章智敬，陳久尊，周勝法，何家維，虞志康（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

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老年性脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)

章智敬，陳久尊，周勝法，何家維，虞志康
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325027）

[摘 要]目的：探討老年性脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)。方法：回顧性分析經(jīng)臨床或病理證實(shí)的43例老年性脊柱結(jié)核的影像學(xué)資料。結(jié)果：43例患者共累計(jì)81個(gè)椎體受累，包括頸、胸、腰和骶椎各11、24、42和4個(gè)，其中累及單個(gè)椎體4例，2個(gè)椎體28例，2個(gè)以上椎體11例。X線檢查35例發(fā)現(xiàn)病變，主要表現(xiàn)椎間隙狹窄，椎體骨質(zhì)破壞或塌陷變扁，脊柱序列改變，其中準(zhǔn)確診斷23例，7例誤診，5例漏診。CT掃描24例均發(fā)現(xiàn)病變，主要表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，膿腔及死骨形成，椎旁軟組織腫脹或膿腫，椎間盤(pán)破壞并間隙狹窄，準(zhǔn)確診斷19例，誤診5例，2例漏診。MRI檢查18例均發(fā)現(xiàn)病變，主要表現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞，呈稍長(zhǎng)或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，STIR呈明顯高信號(hào)，椎旁軟組織腫脹，或膿腫形成，椎管內(nèi)硬膜囊及脊髓受壓，椎間盤(pán)形態(tài)及信號(hào)改變，準(zhǔn)確診斷16例，誤診2例。結(jié)論：老年性脊柱結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特征性，但有時(shí)易與老年性脊柱退變、轉(zhuǎn)移瘤等混淆，多種影像學(xué)檢查相互結(jié)合與印證，有助于病變的全面觀察和準(zhǔn)確診斷。

[關(guān)鍵詞]老年人；脊柱結(jié)核；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的好發(fā)部位之一，好發(fā)于青壯年和兒童，近年來(lái)隨著人口老齡化及老年性肺結(jié)核增多等原因，老年性脊柱結(jié)核發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[1-3]。相對(duì)于青少年，老年性脊柱結(jié)核的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)更具有自身的特點(diǎn)，缺乏典型的結(jié)核病表現(xiàn)，易與老年性脊柱退行性改變、骨質(zhì)疏松癥、轉(zhuǎn)移瘤等疾病所引起的疼痛與影像學(xué)改變相混淆[3]。為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，本研究就43例臨床和影像學(xué)資料完整的老年性脊柱結(jié)核患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析自2010年1月至2013 年10月間的43例經(jīng)臨床治療或手術(shù)病理證實(shí)為脊柱結(jié)核的60歲以上患者的臨床、影像資料，其中男28例，女15例；年齡61.2～89.5歲，平均（71.4±4.5）歲。病程2～36個(gè)月，平均（17±2.5）月，均表現(xiàn)頸項(xiàng)部或腰背部疼痛、活動(dòng)受限等，其中18例肺部有結(jié)核病灶，但僅6例有低熱、盜汗、消瘦等典型活動(dòng)性結(jié)核中毒癥狀表現(xiàn)。

1.2檢查方法 43例患者中35例采用Philips或Siemens DR攝片機(jī)，拍攝病變段脊柱正側(cè)位片；26例采用Philips Brilliance 16螺旋CT機(jī)掃描，參數(shù)：120 kV，200～250 mAs，層厚1～5 mm，螺距1.0，重建1～2 mm。18例采用Philips Gyroscan 1.5T 或Siemens 超導(dǎo)型MRI掃描機(jī)，行FSE序列T1WI（TR/ TE 300/10 ms），T2WI（TR/TE 1 500/120 ms）矢狀面、橫斷面掃描，部分加掃冠狀面，STIR序列（TR/TE 2 500/70 ms）矢狀位，層厚5～8 mm，層距0.5 mm。胸腰段掃描采用體線圈，頸段采用表面線圈。所有圖像均經(jīng)過(guò)PACS局域網(wǎng)傳送到工作站，由2位放射科副主任醫(yī)師共同分析總結(jié)，意見(jiàn)不一致時(shí)協(xié)商解決。

2 結(jié)果

2.1病變部位 43例共81個(gè)椎體受累，頸（11個(gè)）、胸（24個(gè)）、腰（42個(gè)）和骶椎（4個(gè)），其中累及單個(gè)椎體4例，2個(gè)椎體28例，2個(gè)以上椎體11例，椎間隙狹窄或破壞34例，6個(gè)椎體累及附件。椎旁軟組織腫脹或膿腫21例。

2.2X線表現(xiàn) 所檢查的35例中，5例椎體密度及形態(tài)基本正常而漏診；4例表現(xiàn)椎體骨質(zhì)溶骨性破壞并軟組織腫塊形成而誤診為轉(zhuǎn)移瘤，3例表現(xiàn)椎間隙狹窄，椎體楔形改變，序列不穩(wěn)等而誤診為椎體退行性骨質(zhì)疏松或伴發(fā)壓縮性骨折，23例明確或提示診斷為結(jié)核，主要表現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞或塌陷變扁23例，椎間隙狹窄17例，脊柱后凸畸形9例，椎旁軟組織腫脹7例（見(jiàn)圖1a-b）。

