性惡性原始生殖細(xì)胞腫瘤，約占卵巢腫瘤的0.3%～3.7%，臨床癥狀無特異性，早期治療預(yù)后好[1]。目前有關(guān)卵巢無性細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)的專題文獻(xiàn)報道較少，筆者搜集溫州市人民醫(yī)院自2006年1月至2014年12月間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的13例卵巢無性細(xì)胞瘤患者的臨床、MRI及病理資料，回顧性分析其病理和MRI表現(xiàn)，以提高對該瘤的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1一般資料 13例患者年齡22～67歲，平均（29.0±11.7）歲，其中22～30歲12例，1例67歲絕經(jīng)后發(fā)病。臨床主要表現(xiàn)為下腹部逐漸增大伴腹痛5例，腹脹不適6例，腹瀉1例和陰道少量流血l例。13例臨床分期均為Ia；治療均行卵巢和腫瘤切除術(shù)加化療，術(shù)后隨訪6個月～9年均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

1.2設(shè)備與技術(shù)參數(shù) 13例均行盆腔MR平掃，其中9例行MR增強(qiáng)掃描。采用德國Siemens Somatom Tim 1.5 T MRI掃描儀，體部表面線圈。軸位TSE T2WI（TR 3 300 ms，TE 102 ms），TSE T1WI（TR 424 ms，TE 14 ms），TIR脂肪抑制（TR 9 000 ms，TE 70 ms，TI 150 ms），層厚6 mm，間隔1.5 mm；矢狀位：TSE T2WI（TR 3 300 ms，TE 104 ms），層厚5 mm，間隔1.5 mm；冠狀位：TSE T2WI（TR 3 800 ms，TE 104 ms），層厚4 mm，間隔1.5 mm；軸位DWI（TR 3 800 ms，TE 104 ms，b值800）。增強(qiáng)檢查采用經(jīng)右側(cè)肘靜脈高壓注射器推注Gd-DTPA （0.1 mmol/kg），速率3 mL/s，注射對比劑后分別于35、80及300 s開始行軸位TSE T1WI（TR 4.8 ms，TE 2.3 ms）三期動態(tài)掃描。

1.3MRI圖像分析方法 病灶MRI信號參照同層面肌肉信號進(jìn)行分析，高于同層肌肉信號為高信號，低于同層肌肉信號為低信號，等于同層肌肉信號為等信號。MRI圖像分析由2名主治醫(yī)師以上的放射科醫(yī)師單獨(dú)閱片、分析，并詳細(xì)記錄MRI表現(xiàn)，意見不統(tǒng)一時通過討論達(dá)成共識。

1.4病理檢查 13例患者均行卵巢和腫瘤切除術(shù)。切除下標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組織化學(xué)染色采用SP法，所用抗體為CD117、AFP、LCA、Vimentin、CK、desmin、α-inhibin。

2 結(jié)果

2.1MRI表現(xiàn)

2.1.1腫瘤的部位、大小、形狀及邊界：13例均單發(fā)，其中右側(cè)6例，左側(cè)7例。腫瘤最大經(jīng)4.8～14.6 cm，平均最大徑12.0 cm，其中大于10 cm者8例；13例中分葉狀10例，類圓形3例；13例中瘤體均為實(shí)性腫塊11例，以實(shí)性腫塊為主伴不規(guī)則壞死、囊變2例；13例界限均清楚，其中包膜完整8例，包膜不完整5例。

2.1.2MRI平掃表現(xiàn)：13例中，在T2WI，腫瘤實(shí)性部分均為稍高信號，信號欠均勻，其中9例瘤內(nèi)見血管、纖維樣間隔，致瘤體分割成多個大小不等結(jié)節(jié)狀，纖維樣間隔均以低信號為主，局部見小片絮狀高信號；該9例中5例瘤內(nèi)結(jié)節(jié)信號不均，部分瘤內(nèi)結(jié)節(jié)呈明顯的更高信號。在T1WI，腫瘤信號與同層盆壁肌肉類似，均以較均勻低信號為主，瘤內(nèi)纖維樣間隔顯示不清。在T2WI脂肪抑制，實(shí)質(zhì)部分呈稍高信號，間隔及包膜均以低信號為主（見圖1）。在DWI，腫瘤實(shí)質(zhì)部分均為稍高信號，ADC圖均為稍低信號（見圖2）。包膜在T1WI和T2WI均為低信號。其他少見征象：2例瘤內(nèi)見壞死和液化區(qū)；3例瘤內(nèi)見流空小血管影，1例可見斑點(diǎn)狀出血灶。8例盆腔內(nèi)見少量液體。13例瘤周脂肪組織信號清晰，盆腔均未見腫大淋巴結(jié)，盆壁均未見侵犯，子宮均未見異常。

