韓笑，陳圓輝，張少娣，徐曉航，張翠蓮

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，鄭州　450003)

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GnRH-a降調(diào)節(jié)方案用于凍融胚胎移植內(nèi)膜準備的適宜人群

韓笑，陳圓輝，張少娣，徐曉航，張翠蓮*

(河南省人民醫(yī)院生殖中心，鄭州450003)

影響凍融周期成功率的關(guān)鍵因素有胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜同步性三方面，其中，胚胎因素占三分之一，而內(nèi)膜因素占三分之二。因此，在凍融胚胎移植(FET)周期中，內(nèi)膜準備方案的選擇對于妊娠結(jié)局至關(guān)重要。目前凍融周期準備內(nèi)膜的方案主要有：自然周期、人工周期、促排卵周期以及降調(diào)節(jié)人工周期等，需針對不同人群的特點進行選擇。本文綜述了降調(diào)節(jié)人工周期作為一種相對較新的凍融周期內(nèi)膜準備方案，其適宜的人群及相關(guān)機制。

凍融周期；內(nèi)膜準備方案；降調(diào)節(jié)人工周期；適宜人群

(JReprodMed2016，25(10)：915-918)

隨著全胚冷凍時代的到來，凍融周期內(nèi)膜準備方案的選擇對于妊娠結(jié)局至關(guān)重要。影響凍融周期成功率的關(guān)鍵因素有胚胎質(zhì)量、內(nèi)膜容受性及胚胎與內(nèi)膜同步性三方面，其中，胚胎因素占三分之一，而內(nèi)膜因素占三分之二[1]。如何選擇最優(yōu)的內(nèi)膜準備方案從而獲得最佳的妊娠結(jié)局，是當前的首要問題。

不同內(nèi)膜準備方案的對比

目前凍融周期準備內(nèi)膜的方案主要有：自然周期(NC周期)、人工周期(HRT周期)、促排卵周期以及降調(diào)節(jié)人工周期。其中，降調(diào)節(jié)人工周期通過長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對垂體進行降調(diào)節(jié)后，外源性添加雌孕激素，內(nèi)膜達到一定厚度時誘導(dǎo)內(nèi)膜向分泌期轉(zhuǎn)化后適時行凍融胚胎移植。一項納入1 391周期的研究[2]顯示，降調(diào)節(jié)HRT周期組較NC周期組顯著提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率，一項前瞻性隨機對照研究[3]顯示，控制胚胎質(zhì)量因素的影響后，降調(diào)節(jié)HRT組較HRT組臨床妊娠率及活產(chǎn)率均顯著升高。上述研究認為，充分的垂體降調(diào)節(jié)，可以更大程度上避免卵泡的發(fā)育及LH峰的出現(xiàn)，降低高LH對“種植窗”及胚胎著床的不利影響。此外GnRH-a可改善盆腔免疫內(nèi)環(huán)境、增加子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。而一項Meta分析顯示[4]，降調(diào)節(jié)人工周期與NC周期、HRT周期相比，臨床結(jié)局均無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是由于該研究未將不同群體進行分組比較，從而掩蓋了降調(diào)節(jié)人工周期方案在其適宜人群中的優(yōu)勢作用。探究降調(diào)節(jié)人工周期的適宜人群，進行個體化應(yīng)用，體現(xiàn)了精準醫(yī)療的理念，最大化的改善臨床結(jié)局。

降調(diào)節(jié)人工周期的適宜人群

一、子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)

