徐陽

(北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心，北京　100034)

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卵巢高儲備與卵巢高反應(yīng)

徐陽

(北京大學(xué)第一醫(yī)院生殖與遺傳醫(yī)療中心，北京100034)

卵巢高反應(yīng)有可能發(fā)展成為卵巢過度刺激綜合征(OHSS)，后者是最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥之一,甚至威脅患者的生命。卵巢多囊樣改變或多囊卵巢綜合征患者被認(rèn)為卵巢處于高儲備的狀態(tài)，是卵巢過度反應(yīng)和OHSS的高危因素，因此在超促排卵前對卵巢的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測顯得尤為重要。由于內(nèi)源性和外源性因素的存在，卵巢高儲備的治療結(jié)局是可以被改善的，卵巢高儲備不等于卵巢高反應(yīng)。

體外受精-胚胎移植；多囊卵巢綜合征；卵巢高反應(yīng)；卵巢儲備

(JReprodMed2016，25(10)：874-878)

在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)的控制性促排卵(Controlled Ovarian Hyperstimulation，COH)治療中，卵巢對外源性促性腺激素(Gonadotropin，Gn)的過度反應(yīng)會導(dǎo)致醫(yī)源性并發(fā)癥—卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的風(fēng)險增高，嚴(yán)重者威脅患者的生命。卵巢過度反應(yīng)還會造成獲卵多，但優(yōu)胚率降低，體內(nèi)超生理量的激素水平，子宮內(nèi)膜容受性受損，影響治療結(jié)局。由于有這些缺點(diǎn)，降低卵巢的過度反應(yīng)將增加安全性，提高成功率，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對卵巢儲備進(jìn)行評估，對卵巢的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測顯得尤為重要。IVF治療中評估卵巢儲備的意義在于：評估治療的風(fēng)險/獲益；制定個體化治療方案；減少不良治療預(yù)后給不育夫婦帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文將重點(diǎn)討論卵巢的高儲備狀態(tài)與卵巢高反應(yīng)之間的關(guān)系。

一、卵巢儲備及其評價體系

一直以來，人們對于卵巢儲備存在著不同的理解。從臨床角度看，“卵巢儲備”通常用于描述COH治療中在Gn刺激下產(chǎn)生有活性卵母細(xì)胞的卵泡池。Findlay等[1]基于人類的生物學(xué)狀態(tài)提出，真實的卵巢儲備應(yīng)該指靜止卵泡池即始基卵泡池的大小，而生長卵泡池最好定義為功能性卵巢儲備。排卵潛能是指功能性的卵泡在適宜的Gn刺激下，在確定的時間范圍內(nèi)，能夠達(dá)到排卵狀態(tài)的能力。

評價卵巢儲備的試驗包括卵巢的超聲影像和生化指標(biāo)檢測。生化指標(biāo)又進(jìn)一步分為基礎(chǔ)檢測包括FSH、E2、抑制素B(inhibin B)、抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)，和刺激試驗如克羅米酚刺激試驗(clomiphene citrate challenge test，CCCT)。

無論在生理狀態(tài)下還是在促排卵治療中，竇卵泡都具有產(chǎn)生成熟卵母細(xì)胞的潛能。成年女性的竇卵泡數(shù)(Antral follicle count，AFC)與組織結(jié)構(gòu)上確定的始基卵泡數(shù)量相關(guān)[1]，與剩余卵泡池的大小和卵巢刺激后的獲卵數(shù)相關(guān)[2]，但與卵母細(xì)胞的質(zhì)量不相關(guān)。血清學(xué)的指標(biāo)都是在卵泡生長的不同時期由體細(xì)胞分泌或表達(dá)的標(biāo)記物[3]。這些標(biāo)記物沒有實際卵泡的產(chǎn)物，只能反映竇卵泡的數(shù)量，但并不代表卵母細(xì)胞的質(zhì)量。因此，上述的評估體系是功能性卵巢儲備的反應(yīng)，無法用于直接測量真實的卵巢儲備。例如：AFC和AMH評估的是當(dāng)時出現(xiàn)的竇卵泡，在給予Gn的刺激下，具備排卵功能的狀態(tài)，而不是評估始基卵泡的數(shù)量。Nelson[4]指出：“目前，沒有直接反映始基卵泡數(shù)量的指標(biāo)，據(jù)我所知，沒有一種始基卵泡的產(chǎn)物可以在血中被檢測到?，F(xiàn)有的所有指標(biāo)，包括卵巢超聲量化的竇卵泡數(shù)，都是評估卵巢反應(yīng)性的，而非評估卵巢儲備，并不反映卵巢中剩余始基卵泡的數(shù)量”。