2.3CT表現(xiàn) 26例中2例診斷為正常，1例骨質(zhì)破壞區(qū)有氣體，誤診為化膿性脊柱炎，1例誤診為單純壓縮性骨折，3例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，19例準(zhǔn)確診斷，主要表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)破壞，或膿腔或死骨形成17例，椎間盤(pán)破壞并間隙狹窄13例，椎旁軟組織腫脹或膿腫8例（見(jiàn)圖1c）。

2.4MRI表現(xiàn) 18例均發(fā)現(xiàn)病變，4例椎體形態(tài)尚好，信號(hào)呈混雜性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2改變，其中2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，16例準(zhǔn)確診斷，主要表現(xiàn)椎體骨質(zhì)呈稍長(zhǎng)或長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)的水腫或破壞區(qū)，STIR序列呈明顯高信號(hào)，椎旁軟組織腫脹，或膿腫形成；椎間盤(pán)破壞、形態(tài)失常，信號(hào)增高，椎間隙狹窄或消失；椎管內(nèi)條片狀或梭形膿腫形成，硬膜囊及脊髓受壓（見(jiàn)圖1d-f）。

圖1　男性，77歲，腰背部疼痛1周，胸7-9椎體結(jié)核

3 討論

3.1老年性脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn) 諸多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道老年性脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)與青少年有所不同，一是由于老年機(jī)體反應(yīng)能力較差，臨床癥狀較隱蔽，據(jù)甄平等[4]介紹，某些老年性結(jié)核的脊髓受壓明顯，但臨床癥狀卻相對(duì)較輕，且損傷定位體征多不明顯。二是椎體結(jié)核主要是通過(guò)血源播散而至，老年人椎體血供具有主要是肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈分支，從椎體前方進(jìn)入因而在骨外膜下及前中部血供豐富特點(diǎn)，所以老年性椎體結(jié)核多首先累及椎體的前下部，且多為邊緣型。三是脊柱序列改變有所不同，老年性結(jié)核患者大多存在脊柱退變，椎體骨質(zhì)松軟且血運(yùn)分布趨向平均，結(jié)核桿菌易在椎體內(nèi)彌漫性附著，均勻播散，加之老年性骨組織修復(fù)再生能力差，而易造成椎體水平壓縮，而較少后凸畸形。本組43例為脊柱結(jié)核患者均處于椎體水腫或破壞等活動(dòng)期，均以腰背部疼痛或/和功能障礙就診，其中僅9例表現(xiàn)為脊柱后凸畸形，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。值得注意的是本組僅18例肺部有病灶，且多為陳舊性（12例），僅6例為活動(dòng)性肺結(jié)核，與以往報(bào)道脊柱結(jié)核主要是由肺部病灶播散而來(lái)有所差異。其原因可能是脊柱結(jié)核除來(lái)源呼吸系統(tǒng)外，還有泌尿生殖及消化系統(tǒng)來(lái)源。

3.2老年性脊柱結(jié)核的比較影像學(xué) 與青少年脊柱結(jié)核一樣，老年性結(jié)核單個(gè)椎體受累少見(jiàn)，而往往是多個(gè)椎體受累，可以是連續(xù)性，也可以是間隔跳躍性，其中以胸腰段及腰椎受累多見(jiàn)。本組單個(gè)椎體受累僅4例，而90.7%（39/43）為多個(gè)椎體受累，且又以相鄰兩個(gè)椎體累及多見(jiàn)（18/43）。其原因可能與脊柱結(jié)核播散途徑及鄰近侵犯有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道，脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括椎體骨質(zhì)破壞及形態(tài)改變、椎間盤(pán)破壞、椎間隙狹窄及椎旁軟組織腫脹或膿腫形成。分析本組老年性脊柱結(jié)核，基本包括上述征像，但也具有一些老年性結(jié)核自身特點(diǎn)。老年性結(jié)核骨質(zhì)破壞往往表現(xiàn)鄰近多椎體溶骨性、侵蝕性骨質(zhì)破壞為主，破壞區(qū)常以椎間盤(pán)為中心，對(duì)應(yīng)的上下椎體的前外側(cè)緣呈孔洞樣、碎裂狀破壞，其內(nèi)游離大塊死骨片，我們稱之“對(duì)吻式”骨質(zhì)破壞（見(jiàn)圖1c）；很少累及附件，病變椎體水平塌陷為主，而后凸不明顯。老年人椎間盤(pán)多存在不同程度退變，表現(xiàn)髓核脫水、纖維環(huán)松弛伴斷裂，椎間盤(pán)膨出或突出，椎間隙狹窄等，造成椎間盤(pán)抵御病變侵蝕及修復(fù)能力減退，使結(jié)核更容易累及椎間盤(pán)。本組34例顯示破壞椎體鄰近椎間盤(pán)受累，X線片和CT表現(xiàn)為椎間隙狹窄，MRI顯示T2WI信號(hào)增高；還有是椎旁膿腫形成或軟組織腫脹，近50%（21/43）患者顯示受累椎體旁軟組織腫脹或膿腫形成，范圍相對(duì)局限，主要位于椎體前方或兩側(cè)，沒(méi)有累及椎管及壓迫脊髓，6例膿腫壁伴有鈣化（見(jiàn)圖1c），由此可見(jiàn)老年性與青少年脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)存在一定差異。

