高彥，冒韻東，王 媁，黃潔，錢曉喬，刁飛揚(yáng)，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，南京　210029)

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卵巢功能減退患者采用自然周期或微刺激方案治療策略及結(jié)局

高彥，冒韻東，王 媁，黃潔，錢曉喬，刁飛揚(yáng)*，劉嘉茵*

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，南京210029)

目的探討卵巢功能減退患者，采用自然周期或微刺激周期體外受精(IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療的臨床參數(shù)(獲卵率、受精率、妊娠率)，為臨床治療提供依據(jù)。方法從本生殖中心CCRM數(shù)據(jù)庫中選取6 632例卵巢功能減退患者的臨床資料，其中自然周期2 253例，微刺激周期4 379例，在月經(jīng)第3天B超監(jiān)測竇卵泡數(shù)目、直徑，檢查基礎(chǔ)FSH、LH、E2值。竇卵泡直徑<8 mm，F(xiàn)SH<16 U/L、E2<280 pmol/L的患者，采用克羅米芬/加HMG微刺激促排卵，否則行自然周期。當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑>15 mm，平均每個(gè)優(yōu)勢卵泡E2約等于1 100 pmol/L時(shí)，于當(dāng)天20：30肌肉注射0.1 mg GnRH激動(dòng)劑(GnRH-a)誘發(fā)排卵，34～36 h后取卵。在內(nèi)膜達(dá)8～14 mm時(shí)行新鮮胚胎移植，否則行胚胎的玻璃化冷凍，待以后行自然周期移植。結(jié)果自然周期或微刺激IVF/ICSI治療時(shí)，卵巢功能減退患者的每移植周期妊娠率為30%左右，隨著治療次數(shù)的增加，妊娠率沒有明顯改變，連續(xù)4周期累計(jì)妊娠率約46%。結(jié)論卵巢功能減退患者在自然周期/微刺激治療中，妊娠率沒有隨著治療次數(shù)的增加而下降，建議連續(xù)采用自然周期/微刺激治療，節(jié)約治療時(shí)間、提高累積妊娠率。年齡>45歲的不孕癥患者應(yīng)適時(shí)終止自然周期/微刺激治療，或改用供卵IVF治療。

卵巢功能減退；自然周期；克羅米芬；微刺激

Methods：The data of 6 632 poor ovarian responders were extracted from CCRM database of the reproductive center. Among the patients，there were 2 253 patients with nature cycles and 4 379 patients with minimal stimulation protocol. The number and diameter of antral follicles，and the basal levels of FSH，LH and E2were monitored on day 3 of menstrual cycle. The patients with antral follicle diameter <8 mm，F(xiàn)SH<16 U/L and E2<280 pmol/L took clomiphene citrate and/or HMG minimal stimulation protocol；otherwise，the patients took natural cycle. When the follicular diameter was>15 mm and E2levels per dominant follicle were about 1 100 pmol/L，the patients received 0.1 mg GnRH agonist injection at 20：30 to induce ovulation. The oocytes were picked-up 34-36 hours after trigger. The fresh embryo transfer was performed when endometrial thickness reached 8-14 mm；otherwise，the vitrificated embryos were transferred in the next cycle.

Results：The pregnancy rate per transfer cycle was about 30% in poor ovarian responder with natural cycle or minimal stimulation protocol. The pregnancy rate is not significantly changed along with increased number of cycles. The cumulative pregnancy rate was about 46% after 4 cycles.

Conclusions：The pregnancy rate is not decreased along with increased number of cycles in the natural cycle or minimal stimulation protocol cycle. It is recommend to continuous use of natural cycle or micro-stimulation treatment for poor ovarian responder，which can save treatment time and improve cumulative pregnancy rate.

(JReprodMed2016，25(10)：897-900)

許多女性因?yàn)槟挲g、手術(shù)、放化療、遺傳和環(huán)境等各種因素出現(xiàn)卵巢功能減退，有時(shí)患者在相關(guān)檢查中雖然沒有發(fā)現(xiàn)明顯的卵巢功能減退跡象，但使用常規(guī)的促排卵治療后表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)，無法獲得希望的卵母細(xì)胞數(shù)目，更無法達(dá)到預(yù)期的妊娠結(jié)果[1-2]。雖然對年輕、卵巢功能正常的年輕患者而言，常規(guī)的促排卵IVF/ICSI-ET治療可以達(dá)到每移植周期50%～60%的臨床妊娠率，但是卵巢功能減退或高齡人群進(jìn)行IVF/ICSI治療的妊娠率顯著下降。應(yīng)該采用何種治療方式在短時(shí)間內(nèi)提高她們的成功率，本文回顧性分析既往在本中心行自然周期/微刺激促排卵IVF/ICSI治療的卵巢功能減退患者的治療結(jié)局和治療策略，望為臨床的應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