二、卵巢的高儲備

查閱當(dāng)前的文獻(xiàn)，對于卵巢“高儲備”沒有明確的定義或描述。根據(jù)卵巢儲備的定義，高儲備應(yīng)該表現(xiàn)為卵泡池的增大(儲備及功能性儲備)。在實際的臨床工作中，傾向于將卵巢多囊樣改變(Polycystic Ovary，PCO)視為卵巢的高儲備狀態(tài)。生育年齡的多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)患者小的竇前卵泡密度增加，早期生長卵泡的比例增加[5]。卵巢皮質(zhì)活檢顯示，PCOS女性比月經(jīng)規(guī)律的女性始基卵泡和初級卵泡的密度增加6倍[6]。這些發(fā)現(xiàn)顯示，PCOS與卵巢高儲備相關(guān)，既可能源于出生時生殖細(xì)胞的數(shù)量增加，也可能源于生殖細(xì)胞損失率下降。那些用于評估卵巢儲備功能的指標(biāo)還沒有形成對高儲備的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

有研究報道了高儲備卵巢的助孕結(jié)局，比較了同一個研究時期，PCOS患者與年齡匹配的對照組接受完全相同的COH方案，結(jié)果受精失敗率增高，認(rèn)為從PCOS患者獲得的卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，受精潛能差[7]。PCOS患者內(nèi)分泌異常，卵巢的雄激素產(chǎn)生增加，卵泡期LH水平升高，降低IVF的成功率。升高的血清LH刺激泡膜細(xì)胞合成并釋放雄激素，可能會使生長的卵泡閉鎖。

三、卵巢高反應(yīng)

關(guān)于卵巢高反應(yīng)的定義還沒有全球共識，不同文獻(xiàn)中采納的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，通常指在正常的COH周期，多用獲卵數(shù)和/或HCG日E2水平來界定。有文獻(xiàn)[8-9]將拮抗劑方案中獲卵數(shù)>18個定義為高反應(yīng)，發(fā)生率為18.3%，并認(rèn)為年齡、 AFC和刺激第1天血清FSH 和 LH 都具有預(yù)測高反應(yīng)的價值。 Karacan等[10]定義高反應(yīng)為：HCG日卵泡數(shù)量>15個，和/或E2水平>2 500 pg/ml(9 150 pmol/L)，<4 000 pg/ml(14 640 pmol/L)。Cai等[11]將獲卵數(shù)>13個定義為高反應(yīng)。Sharara等[12]的研究中采用的高反應(yīng)定義為HCG日E2水平>3 000 pg/ml(10 980 pmol/L)或獲卵數(shù)>15個。Lee等[13]將GnRH-a長方案中HCG 日E2>3 000 pg/ml(10 980 pmol/L)定義為高反應(yīng)而沒有考慮獲卵數(shù)。