圖1　a-c為同一病例：T2WI示腫瘤包膜完整，邊緣光滑，與周圍組織分界清晰，腫瘤實(shí)性部分以稍高信號為主，信號欠均勻，瘤內(nèi)見低信號纖維樣間隔（a）；T2WI脂肪抑制序列示腫瘤實(shí)質(zhì)部分為稍高信號，間隔及包膜均以低信號為主，盆腔見少量積液（b）；T1WI示腫瘤與同層盆壁肌肉信號類似的均勻低信號，瘤內(nèi)纖維間隔顯示不清（c）

2.1.3MRI增強(qiáng)表現(xiàn)：9例行MR增強(qiáng)掃描，腫瘤實(shí)質(zhì)部分在動脈期均呈輕度強(qiáng)化，在靜脈期中度強(qiáng)化，延遲期不均勻明顯強(qiáng)化，即呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。纖維間隔在動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化，界限清晰；延遲期明顯強(qiáng)化，但界限不清，包膜各期均未見強(qiáng)化。9例中，7例靜脈期瘤內(nèi)見明顯強(qiáng)化的迂曲小血管影，迂曲的血管影以沿纖維樣間隔分布為主（見圖3）。5例平掃T2WI所示瘤內(nèi)部分結(jié)節(jié)呈更高信號，增強(qiáng)后可見該區(qū)更明顯強(qiáng)化（見圖4）。

2.2手術(shù)、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 術(shù)中13例見腫塊均為單發(fā)，外有薄層纖維樣包膜，與周圍組織分界清，未見包膜粘連，術(shù)中容易剝離，盆腔未探及腫大淋巴結(jié)。肉眼所見，腫塊呈類圓形或不規(guī)則形，表面分葉狀，質(zhì)實(shí)，切面呈灰白色、魚肉狀，其中2例切面局部見不規(guī)則壞死囊變灶。鏡下見瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，大小一致，呈片狀或團(tuán)狀排列，細(xì)胞間界限清楚，胞漿透亮或呈顆粒狀，核大而圓，核仁清楚，間質(zhì)富含血管纖維組織，并見較多淋巴細(xì)胞浸潤（見圖5）。免疫組化顯示CD117 （+）、LCA（-）、Vimentin（-）、CK（-）、desmin（-）、α-inhibin（-）（見圖6）。實(shí)驗(yàn)室檢查，β-HCG升高3例，乳酸脫氫酶（LDH）升高3例，胎盤堿性磷酸酶（PLAP）升高4例，甲脂蛋白（AFP）升高1例，CA19-9升高1例，神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）升高1例。

圖2　a、b為同一病例：DWI腫瘤實(shí)質(zhì)部分為高信號（a）；ADC圖為稍低信號為主，局部信號不均（b）

圖3　a-d為同一病例：T1WI示腫瘤呈均勻低信號，邊界清楚（a）；動脈期見腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈輕微強(qiáng)化，包膜未見強(qiáng)化（b）；靜脈期見強(qiáng)化程度有提高，瘤內(nèi)見間隔條索狀強(qiáng)化（c）；延遲期不均勻明顯強(qiáng)化，瘤內(nèi)間隔強(qiáng)化影更明顯（d）

圖4　a-c為同一病例：T2WI示瘤內(nèi)低信號間隔及結(jié)節(jié)樣改變，多數(shù)結(jié)節(jié)呈稍高信號，中央結(jié)節(jié)呈高信號（黑箭所示）（a）；T1WI示腫瘤呈低信號（b）；T1WI增強(qiáng)延遲期示結(jié)節(jié)區(qū)域呈不均勻強(qiáng)化，中央結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度略高于周圍結(jié)節(jié)（黑箭所示）（c）