1. EM對妊娠結(jié)局的不利影響：(1)異位病灶形成和增殖：EM指的是具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位。EM患者盆腔白細胞介素-6(IL-6)及前列腺素E2水平升高，使得芳香化酶(P450arom)高表達，造成盆腔局部高雌激素環(huán)境；異位灶血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)高表達，血管生成能力提高；同時腫瘤壞死因子α(TNF-α)表達增加，通過增加纖維粘連蛋白及膠原蛋白，促使異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)與周圍的粘連。上述機制共同促進了異位子宮內(nèi)膜的形成和增殖，從而形成惡性循環(huán)。(2)胚胎著床受抑：EM患者HOXA10基因表達明顯減弱，作為整合素β3亞單位基因 5’ 端的連接位點，直接造成整合素αvβ3的表達下降，抑制胚胎的黏附作用。同時，內(nèi)異灶分泌組織金屬蛋白酶抑制因子(tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs)增加，作為基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metallopro teinase，MMPs)的拮抗物，抑制了后者對細胞外基質(zhì)的降解，減弱了胚胎滋養(yǎng)層細胞的侵入。(3)子宮內(nèi)膜容受性下降：子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力，即允許胚胎粘附其上直至植入完成的特定階段。EM患者子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)量顯著減少；孕激素受體低表達，降低了內(nèi)膜對孕酮的反應(yīng)性，抑制其向分泌期轉(zhuǎn)化；Th1/Th2類細胞因子失衡，影響母胎界面免疫耐受等因素均標志著子宮內(nèi)膜容受性的下降，對胚胎的接受能力降低，導(dǎo)致妊娠結(jié)局不佳。

2.GnRH-a改善EM妊娠結(jié)局：(1)抑制異位子宮內(nèi)膜增殖：GnRH-a通過抑制下丘腦-垂體-性腺軸(HPO軸)，并抑制在位及異位子宮內(nèi)膜P450arom表達，使子宮內(nèi)膜局部雌激素水平降低，同時抑制異位內(nèi)膜分泌VEGF，降調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜的血管生成活性，從而抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長。此外，GnRH-a使促凋亡蛋白(Bax，F(xiàn)asL)表達升高和抗凋亡蛋白(Bcl-2)表達下降，從而促進在位及異位子宮內(nèi)膜的凋亡。(2)改善子宮內(nèi)膜容受性：GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量；提高整合素αvβ3的表達，促進胚胎黏附；上調(diào)MMPs，促進胚胎滋養(yǎng)層細胞侵入內(nèi)膜；抑制HPO軸，上調(diào)孕激素受體(PR)，改善孕激素敏感性；減少體液中炎性因子TNF-α、白細胞介素(IL)-2等的濃度，抑制局部炎性反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生，改善生殖內(nèi)環(huán)境，利于胚胎著床。

GnRH-a可促使異位子宮內(nèi)膜的萎縮，抑制LH峰，減少炎性因子及胚胎毒性物質(zhì)的釋放，提高子宮內(nèi)膜容受性。Mohamed等[5]研究顯示，復(fù)融周期采用降調(diào)節(jié)+HRT準備內(nèi)膜，可使子宮內(nèi)膜異位癥患者獲得與新鮮周期相似的妊娠結(jié)局，且較非內(nèi)異癥患者獲得更高的妊娠率及活產(chǎn)率，表明對于EM患者，凍融周期采用降調(diào)節(jié)人工周期可顯著改善妊娠結(jié)局。

二、子宮腺肌癥(adenomyosis，AM)

AM是指子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，內(nèi)陷的內(nèi)膜腺體和間質(zhì)被肥大增生的肌層細胞包裹形成結(jié)節(jié)或團塊，同時引起子宮彌漫性增大。由于腹腔手術(shù)、妊娠或其他因素，正常子宮內(nèi)膜異位至子宮肌層，可產(chǎn)生與EM類似的病理生理學(xué)改變，此外還可引起內(nèi)膜及肌層血流異常，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降。同時，由于子宮體積增大，子宮肌層收縮異常、子宮蠕動異常，從而影響精子運送及胚胎種植。在上述因素共同作用下，最終導(dǎo)致胚胎種植率及臨床妊娠率降低。

GnRH-a抑制下HPO軸及P450arom表達，降低類固醇激素水平，從而抑制子宮內(nèi)膜不規(guī)則生長，使子宮體積縮小，改善收縮及蠕動性。同時減輕炎癥反應(yīng)，減少胚胎毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，改善盆腔內(nèi)環(huán)境，使子宮內(nèi)膜容受性提高。Niu等[6]研究表明，對于38歲以下的AM患者，降調(diào)節(jié)HRT方案較常規(guī)HRT方案的種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率均顯著增加。