一項回顧性研究[14]觀察OHSS患者卵母細(xì)胞的質(zhì)量。將重度OHSS患者(組 A，n=42)與未發(fā)生OHSS患者(組 B，n=183)的平均獲卵數(shù)，高質(zhì)量卵母細(xì)胞的比例，胚胎質(zhì)量，受精率，種植率，和臨床妊娠率進(jìn)行比較。A組分為2個亞組，Al (n=31)，超聲下診斷 PCO，其中29例患者月經(jīng)不規(guī)律，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)。A2 (n=11)，超聲下無PCO表現(xiàn)或無月經(jīng)紊亂。B組 (n=183) 也按上述標(biāo)準(zhǔn)分為2個亞組 Bl (n=26)，超聲下診斷PCO，包括21例月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)的患者。B2 (n=157)，無PCO。上述患者接受IVF或 ICSI治療，所有患者選擇相同的COH方案：GnRH-a標(biāo)準(zhǔn)長方案+HMG。結(jié)果顯示，A組平均獲卵數(shù)顯著增高，但高質(zhì)量卵母細(xì)胞的比例明顯低于B組。2組移植的胚胎質(zhì)量、種植率和妊娠率沒有顯著差別。特別指出的是，2組中高質(zhì)量卵母細(xì)胞的比例和受精率在PCO的患者中均顯著降低。2組中平均年齡無差別，推測受精率、胚胎質(zhì)量和種植率取決于卵母細(xì)胞的質(zhì)量。在OHSS周期，高質(zhì)量胚胎數(shù)和受精卵總數(shù)高，但成熟卵母細(xì)胞比例和受精率/卵在OHSS組顯著降低。通過對Al 和 Bl 亞組的比較提示，PCO對卵母細(xì)胞質(zhì)量和受精率的影響大于OHSS的影響。

四、卵巢高反應(yīng)的預(yù)測

在IVF(In in vitro fertilization)的COH治療中對Gn刺激的過度反應(yīng)帶來的風(fēng)險包括腹部不適、取卵痛苦程度增加以及周期取消率增加等。最典型的代表是發(fā)生威脅生命的醫(yī)源性并發(fā)癥—OHSS的風(fēng)險增加。卵巢過度反應(yīng)還會造成獲卵多，但優(yōu)質(zhì)胚胎少。由于有這些缺點(diǎn)，降低卵巢的過度反應(yīng)將增加安全性，提高成功率，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對卵巢的反應(yīng)性進(jìn)行預(yù)測顯得尤為重要。Broer等[15]認(rèn)為，AMH和AFC都有預(yù)測卵巢過度反應(yīng)的能力。AMH的血清濃度與基礎(chǔ)AFC和獲卵數(shù)顯著相關(guān)。當(dāng)將過度反應(yīng)定義為獲卵數(shù)14～21個時，2個指標(biāo)對于正常反應(yīng)和過度反應(yīng)都有很好的分辨能力。從受試者工作特征曲線(ROC)來看，AMH和AFC在預(yù)測過度反應(yīng)的準(zhǔn)確性是等同的，沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且AMH和AFC都具有臨床價值。Marca等[16]提出，AMH對于預(yù)測高反應(yīng)的cut-off 值為2.6～4.83 ng/ml(IBC assay)，對OHSS預(yù)測的cut-off值為3.36 ng/ml(DSL assay)。以AFC>16作為預(yù)測高反應(yīng)的敏感性為89%，特異性為92%。此外，患者年齡、月經(jīng)周期延長、PCOS和既往對刺激出現(xiàn)高反應(yīng)等臨床特征都是預(yù)測高反應(yīng)需要考慮的因素。

卵巢過度反應(yīng)會降低妊娠率，可能源于超生理量的激素水平對卵母細(xì)胞和胚胎的有害作用，卵巢的過度反應(yīng)將會增加不成熟卵的比例。而且，雌孕激素不適宜的比例也會影響內(nèi)膜的增殖和轉(zhuǎn)化而影響容受性。

對卵巢反應(yīng)性預(yù)測的信息將用于個體化超排方案的選擇，使高儲備的患者減少生長卵泡的個數(shù)。而實際上，AFC和AMH的預(yù)測作用不會絕對精確。假設(shè)，某一cut-off值將預(yù)測出75%的過度反應(yīng)，將由于降低FSH劑量使相當(dāng)數(shù)量的過度反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檎７磻?yīng)。同時，不正常的假陽性結(jié)果將出現(xiàn)在15%的病例中，降低劑量將使這些患者變?yōu)榈头磻?yīng)[15]。

