陳　華　鐘慧穎　鐘　玲　李金國(guó)　(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，福建　福州　350001)

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經(jīng)導(dǎo)管介入封堵及外科修補(bǔ)術(shù)對(duì)房間隔缺損患者右室收縮及舒張功能的影響

陳華鐘慧穎鐘玲李金國(guó)(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科，福建福州350001)

〔摘要〕目的比較經(jīng)導(dǎo)管介入封堵及外科修補(bǔ)術(shù)對(duì)房間隔缺損( ASD)患者右心室收縮及舒張功能的影響。方法43例接受介入封堵術(shù)(介入封堵組)及41例接受外科修補(bǔ)術(shù)的繼發(fā)孔型ASD患者(房缺修補(bǔ)組)，于術(shù)前及術(shù)后7 d、3個(gè)月分別進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖( TTE)及實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖( RT－3D－TEE)檢查，測(cè)量其右室舒張末期前后徑( RVEDD)、右室舒張末期容積( RVEDV)、右室收縮末期容積( RVESV)、右室收縮峰壓( RVSP)、右室面積變化分?jǐn)?shù)( RVFAC)及三維右室射血分?jǐn)?shù)( 3DRVEF)，采用脈沖波多普勒顯像技術(shù)測(cè)量三尖瓣血流頻譜( E/A)和組織多普勒血流顯像技術(shù)( TDI)測(cè)量三尖瓣環(huán)頻譜( E'/A')，并計(jì)算E/E'值。結(jié)果術(shù)后7 d，介入封堵組RVEDD、RVEDV、RVESV及RVSP均較術(shù)前明顯減小( P＜0．05) ;而RVFAC及3DRVEF、E/A、E'/A'及E/E'與術(shù)前無(wú)顯著差異;房缺修補(bǔ)組RVEDD、RVEDV、RVESV、RVSP、RVFAC、3DRVEF、E/A、E'/A'較術(shù)前明顯減小( P＜0．05) ;而E/E'較術(shù)前增高( P＜0．05) ;術(shù)后3個(gè)月，兩組RVFAC、3DRVEF、E/A、E'/A'較術(shù)前增高( P＜0．05)，E/E'較術(shù)前降低( P＜0．05)。結(jié)論與房間隔缺損外科修補(bǔ)相比，介入封堵對(duì)右心室早期的收縮及舒張功能影響較小，有利于ASD患者右心功能的早期恢復(fù)。

〔關(guān)鍵詞〕房間隔缺損;右室收縮和舒張功能;三維實(shí)時(shí)超聲心動(dòng)圖

房間隔缺損( ASD)在成人先天性心臟病中占30%～40%，在兒童中占10%。ASD主要治療方法分為內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管介入封堵術(shù)及外科行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)治療。本研究旨在通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖( TTE)及實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖( RT－3DE)觀察ASD患者經(jīng)導(dǎo)管封堵及手術(shù)修補(bǔ)治療前后右心收縮及舒張功能的相關(guān)指標(biāo)變化。

1資料與方法

1. 1一般資料ASD患者84例，男51例，女33例;年齡16～58歲，平均( 29．3±12．5)歲，房缺均為繼發(fā)孔中央型，左向右分流。經(jīng)外科行修補(bǔ)術(shù)41例為房缺修補(bǔ)組，其中男30例，女11 例;年齡16～49歲，平均( 30．2±11．5)歲，房缺大小( 15．4± 5．7) mm;內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管行封堵治療43例為介入封堵組，男28例，女15例;年齡17～58歲，平均( 25．2±15．7)歲，房缺大小( 14．7±4．9) mm。以上資料兩組無(wú)明顯差異。