三、多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)由于卵巢儲備過剩，在促排卵周期中，常易發(fā)生卵巢過度刺激而全胚冷凍，在凍融胚胎移植周期中內(nèi)膜準備就顯得尤為重要。PCOS患者的血清FSH/LH水平多呈倒置狀態(tài)，高LH激活腺苷酸環(huán)化酶和磷酸酶C信號通路，使得子宮內(nèi)膜腺上皮細胞和間質(zhì)細胞提前增殖轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜提前發(fā)生蛻膜化，使子宮內(nèi)膜容受性下降[7]。對于PCOS患者，凍融胚胎移植周期采用GnRH-a降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期，可抑制HPO軸，降低LH水平，改善子宮內(nèi)膜容受性[8]，從而改善凍融胚胎移植的種植率及妊娠率。

四、不明原因反復(fù)種植失敗

反復(fù)種植失敗(recurrent implantation failure，RIF)的定義尚無統(tǒng)一標準，一般認為，連續(xù)3個有1～2個高質(zhì)量胚胎的移植周期而不能獲得妊娠即可診斷為反復(fù)妊娠失敗。RIF的病因有很多，主要包括子宮內(nèi)膜容受性紊亂如內(nèi)膜厚度偏薄，胚胎質(zhì)量缺陷如異常受精，以及多因素效應(yīng)如高齡、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積水等。排除以上所有可能的原因仍不能成功妊娠者則為不明原因反復(fù)種植失敗。其發(fā)生機制尚未達成共識，但多數(shù)研究認為與免疫因素有關(guān)。蛻膜中的自然殺傷細胞(natural killer cell，NK cell)介導(dǎo)母胎界面的免疫識別與耐受，根據(jù)其表面特異性白細胞分化抗原的不同，可分為CD56+CD16-及CD56+CD16+兩類。前者主要表達抑制受體，阻止 NK 細胞的活化，保護胚胎免受母體免疫系統(tǒng)的排斥，而后者主要表達活化受體，介導(dǎo) NK細胞的抗體依賴性細胞毒作用，排斥殺傷同種異體胚胎。Thum等[9]研究表明，反復(fù)自然流產(chǎn)(RSA)患者蛻膜中CD56+CD16+NK細胞含量增多，表明可能由此介導(dǎo)免疫失衡從而導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)。

NK細胞活性可受到Th1及Th2型細胞因子的影響。前者又稱促炎因子，包括干擾素(IFN-γ)、TNF-α、IL-2等，其水平升高可活化NK細胞，使母體對胚胎發(fā)生免疫排斥；后者又稱抑炎因子，包括IL-4、IL-10等，可抑制促炎因子，從而間接降低NK細胞活性。在正常妊娠中，早期Th1類因子占主導(dǎo)，使胚胎易于黏附及侵入內(nèi)膜，中期時Th2抑炎因子占主導(dǎo)，抑制母體對胎兒的排斥，而在妊娠后期，Th1促炎因子可一過性升高，促進子宮收縮，為分娩的發(fā)動作內(nèi)源性準備。當Th1/Th2類因子比例失衡時，可使免疫耐受受損，從而導(dǎo)致種植失敗或妊娠丟失。Fukui等[10]研究表明，在RIF及復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)(RSA)患者中，TNF-α和IFN-γ比例明顯升高，表明Th1類因子可能通過激活NK細胞而介導(dǎo)了免疫排斥。

對于這部分患者，在凍融胚胎移植周期中使用GnRH-a降調(diào)節(jié)，可部分逆轉(zhuǎn)Th2類細胞因子成為優(yōu)勢，從而使Th1/Th2比例達到平衡，由此促進母胎免疫耐受，避免種植失敗及妊娠丟失。Yang等[11]研究表明，對于反復(fù)種植失敗患者，使用降調(diào)節(jié)人工周期較其他內(nèi)膜準備方案顯著提高胚胎種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率，與吳曉燕等[12]、方穎等[13]研究結(jié)果一致。

五、其他

1.薄型子宮內(nèi)膜：薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾值厚度，目前這一閾值的標準尚不統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認為，在ART中 HCG 日或給予黃體支持當天，經(jīng)陰道超聲測定子宮內(nèi)膜厚度<7 mm 即可認為是薄型子宮內(nèi)膜。由于醫(yī)源性、藥源性因素、炎癥以及不明原因造成的子宮內(nèi)膜偏薄，可導(dǎo)致其對胚胎的容受性下降。而Qublan等[14]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜存在GnRH-a受體，GnRH-a可增加子宮內(nèi)膜厚度，且長效GnRH-a較短效GnRH-a內(nèi)膜增厚更為顯著。