五、卵巢高儲備是否就會出現(xiàn)高反應(yīng)

前面提到，評估功能性卵巢儲備的指標(biāo)具有預(yù)測卵巢反應(yīng)性的價值，血清AMH與AFC和COH后獲卵數(shù)存在相關(guān)性。按照這一邏輯，卵巢高儲備時就應(yīng)該出現(xiàn)高反應(yīng)。但由于高反應(yīng)具有諸多的不良預(yù)后，人們一直在努力尋求各種改進(jìn)的COH方案和預(yù)處理措施，以降低過度反應(yīng)的發(fā)生。因此在最近的文獻(xiàn)中很難再找到卵巢高儲備患者接受傳統(tǒng)COH治療的自然反應(yīng)的報道。

2006年的Meta分析[17]對比了PCOS患者(n=458,793個周期)和非PCOS患者(n=694,1 116個周期)接受傳統(tǒng)IVF的治療結(jié)局。2組患者使用相同的傳統(tǒng)卵巢刺激方案。PCOS患者周期取消率上升，每次取卵的獲卵數(shù)顯著高于對照組，但受精率下降，每啟動周期的臨床妊娠率2組無差異，統(tǒng)計學(xué)中優(yōu)勢比(OR)=1.0 (95%CI=0.8-1.3)。對取卵前的周期取消情況進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，一種情況為卵巢反應(yīng)不良而取消，PCOS患者卵巢反應(yīng)不良的發(fā)生率明顯高于非PCOS患者。另一種情況為發(fā)生了重度OHSS(6% vs.1%)。

在傳統(tǒng)IVF方案中，血清AMH水平與獲卵數(shù)線性相關(guān)。PCOS患者AMH水平較卵巢正常的女性高2～3倍，認(rèn)為血清AMH>5 ng/ml是診斷PCOS最敏感和最特異的指標(biāo)[18]。另外，發(fā)生OHSS的患者AMH水平也是正常反應(yīng)者的2～3倍。因此，AMH水平對預(yù)測OHSS高危風(fēng)險也是有價值的指標(biāo)，即使是非PCOS的患者[19]。

但耐人尋味的是：PCOS患者應(yīng)用克羅米芬(CC)治療，促排卵失敗者較成功者AMH水平顯著升高[20]，提示無排卵的PCOS女性相對高的AMH可能會出現(xiàn)CC抵抗，需要更高的CC起始劑量。Amer 等[21]應(yīng)用FSH低劑量緩慢遞增方案治療20例PCOS出現(xiàn)CC抵抗的患者。發(fā)現(xiàn)低反應(yīng)者AMH(6.5 ng/ml)顯著高于反應(yīng)良好者(4.0 ng/ml)。以4.7 ng/ml作為cut-off值，AMH預(yù)測低反應(yīng)的敏感性為100%，特異性為58%。AMH≥4.7 ng/ml的女性，F(xiàn)SH的刺激時間延長，F(xiàn)SH總量明顯升高。提示，無排卵的PCOS患者循環(huán)中AMH升高可能抵抗FSH的刺激。上述研究提示：以現(xiàn)有的評價體系顯示的高儲備的卵巢，不但不一定出現(xiàn)高反應(yīng)，相反也會成為低反應(yīng)。

在動物模型中，AMH抑制始基卵泡生長的啟動，因此，在卵泡生長的早期，AMH扮演著抑制生長因子的角色[22]。體外研究顯示，AMH通過降低卵泡對FSH的敏感性抑制小鼠卵泡的生長[23]，在人類，AMH也會抑制顆粒細(xì)胞上影響FSH敏感性的因子[24]。