1. 2儀器與方法采用美國(guó)GE Vivid7 DIMENSION彩色多普勒超聲診斷儀，探頭分別為M3S及3V全容積探頭，同步心電圖掃描儀，Tom－Tec RV－Function CAP三維圖像工作站，分別于術(shù)前1 w內(nèi)及術(shù)后7 d、3個(gè)月觀察右心室收縮及舒張功能指標(biāo)。具體方法如下:①TTE檢查:取胸骨旁長(zhǎng)軸切面測(cè)得右心室前后徑( RVEDD) ;取心尖四腔心切面測(cè)得右室面積變化分?jǐn)?shù)( RVFAC) : RVFAC=(右心室舒張末期的面積－右心室收縮末期的面積) /右心室舒張末期的面積×100%;通過測(cè)量三尖瓣反流的峰值速度和右房壓( RAP)來(lái)估測(cè)右室收縮峰壓值( RVSP) ;心尖四腔切面采用脈沖波多普勒顯像技術(shù)測(cè)量三尖瓣血流頻譜( E/A)和組織多普勒血流顯像技術(shù)( TDI)測(cè)量三尖瓣環(huán)頻譜( E'/A')，并計(jì)算E/E'值;②右室容積及三維右室射血分?jǐn)?shù)的測(cè)定:取標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，啟動(dòng)全容積模式，囑受檢者輕呼氣后暫時(shí)屏氣，圖像采集〔1〕。所有全容積圖像均用Tom－Tec RV Function CAP軟件進(jìn)行分析。并自動(dòng)分析右室容積及射血分?jǐn)?shù)。見圖1，圖2。

圖1 ASD經(jīng)導(dǎo)管封堵術(shù)后RT-3DE圖像

圖2 Tom-Tec RV Function CAP軟件分析ASD患者右室舒張末容積及收縮末容積

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2. 1患者一般狀況比較兩組術(shù)前右室功能、RVSP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05)。介入封堵組和房缺修補(bǔ)組E/E'亦無(wú)明顯差異( 11．28±2．31 vs 12．11±2．5)。見表1。

2. 2兩組術(shù)后右室容積及收縮功能的變化兩組術(shù)后7 d及 3個(gè)月右室容積與術(shù)前相比均明顯減小( P＜0．05)。術(shù)后7 d 和3個(gè)月，介入封堵組RVEDD、RVEDV、RVESV及RVSP較術(shù)前明顯減小( P＜0．05) ;術(shù)后3個(gè)月，與術(shù)前相比，RVEF及RVFAC明顯升高( P＜0．05)。術(shù)后7 d，房缺修補(bǔ)組右室收縮功能較術(shù)前降低( P＜0．05)。術(shù)后3個(gè)月，右室收縮功能較術(shù)前及術(shù)后7 d升高( P＜0．05)。術(shù)后7 d，房缺修補(bǔ)組RVFAC、RVEF明顯低于介入封堵組( P＜0．05)。見表1。

表1兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間右室容量及功能的變化(±s)

表1兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間右室容量及功能的變化(±s)

與術(shù)前比較: 1) P＜0．05;與術(shù)后7 d比較: 2) P＜0．05;與介入封堵組比較: 3) P＜0．05;表4同

觀察時(shí)間　RVEDD( mm)　RVEDV( ml)　RVESV( ml)　RVEF( %)　RVFAC( %)　RVSP( mmHg)介入封堵組( n=43)術(shù)前　36．72±6．85　 101．70±17．53　 51．42±13．21　54．24±7．91　47．41±7．63　47．24±11．93術(shù)后7 d　28．54±4．811)　91．11±15．941)　44．27±11．431)　56．43±7．74　49．12±7．37　29．44±8．961)術(shù)后3個(gè)月　23．41±3．131) 2)　83．57±14．321) 2)　39．16±9．181) 2)　58．57±8．221)　51．68±7．891)　22．11±8．011) 2)房缺修補(bǔ)組( n=41)術(shù)前　34．43±5．71　99．43±16．79　 36．69±13．38　56．62±8．54　47．82±7．61　45．73±10．26術(shù)后7 d　24．55±3．831)　87．31±14．621)　33．17±11．411)　51．49±6．281) 3)　42．04±6．271) 3)　29．41±8．521)術(shù)后3個(gè)月　22．12±3．111) 2)　80．19±12．081) 2)　30．03±9．081) 2)　59．27±7．411) 2)　51．67±8．521) 2)　21．53±7．561) 2)

2. 3兩組術(shù)后右室舒張功能變化介入封堵組術(shù)后7 d E/A、E'/A'較術(shù)前稍回升，E/E'稍降低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05) ;房缺修補(bǔ)組術(shù)后7 d E/A、E'/A'較術(shù)前明顯降低，E/E'較術(shù)前有升高( P＜0．05) ;術(shù)后3個(gè)月，兩組E/A、E'/A'較術(shù)前及術(shù)后7 d有明顯回升，E/E'較術(shù)前及術(shù)后7 d降低( P＜0．05)。見表3。

表3兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間右室舒張功能變化(±s)

表3兩組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間右室舒張功能變化(±s)