圖5　鏡下見瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，大小一致，團(tuán)狀排列，細(xì)胞間界限清楚，胞漿透亮或呈顆粒狀，核大而圓，核仁清楚，間質(zhì)富含血管纖維組織，并見較多淋巴細(xì)胞浸潤（HE，×100）

圖6　無性細(xì)胞瘤中CD117陽性表達(dá)，定位于細(xì)胞膜（SP，×100）

3 討論

3.1病理及臨床特點(diǎn) 卵巢無性細(xì)胞瘤由單一增生的原始生殖細(xì)胞構(gòu)成，屬中-低度惡性，占卵巢惡性腫瘤的1%～2%[2]。按腫瘤細(xì)胞組織成分可為單純型和混合型，后者常合并絨癌、畸胎瘤或卵黃囊瘤成分，本組單純型10例，混合型3例，其中3例混合型者血hCG升高。鏡下見瘤細(xì)胞為圓形或多角形，細(xì)胞境界清楚，核大而圓，核仁清楚，核膜薄而清楚，胞質(zhì)透亮或帶顆粒狀；腫瘤細(xì)胞多呈巢團(tuán)排列，有纖維血管間隔，間隔內(nèi)淋巴細(xì)胞或巨噬細(xì)胞浸潤為其特征。免疫組織化學(xué)典型表現(xiàn)為CD117（+）。

本瘤好發(fā)于青春期及育齡女性，發(fā)病年齡平均20歲[3]。本組除1例67歲外，余12例均為30歲以下，與文獻(xiàn)報道年齡相近。本瘤常因腹部不適、腫塊而就診?？捎醒狢A125、CA19-9、AFP、hCG升高，但無特異性，確診仍依靠病理檢查。目前臨床治療以手術(shù)加放、化療為主，預(yù)后較好[4]。本組均為Ia期患者，均行手術(shù)加化療為主，隨訪6個月～9年均健在，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3.2MRI表現(xiàn)特點(diǎn)與病理基礎(chǔ) 近年有較多卵巢無性細(xì)胞瘤臨床和病理方面的文獻(xiàn)報道，但有關(guān)MRI表現(xiàn)報道較少，筆者在分析本組病例和復(fù)習(xí)文獻(xiàn)[5-10]后發(fā)現(xiàn)卵巢無性細(xì)胞瘤具有以下MRI特點(diǎn)，且MRI能反映腫瘤的病理特點(diǎn)。

3.2.1腫瘤多為實(shí)性腫塊、瘤體大：文獻(xiàn)[5-10]報道實(shí)性腫塊占69.4%，腫瘤最大直徑＞10 cm占83.3%。本組病例實(shí)性腫塊占84.6%（11/13），腫瘤最大徑平均12.0 cm，其中＞10 cm占61.5%（8/13）。3.2.2 腫瘤界限清楚，常有較完整纖包膜：文獻(xiàn)[5-10]報道的病例中界限清楚占66.7%，本組13例界限均較清楚（占100.0%），其中8例有完整包膜樣結(jié)構(gòu)。

3.2.3周圍組織受侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低：因本瘤屬于中低度惡性腫瘤，較少發(fā)生侵犯周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，若惡性度高或晚期者可呈侵襲性生長，可有周圍組織、盆壁受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組病例均未侵犯周圍組織和發(fā)生轉(zhuǎn)移，與病例均為Ia期有關(guān)。3.2.4 瘤內(nèi)纖維間隔與結(jié)節(jié)樣改變：Tanaka等[6]認(rèn)為卵巢實(shí)質(zhì)性腫塊內(nèi)見纖維間隔可提示無性細(xì)胞瘤可能。筆者分析本組病例發(fā)現(xiàn)，有69.2%（9/13）病例瘤內(nèi)見多發(fā)T1WI、T2WI均呈低信號的纖維間隔，其間隔把整個腫塊分成多個大小不等的結(jié)節(jié)狀區(qū)域；間隔于增強(qiáng)動脈期輕微強(qiáng)化，靜脈期明顯強(qiáng)化、分界清，延遲期亦明顯強(qiáng)化，但間隔與瘤內(nèi)結(jié)節(jié)分界不清；有77.8%（7/9）病例靜脈期見瘤內(nèi)有較多明顯強(qiáng)化的迂曲小血管影，血管影沿纖維樣間隔分布；有55.6%（5/9）病例平掃T2WI示瘤內(nèi)結(jié)節(jié)信號不一致，其中高信號的瘤內(nèi)結(jié)節(jié)增強(qiáng)后見強(qiáng)化更明顯，血管分布更密集（此征象鮮見文獻(xiàn)報道）。筆者認(rèn)為T2WI更高信號改變并非腫瘤組織的壞死、變性、水腫所致，可能與結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤組織生長更活躍，血供更豐富有關(guān)。本組病例術(shù)后病理圖片顯示瘤內(nèi)間隔主要由纖維組織和小血管組成。由此顯示，MRI征象可反映腫瘤的組織成分或病理特點(diǎn)。