Kim等[25]對PCOS患者進(jìn)行溫和刺激[CC+Gn，指導(dǎo)同房或?qū)m腔內(nèi)人工授精(IUI)]，卵巢的反應(yīng)性評價為HCG日成熟卵泡(≥14 mm)的數(shù)量。發(fā)現(xiàn)排卵正常的女性，卵巢的反應(yīng)性與AMH絕對值或AMH-MoM值[(multiples of the median，MoM)絕對的AMH值被轉(zhuǎn)換為相應(yīng)年齡的中位數(shù)的倍數(shù)]明顯正相關(guān)，但在無排卵的PCOS患者不顯示相關(guān)性。無排卵的PCOS患者基礎(chǔ)AMH和AMH-MoM 明顯升高，但所需的Gn總量也明顯增高。結(jié)果顯示，PCOS患者卵巢的敏感性隨著AMH的升高趨向于降低。PCOS患者每一個竇卵泡對卵巢刺激的反應(yīng)能力的閾值變異非常大，異常增高的AMH水平抵抗CC或低劑量遞增的FSH，溫和刺激不足以對抗AMH對卵泡生長的負(fù)面作用。故對于無排卵的PCOS患者，在溫和刺激周期，應(yīng)慎重解讀AMH對卵巢反應(yīng)性的預(yù)測作用，在考慮卵巢反應(yīng)性時還應(yīng)關(guān)注患者的排卵狀態(tài)。

綜上所述，卵巢的高儲備不一定出現(xiàn)高反應(yīng)，除了前面提到的自身原因，如異常升高的AMH對卵巢反應(yīng)性的抑制外，還有以下原因：(1)人為因素，為避免高反應(yīng)采取的措施，如降低Gn啟動劑量，選擇拮抗劑方案，中斷FSH(coasting)，以LH扳機(jī)(trigger)替代HCG扳機(jī)等；還有充分的預(yù)處理可以改善卵巢的高反應(yīng)狀態(tài)，如控制體重，降低雄激素水平，改善胰島素敏感性等。(2)以現(xiàn)有的手段對卵巢反應(yīng)性的預(yù)測不是絕對精確的，如AFC檢測的個體差異、AMH試劑的準(zhǔn)確性以及選取預(yù)測cut-off值的敏感性和特異性等等。

[1]Findlay JK，Hutt KJ，Hickey M，et al. What is the “ovarian reserve”?[J]. Fertil Steril，2014，103：628-630.

[2]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine American Society for Reproductive Medicine，Birmingham，Alabama. Testing and interpreting measures of ovarian reserve：a committee opinion[J]. Fertil Steril，2015，103：e9-e17.

[3]Dewailly D，Andersen CY，Balen A，et al. The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women[J]. Hum Reprod Update，2014，20：370-385.

[4]Nelson LM. The Flat Earth Society：a rose by any other name?[J]. Hum Reprod，2014，29：190-192.

[5]Franks S，Stark J，Hardy K. Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod Update，2008，14：367-378.

[6]Webber LJ，Stubbs S，Stark J，et al. Formation and early development of follicles in the polycystic ovary[J]. Lancet，2003，362：1017-1021.

[7]Kodama H，F(xiàn)ukuda J，Karube H，et al. High incidence of embryo transfer cancellations in patients with polycystic ovarian syndrome[J]. Hum Reprod，1995，10：1962-1967.

[8]Broekmans FJ，Verweij PJ，Eijkemans MJ，et al. Prognostic models for high and low ovarian responses in controlled ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol[J]. Hum Reprod，2014，29：1688-1697.

[9]Griesinger G，Mannaerts B，Andersen CY，et al. Progesterone elevation does not compromise pregnancy rates in high responders：a pooled analysis of in vitro fertilization patients treated with recombinant follicle-stimulating hormone/gonadotropin-releasing hormone antagonist in six trials[J]. Fertil Steril，2013，100：1622-1628.

[10]Karacan M，Arvas A，Cebi Z，et al. A “freeze-all” strategy or GNRH agonist trigger and concomitant HCG in high responders：a retrospective cohort study[J]. Fertil Steril，2015，104(3)：e327.

[11]Cai J，Huang H，Zhu Y. Poor Responder-high Responder：The importance of follicle stimulating hormone receptor in ovarian stimulation protocols[J]. Fertil Steril，2005，84，S44.