觀察時(shí)間　E/A　E'/A'　E/E'介入封堵組( n=43)術(shù)前　1．38±0．39　 1．13±0．34　 11．28±2．31術(shù)后7 d　1．39±0．42　 1．15±0．38　 11．02±1．73術(shù)后3個(gè)月　1．61±0．511) 2)1．57±0．751) 2)9．81±2．091) 2)房缺修補(bǔ)組( n=41)術(shù)前　1．41±0．43　 1．21±0．47　 12．11±2．15術(shù)后7 d　1．12±0．511)　1．01±0．421)　15．19±2．921)術(shù)后3個(gè)月　1．66±0．641) 2)1．64±0．851) 2)11．21±1．421) 2)

3討論

ASD患者右心室功能的定量評(píng)估對(duì)于患者病情評(píng)估、治療方法的干預(yù)和預(yù)后的判斷均具有十分重要的價(jià)值〔2，3〕。ASD時(shí)主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期的左向右的血液分流，導(dǎo)致右心系統(tǒng)呈高容量負(fù)荷和高動(dòng)力狀態(tài)，在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為右心室離心性肥大，以適應(yīng)增大的容量負(fù)荷。當(dāng)ASD手術(shù)后由于阻斷了房水平左向右分流，就能使右心室的容量負(fù)荷及高動(dòng)力狀態(tài)在短期內(nèi)得以迅速減少。

在本研究中，ASD術(shù)前，RVEDD、RVEDV及RVESV明顯增大，但術(shù)前EF均未出現(xiàn)明顯降低，這可能與右室的自身代償有關(guān)。這種代償機(jī)制包括右心室動(dòng)用舒張期心力儲(chǔ)備和右室心肌重構(gòu)。此外，RVSP在術(shù)后7 d均出現(xiàn)明顯降低，在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)一步降低，說明在房缺的解剖畸形糾正后，右心的壓力隨著肺動(dòng)脈壓力下降而恢復(fù)，左向右分流肺動(dòng)脈高壓構(gòu)成的右心負(fù)擔(dān)過重，在早期引起右心功能不全的主要原因是壓力、容量負(fù)荷過重，并非心肌細(xì)胞本身收縮能力的受損，因此，當(dāng)糾正其解剖畸形后，其右心壓力持續(xù)下降，恢復(fù)正常水平。本研究提示術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)異常和心腔前負(fù)荷變化的糾正是持續(xù)性發(fā)生發(fā)展的。手術(shù)過程中體外循環(huán)和心臟停搏期間，心肌缺氧、水腫致心肌順應(yīng)性進(jìn)一步降低，引起術(shù)后舒張功能損害加重。近來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，心包切開會(huì)干擾右室心肌的血流供應(yīng)，并可增加右室終末舒張壓力值，這可能是外科開胸進(jìn)行ASD修補(bǔ)手術(shù)后不利于右室心肌結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)的一個(gè)原因〔4，5〕。Unsworth等〔6〕在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)切開心包膜時(shí)，右室心肌收縮功能幾乎立即下降。其原因可能與右室壁失去了心包膜的支撐，其室壁應(yīng)力增加，透壁壓增高，損害了心肌細(xì)胞，使之易于發(fā)生形態(tài)與功能的改變有關(guān)。修補(bǔ)術(shù)后3個(gè)月，右室收縮及舒張功能的指標(biāo)又升高，表明此期手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)右室的不良影響已經(jīng)消除，從而使右室功能得到真正的恢復(fù)。而在行ASD封堵術(shù)后7 d，右室容積改善明顯，但RVFAC及RVEF無(wú)降低也無(wú)明顯升高，提示左向右分流的糾正，導(dǎo)致ASD患者右室收縮功能增高的舒張末容量負(fù)荷減輕，因此RVEF將降低，但由于術(shù)后右室異常血流動(dòng)力學(xué)糾正，右室收縮功能又有所恢復(fù)，兩者相抵，故右室收縮功能無(wú)明顯增高，術(shù)后3個(gè)月，RVFAC及RVEF值又升高，表明術(shù)后3個(gè)月是右室收縮功能的真正恢復(fù)。

4參考文獻(xiàn)

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〔2014－11－27修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目:福建省衛(wèi)生廳青年基金項(xiàng)目( No．XH201006) ;福建省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目( No．2011Y0028)

〔中圖分類號(hào)〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0306-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 024

第一作者:陳華( 1983－)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心臟超聲診斷研究。