3.2.5瘤體實(shí)質(zhì)部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化：動態(tài)增強(qiáng)顯示腫瘤實(shí)質(zhì)部分動脈期均為輕度強(qiáng)化，靜脈期至延遲期漸進(jìn)性強(qiáng)化，呈“慢進(jìn)慢出”特點(diǎn)。觀察本組9例增強(qiáng)患者發(fā)現(xiàn)動脈期瘤內(nèi)僅見少許細(xì)小血管顯示，而靜脈期瘤內(nèi)迂曲血管明顯最多，包括平掃顯示流空的瘤內(nèi)相對較粗的血管也于靜脈期才強(qiáng)化，術(shù)后病理證實(shí)腫瘤內(nèi)血管以靜脈為主。

綜上所述，卵巢無性細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，特別是瘤內(nèi)的低信號纖維間隔而形成的結(jié)節(jié)狀改變具有一定特征性，如臨床發(fā)現(xiàn)青少年女性附件區(qū)實(shí)性為主的腫塊，有包膜，邊界清，瘤內(nèi)有纖維間隔和結(jié)節(jié)樣改變，增強(qiáng)掃描呈延遲強(qiáng)化時，需考慮本病的可能。但由于本研究病例數(shù)量較少，今后應(yīng)加大樣本量進(jìn)一步行前瞻性研究，為提高本病術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性提供依據(jù)。

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（本文編輯：吳健敏）

Manifestation of MRI findings and pathologic correlative analysis of the ovarian dysgerminoma

LIU Xuming1,YAN Zhihan2,CHEN Yanmei3,QIU Qiande1.1.Department of Radiology,the Third Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University,Wenzhou,325000; 2.Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 3.Department of Pathology,the Third Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University,Wenzhou,325000

Abstract:Objective:To explore the manifestation of MRI features of ovarian dysgerminoma.Methods:The clinical pathologic data and MRI findings in 13 patients with ovarian dysgerminoma confirmed by operation and pathologic examination were retrospectively analysed.The size,shape,density,signal,boundary,strengthen and the changes of the adjacent structure of the mass were observed.Results:The largest diameter in 8 cases was longer than 10 cm,and 10 cases showed lobulated in shape with clear boundary and intact capsule (n=8).The tumor mainly appeared as solid masses in shape with necrosis and cystic lesions (n=2).Many signal voids of vessel in tumors were observed in three cases.The tumor mainly showed long T1 and long T2 signal on MRI,slightly high signal on DWI maps,and slightly low signal on ADC maps.The signal were mainly uniform.Nine cases with low signal fiber interval in tumor,and the tumor were divided into nodulars by the fiber interval.The higher signal nodular shadows were observed in the tumor in five cases with low signal fiber interval.The tumor were mainly enhanced slightly in the arterial phase after the administration of Gd-DTPA,with a feature of “slowly coming into and slowly going out”.Many circuitous blood vessels were significantly enhanced in the venous phase.Conclusion:The ovarian dysgerminoma has certain MRI characteristics,and the tumor,the intratumoral low signal hyperdensity and nodules separated by the hyperdensity are helpful to the qualitative diagnosis of ovarian dysgerminoma.

Key words:ovary; gonioma; dysgerminoma; magnetic resonance imaging

通信作者：嚴(yán)志漢，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，Email：yanzhihanwz@163.com。

作者簡介：劉緒明（1976-），男，江西九江人，副主任醫(yī)師，在職碩士生。

收稿日期：2015-09-03

[中圖分類號]R711.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.013