[12]Sharara FI，McClamrock HD. High estradiol levels and high oocyte yield are not detrimental to in vitro fertilization outcome[J]. Fertil Sterilt，1999，72：401-405.

[13]Lee FK， Lai TH，Lin TK，et al. Relationship of progesterone/estradiol ratio on day of hCG administration and pregnancy outcomes in high responders undergoing in vitro fertilization[J]. Fertil Steril，2009，92：1284-1289.

[14]Aboulghar MA，Maguid RT, Mansour GL，et al. Oocyte quality in patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome[J]. Fertil Steril，1997，68：1017-1021.

[15]Broer SL，Dolleman M，Opmeer BC，et al. AMH and AFC as predictors of excessive response in controlled ovarian hyperstimulation：a meta-analysis[J]. Hum Reprod Update，2011，17：46-54.

[16]La Marca A，Sunkara SK. Individualization of controlled ovarian stimulation in IVF using ovarian reserve markers：from theory to practice[J]. Hum Reprod Update，2014，20：124-140.

[17]Heijnen EMEW，Eijkemans MJC，Hughes EG，et al. A meta-analysis of outcomes of conventional IVF in women with polycystic ovary syndrome[J]. Hum Reprod Update，2006，12：13-21.

[18]Dewailly D，Gronier H，Poncelet E，et al. Diagnosis of polycystic ovary syndrome (PCOS)：revisiting the threshold values of follicle count on ultrasound and of the serum AMH level for the definition of polycystic ovaries[J]. Hum Reprod，2011，26：3123-3129.

[19]Ocal P，Sahmay S，Cetin M，et al. Serum anti-Mullerian hormone and antral follicle count as predictive markers of OHSS in ART cycles[J]. J Assist Reprod Genet，2011，28：1197-1203.

[20]Mahran A，Abdelmeged A，El-Adawy A，et al. P-493：the predictive value of measuring circulating anti-müllerian hormone in women with polycystic ovary syndrome receiving clomiphene citrate[J]. Hum Reprod，2012，27：ii344-348.

[21]Amer S，Mahran M，Eissa M，et al. The influence of circulating anti-müllerian hormone on ovarian responsiveness to ovulation induction with FSH in women with polycystic ovarian syndrome[J]. Hum Reprod，2012，27：ii344-348.

[22]Durlinger AL，Gruijters MJ，Kramer P，et al. Anti-Mullerian hormone inhibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary[J]. Endocrinology,2002，143：1076-1084.

[23]Durlinger AL，Gruijters MJ，Kramer P，et al. Anti-Mullerian hormone attenuates the effects of FSH on follicle development in the mouse ovary[J]. Endocrinology，2001，142：4891-4899.

[24]Pellatt L，Rice S，Dilaver N，et al. Anti-Mullerian hormone reduces follicle sensitivity to follicle-stimulating hormone in human granulosa cells[J]. Fertil Steril，2011，96：1246-1251.e1.

[25]KimJY，Yi G，Kim YR，et al. Association between serum anti-Müllerian hormone level and ovarian response to mild stimulation in normoovulatory women and anovulatory women with polycystic ovary syndrome[J]. Clin Exp Reprod Med，2013，40：95-99.

[編輯：谷炤]

High ovarian reserve and high ovarian response

Xu Yang

ReproductiveandgeneticmedicalcenterofPekingUniversityFirstHospital，Beijing100034

High ovarian response，as one of the most serious iatrogenic complications，may develop into ovarian hyper-stimulation syndrome (OHSS) and threaten patients’ life. Patients with polycystic ovary (PCO) or polycystic ovary syndrome (PCOS) are considered being high ovarian reserve，which is an important factor of ovarian high response and OHSS. As a result，it is vital to predict ovarian response before controlled ovarian stimulation (COS). The outcome of high ovarian reserve can be improved due to the presence of some endogenous and exogenous factors. High ovarian reserve is not equal to ovarian hyper responsiveness.

IVF-ET；PCOS；High ovarian response；Ovarian reserve

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.002

2016-06-26；

2016-07-21

徐陽，女，北京人，主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).