資料和方法

一、研究對象

1.研究對象及分組：卵巢功能減退患者數(shù)據(jù)從本院生殖中心CCRM數(shù)據(jù)庫提取，均符合博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)(Bologna Criteria)：既往常規(guī)促排卵卵巢低反應(yīng)(≤3個(gè)卵母細(xì)胞)；竇卵泡數(shù)(AFC)<5～7 或 抗苗勒管激素(AMH)<0.5～1.1 ng/ml；>40歲，或存在其它損傷卵巢功能的危險(xiǎn)因素，如卵巢手術(shù)、遺傳缺陷、放化療、自身免疫性疾病等。以上3條有其2 條為卵巢功能減退。共6 632周期，其中自然周期組2 253周期；微刺激周期組4 379周期。

2.檢測指標(biāo)及分組標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)治療周期的第3天B超檢查竇卵泡大小和數(shù)目，清晨空腹測定血清FSH、 LH、 E2水平。其中竇卵泡直徑<8 mm，E2水平<280 pmol/L，基礎(chǔ)FSH<16 U/L時(shí)行微刺激促排卵周期IVF治療；竇卵泡直徑>8 mm，E2水平>280 pmol/L或基礎(chǔ)FSH>16 U/L，以及自愿要求行自然周期治療的患者均行自然周期IVF治療。兩組所有患者進(jìn)周期時(shí)的基礎(chǔ)FSH均<20 U/L。若進(jìn)周期時(shí)基礎(chǔ)FSH>20 U/L，則取消本周期，使用芬嗎通(雅培制藥，荷蘭)口服一周期復(fù)查基礎(chǔ)FSH<20 U/L，繼續(xù)進(jìn)周期。

二、方法

1.促排卵：行自然周期治療的患者，根據(jù)既往月經(jīng)的規(guī)律，在預(yù)測的排卵日前3～4 d來院行B超監(jiān)測排卵；行微刺激治療的患者從月經(jīng)周期第3天開始每天口服克羅米芬(法地蘭，高特制藥有限公司，塞浦路斯)50 mg或每日口服來曲唑(弗隆，諾華制藥，瑞士)2.5 mg，并隔日肌肉注射人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)75 IU至HCG日，周期第9天B超監(jiān)測卵泡大小，所有周期均有卵泡發(fā)育。

2. 卵泡監(jiān)測的方法及取卵時(shí)機(jī)：取卵泡最大切面，以其長徑和短徑的均值為卵泡的平均直徑。當(dāng)卵泡直徑>14 mm時(shí)，開始監(jiān)測LH、E2、孕激素(P)，當(dāng)優(yōu)勢卵泡直徑>15 mm，平均每個(gè)優(yōu)勢卵泡E2約等于1 100 pmol/L時(shí)，于當(dāng)天20：30給予皮下注射0.1 mg 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a，曲普瑞林，博福-益普生，法國)誘發(fā)排卵，當(dāng)血LH<20 U/L時(shí)注射后35～36 h取卵；若血LH>20 U/L，則注射后24 h取卵。若卵泡大小和雌激素水平不匹配，則取消該周期。取卵時(shí)用19G單腔針，反復(fù)沖洗≤6次。

3. 移植時(shí)機(jī)：在微刺激治療周期中，當(dāng)HCG日內(nèi)膜厚度≥8 mm或胚胎級別為III級胚胎，不適合冷凍。在受精后第3天行胚胎移植。若內(nèi)膜厚度<8 mm或/和為優(yōu)質(zhì)胚胎時(shí)(Brown’s 形態(tài)學(xué)評分系統(tǒng)評分Ⅰ、Ⅱ級胚胎)，則全部實(shí)行玻璃化冷凍胚胎保存，待后續(xù)行自然周期胚胎移植。自然周期基本為新鮮周期移植。移植后常規(guī)安琪坦(Capsugel，法國)200～400 mg/d和達(dá)芙通(蘇威制藥，荷蘭)10～20 mg/d口服。移植后第14天測血β-HCG確定是否妊娠，移植后4周超聲檢查宮內(nèi)孕囊，確定臨床妊娠。

結(jié)　　果

一、兩組不同促排周期患者一般情況

兩組患者一般情況無顯著性差異(表1)。

二、兩組不同促排周期的治療結(jié)局

兩組患者平均獲卵數(shù)、獲卵率、臨床妊娠率、周期取消率、流產(chǎn)率、雙胎率、無顯著性差異(表2)。

表1　兩組不同促排周期患者一般情況(x-±s)

表2　兩組不同促排周期患者的治療結(jié)局

注：*包括未獲卵或未授精 或未受精 或未移植

三、兩組不同促排周期的每周期妊娠率

兩組不同促排周期均隨著治療周期的增加，每移植周期妊娠率沒有明顯的改變(表3)，預(yù)計(jì)連續(xù)4周期的IVF/ICSI治療累計(jì)妊娠率達(dá)46%，5周期的累計(jì)妊娠率達(dá)49%。