2. 盆腔手術(shù)史：盆腔手術(shù)包括輸卵管手術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、盆腔粘連分解術(shù)等。由于手術(shù)造成的盆腔炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，可使子宮內(nèi)膜容受性下降，而GnRH-a抑制盆腔免疫因子、減少炎性因子釋放，從而改善凍融胚胎移植周期結(jié)局。程婷婷等[15]通過 Logistic 回歸對影響降調(diào)節(jié)聯(lián)合人工周期的臨床妊娠率的因素進行分析，最終進入影響臨床妊娠率的是優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(P=0.030)，若去除優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)的影響，則盆腔手術(shù)史進入方程(P=0.049)，提示盆腔手術(shù)史患者采用降調(diào)節(jié)凍融胚胎移植(FET)可改善妊娠結(jié)局。

3.月經(jīng)期高孕酮：正常子宮內(nèi)膜僅在一個極短時期允許胚胎著床，在這一時期子宮內(nèi)膜對胚胎的接受性達到最高，稱為“種植窗”。孕酮升高使內(nèi)膜局部孕激素受體下調(diào)，啟動子宮內(nèi)膜功能分化、促進整合素αvβ3、VEGF、LIF等細胞因子及粘附分子表達、促進胞飲突合成并且誘導(dǎo)母胎界面免疫耐受和血管新生，從而觸發(fā)“種植窗”起始。當月經(jīng)期檢測孕酮水平高于1.5 ng/ml(4.755 nmol/L)時，可能導(dǎo)致種植窗提前開放，內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜容受性下降，故需要使用GnRH-a降調(diào)節(jié)人工周期，抑制HPO軸，降低卵泡期孕酮水平，防止種植窗提前開放，提高子宮內(nèi)膜容受性，從而改善妊娠結(jié)局。

目前考慮GnRH-a降調(diào)節(jié)改善凍融胚胎移植成功率的原因主要有以下幾點：(1)抑制HPO軸，降低LH水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，同時降低血類固醇激素水平，抑制異位子宮內(nèi)膜的增生。(2)增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量，提高整合素αvβ3表達，上調(diào)MMPs，促進胚胎黏附與侵入。(3)改善免疫內(nèi)環(huán)境，抑制TNF-α等促炎因子的產(chǎn)生，減少NK細胞活化，促進母胎免疫耐受。Azimi Nekoo等[16]研究表明，在月經(jīng)規(guī)律患者中，采用人工周期及降調(diào)節(jié)人工周期準備內(nèi)膜可獲得相似的臨床結(jié)局，表明對于降調(diào)節(jié)人工周期，需考慮其作用機制應(yīng)用于相應(yīng)的適宜人群。目前的文獻及基礎(chǔ)理論研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征、不明原因反復(fù)種植失敗、盆腔手術(shù)史等均是降調(diào)節(jié)人工周期的適宜人群，但仍需大樣本、前瞻性隨機對照研究進一步證實。

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[編輯：谷炤]

Targeting patients for GnRH-a down-regulation used in endometrial preparation of frozen-thawed embryo transfer cycle

HAN Xiao，CHEN Yuan-hui，ZHANG Shai-di，XU Xiao-hang，ZHANG Cui-lian*

ReproductiveMedicalCenterofHenanProvincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003

The factors that influence the outcome of frozen-thawed embryo transfer cycle include the quality of embryos，endometrial receptivity and the synchronicity between embryo and endometrium. Among which，the quality of embryos accounts for one-third，while the endometrial factors account for two-third. Thus，the choice of endometrial preparation program is crucial for the outcomes of frozen-thawed embryo transfer. Endometrial preparation programs at present mainly include natural cycle，artificial cycle，stimulation cycle and artificial cycle combined with GnRH agonist(GnRH-a)down-regulation，which are suitable for different group of patients. And the targeting patients and relevant mechanisms of artificial cycles combined with GnRH-a down-regulation are reviewed in this paper.

Frozen-thawed embryo transfer cycle；Endometrial preparation program；Artificial cycle with GnRH-a；Targeting patient

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.012

2016-06-26；

2016-08-04

鄭州市科技創(chuàng)新團隊(113PCXTD435)

韓笑，女，河南鄭州人，碩士研究生，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*