X線片是脊柱結(jié)核檢查最常用和首選的檢查方法[6-7]，一般拍攝站立位或臥位的正側(cè)位平片。CT掃描及其多方位重建，能更清楚地顯示骨質(zhì)破壞，特別是較小或隱蔽的病灶，更容易發(fā)現(xiàn)死骨及病理性骨折碎片，還能夠清晰地顯示椎旁膿腫、膿腫內(nèi)鈣化，椎管內(nèi)侵犯，脊髓和硬膜囊受壓、移位等情況。對(duì)早期的椎體骨髓水腫及對(duì)椎旁軟組織腫脹和膿腫的鑒別，以MRI檢查最佳。MRI能多序列多方位成像，對(duì)組織內(nèi)水和蛋白質(zhì)含量的變化非常敏感。文獻(xiàn)[8]報(bào)道MRI比X線片和CT檢查提前4～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病變。

3.3影像學(xué)誤漏診分析 本組影像檢查對(duì)脊柱結(jié)核存在誤漏診，誤漏診率分別為X線片34.2%（12/ 35）、CT 26.9%（7/26）和MRI 11.1%（2/18）。X線片及CT漏診主要是病灶被掩蓋或病變處于早期，骨質(zhì)密度減低誤認(rèn)為是老年性骨質(zhì)退變、吸收。本組誤診為轉(zhuǎn)移瘤4例，老年人椎體轉(zhuǎn)移瘤的骨質(zhì)破壞及腰背部疼痛與結(jié)核有一定的相似，易相互混淆。但一般轉(zhuǎn)移瘤椎體破壞以椎體內(nèi)圓形、溶骨性破壞、多發(fā)、跳躍性等為特征，可累及椎弓附件，很少累及椎間盤(pán)。

總之，老年性脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特點(diǎn)，但有時(shí)易與老年性椎體退變、轉(zhuǎn)移瘤等混淆。注意臨床表現(xiàn)，并充分借助各種影像學(xué)檢查，相互補(bǔ)充和印證，將有助于病變的準(zhǔn)確診斷和治療。

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（本文編輯：吳健敏）

The imaging manifestation in aged spinal tuberculosis

ZHANG Zhijing,CHEN Jiuzun,ZHOU Shengfa,HE Jiawei,YU Zhikang.Department of Radiology,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027

Abstract:Objective:To investigate the imaging fingdings in aged spinal tuberculosis.Methods:Imaging findings of 43 elderly patients with spinal tuberculosis proved pathologically or clinically were analyzed retrospectively.Results:Eighty-one vertebral bodies were affected in total,including 11,24,42 and 4 vertebral bodies separately in the cervical,thoracic,lumbar and sacrococcygeal spine.Four cases were limited to a single vertebral body,28 cases occurred in two adjacent vertebrae,and 20 cases involved multiple vertebral bodies.The X-ray features of the 35 patients mainly included:disc-space narrowing,vertebral bodies destruction or wedged,and spinal sequence disordering.Twenty-three of them were confirmed exactly,7 cases were misdiagnosed,and 5 patients’ disease diagnoses were missed.The CT scan largely involved vertebral bodies destruction,abscess and sequestrum formation,paravertebral soft tissue swelling,intervertebral disc damaging and intervertebral space narrowing.Nineteen of them were proved accurately,5 cases were misdiagnosed,and 2 patients diagnoses were missd.The major characteristics in MRI were vertebral body lesions (little low or low on T1W images,high on T2W images and visibly high on STIR),paraspinal soft tissue swelling and abscess informed.Also the dural sacs and spinal cord were compressed,intervertebral signal and shape changed.Sixteen cases were diagnosed correctly,2 of them were misdiagnosed.Conclusion:The aged spinal tuberculosis which is difficult to distinguish from other diseases,e.g.spine degeneration,metastasis,is of special imaging characteristics.Imaging studies combining together are helpful to thoroughly observe and exactly diagnose the disease.

Key words:aged; spinal tuberculosis; tomography,X-ray computed; magnetic resonance imaging

通信作者：何家維，副主任醫(yī)師，Email：hejw505@163.com。

作者簡(jiǎn)介：章智敬（1976-），男，浙江永嘉人，主治醫(yī)師。

收稿日期：2015-05-21

[中圖分類號(hào)]R529.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI:10.3969/j.issn.2095-9400.2016.02.014