表3　兩組不同促排周期同期的每移植周期妊娠率[n(%)]*

注：*數(shù)據(jù)只統(tǒng)計(jì)至第七周期

討　　論

在輔助生育治療過程中，年輕、卵巢功能正常的患者采用常規(guī)促排卵方案能獲得較多卵母細(xì)胞進(jìn)行體外受精治療，可供選擇移植的胚胎多、卵母細(xì)胞早排風(fēng)險(xiǎn)極低、妊娠率較高[3]。但對于卵巢功能減退的患者，其基礎(chǔ)FSH升高，儲(chǔ)備竇卵泡減少，常規(guī)促排卵治療表現(xiàn)為卵巢反應(yīng)低下，不僅獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量減少，而且質(zhì)量下降，妊娠率并沒有明顯提高[4-5]，反而常規(guī)的促排卵治療后需要3～4周期的等待，讓體內(nèi)的激素水平恢復(fù)正常，使得原本已經(jīng)很緊迫的生育時(shí)間白白浪費(fèi)。如何尋找個(gè)性化的、價(jià)廉高效的治療策略，快速安全地提高這部分患者的妊娠概率，是目前全球?yàn)橹Φ闹委煼较颉?/p>

自然周期或微刺激周期是目前應(yīng)用于卵巢功能減退患者的較為常用的促排卵方案[6-7]。為了提高其妊娠率，在目前的臨床實(shí)踐中有一種策略是采用連續(xù)多周期取卵累積胚胎一起混合移植，通過增加移植胚胎的數(shù)目以提高單次移植的成功率。此種方法雖然較單次取卵立即移植的成功率上升，但患者需要多次取卵，移植后妊娠的胚胎無法追溯其來源于哪個(gè)周期，從理論上講如果受孕的胚胎來源于第一個(gè)周期所獲得的卵母細(xì)胞，其后的多次取卵周期則是一種浪費(fèi)。同時(shí)連續(xù)取卵混合移植延長了患者的治療時(shí)間，而且增加胚胎移植數(shù)目也意味著增加了多胎的概率，對于不適合多胎妊娠的人群如：高齡、有較大子宮肌瘤或有子宮肌瘤挖除病史、以及有剖宮產(chǎn)史的患者，多胎妊娠將增加產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)，對母兒均產(chǎn)生不利影響[8]。

本中心采用取卵后直接新鮮周期移植或下周期立即行凍胚移植的策略，單次移植的胚胎數(shù)目減少，每周期平均僅移植1.2枚胚胎，單次移植的成功率可能小于移植多枚胚胎的周期，但累計(jì)成功率并沒有下降，連續(xù)行4周期IVF/ICSI治療，預(yù)計(jì)累計(jì)妊娠率達(dá)46%。采取連續(xù)取卵移植，相對較多周期收集胚胎單次移植，不僅減少累積收集胚胎所帶來的時(shí)間、經(jīng)濟(jì)上的浪費(fèi)，同時(shí)大大降低了多胎妊娠的概率，本中心自然周期的雙胎率為 0.7%，微刺激周期的雙胎率也僅為4.8%。

短效GnRH-a使用后可以刺激內(nèi)源性的FSH/LH分泌，因此在某些促排卵方案中可以取代HCG扳機(jī)，促進(jìn)卵泡的成熟、排卵和黃體功能，已經(jīng)被證實(shí)可以極大地減少OHSS的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)，由于HCG的半衰期較長，在注射HCG后，持續(xù)刺激其它中小卵泡生長，或閉鎖不全，導(dǎo)致不規(guī)則出血和黃體功能不全[11-12]，而短效GnRH-a的半衰期較短，可避免持續(xù)刺激造成中小卵泡閉鎖不全現(xiàn)象對下個(gè)周期的影響，比較適合微刺激和自然周期的應(yīng)用。

因此我們認(rèn)為，對于卵巢功能減退患者而言，使用自然周期或微刺激促排卵方案可以在不使用藥物或極少量的藥物刺激下獲得每批卵母細(xì)胞中最優(yōu)質(zhì)的少數(shù)卵母細(xì)胞[13-14]，減少卵母細(xì)胞的浪費(fèi)；可以每周期重復(fù)連續(xù)治療，每周期的移植成功率并不隨著周期數(shù)的增加而減少，大大減少患者不必要的重復(fù)治療和等待的時(shí)間[15]，并最終獲得較為理想的累積妊娠率。

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[編輯：谷炤]

Pregnancy outcome of poor ovarian responder with natural cycle or minimal stimulation protocol

GAO Yan，MAO Yun-dong，WANG Wei，HUANG Jie，QIAN Xiao-qiao，Diao Fei-Yang*，LIU Jia-yin*

CenterforClinicalReproductiveMedicine，TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210029

Objective：To analyze the clinical parameters including number of oocyte retrieved，fertilization rate，and pregnancy rate among the poor ovarian responder with natural cycle or minimal stimulation protocol in IVF-ET/ICSI.

Ovarian dysfunction；Natural cycle；Clomiphene citrate；Minimal stimulation

10.3969/j.issn.1004-3845.2016.10.007

2016-06-26；

2016-08-21

江蘇省婦幼保健重點(diǎn)人才FRC201307

高彥，女，江蘇泗洪人，本科，副主任醫(yī)師，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*共同通訊作者)