肖順武　張學(xué)軍　代　垠　猶春躍　王玉玉　李　毅　王　培　謝明祥(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州　遵義　563000)

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3D－CTA在大型顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值

肖順武張學(xué)軍代垠猶春躍王玉玉李毅王培謝明祥
(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州遵義563000)

〔摘要〕目的探討三維CT血管造影( 3D－CTA)在大型顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。方法38例大型顱底腦膜瘤患者，根據(jù)是否行3DCTA檢查分為CTA組( n=21，術(shù)前行CT、MRI、3D－CTA檢查)及對(duì)照組( n= 17，術(shù)前行CT、MRI檢查)。比較兩組SimponⅠ、Ⅱ級(jí)切除率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法( GOS)評(píng)價(jià)患者預(yù)后情況。結(jié)果CTA組SimponⅠ、Ⅱ級(jí)切除率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組( P均＜0．05) ; CTA組并發(fā)癥發(fā)生率為14．3%，明顯低于對(duì)照組的35．3%( P＜0．05) ; CTA組預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0．05)。結(jié)論3D－CTA通過(guò)顯示大型顱底腦膜瘤供血?jiǎng)用}、引流靜脈以及與腫瘤周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系對(duì)制定手術(shù)計(jì)劃有指導(dǎo)意義，在提高手術(shù)效果、減少醫(yī)源性損傷以及改善患者預(yù)后方面有重要的臨床價(jià)值。

〔關(guān)鍵詞〕CT血管造影;顱底腦膜瘤;術(shù)前評(píng)估

大型顱底腦膜瘤由于毗鄰重要的血管、神經(jīng)以及靜脈竇，其血供豐富，且部分腫瘤侵蝕、包裹、推擠神經(jīng)及血管，影響了手術(shù)效果。術(shù)前對(duì)腫瘤與周?chē)?、顱骨關(guān)系、腫瘤侵襲范圍、靜脈竇的受累程度做到詳細(xì)掌握有助于對(duì)腫瘤相鄰結(jié)構(gòu)的保護(hù)，對(duì)減少術(shù)中出血，提高腫瘤全切率、改善預(yù)后有重要的臨床意義。近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)前評(píng)估的三維CT血管造影( 3D－CTA)發(fā)展迅速，因其具有的快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、費(fèi)用低等特點(diǎn)，目前已代替?zhèn)鹘y(tǒng)數(shù)字減影技術(shù)成為篩選血管病變的主要手段〔1〕。本文借助3D－CTA對(duì)腦血管的敏感優(yōu)勢(shì)對(duì)大型顱底腦膜瘤術(shù)前評(píng)估，進(jìn)而評(píng)價(jià)3D－CTA在其中的臨床價(jià)值。

1材料與方法

1. 1一般資料收集38例大型顱底腦膜瘤患者，腫瘤直徑≥4 cm，其中男21例，女17例，年齡22～67〔平均( 48±3．2)〕歲。根據(jù)是否接受3D－CTA檢查分為CTA組和對(duì)照組。CTA組21例，男12例，女9例;年齡22～66〔平均( 47±3．1)〕歲;術(shù)前常規(guī)行頭顱CT、MRI、3D－CTA檢查;腫瘤類(lèi)型:鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤3例，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤5例，蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤7例，嗅溝腦膜瘤6 例;臨床表現(xiàn):視力減退6例、視野缺損5例，頭痛、頭昏18例，突發(fā)意識(shí)障礙1例，肢體無(wú)力2例，癲癇發(fā)作1例，嗅覺(jué)喪失6例。對(duì)照組17例，男9例，女8例;年齡23～67〔平均( 49± 3．4)〕歲;術(shù)前行CT及MRI檢查;腫瘤類(lèi)型:鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤4例，蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤4例，蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤6例，嗅溝腦膜瘤3例;臨床表現(xiàn):視力減退5例、視野缺損5例，頭痛、頭昏14例，突發(fā)意識(shí)障礙2例，肢體無(wú)力2例，癲癇發(fā)作2例，嗅覺(jué)喪失3例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類(lèi)型、臨床表現(xiàn)均無(wú)顯著差異( P＞0．05)，具有可比性。

1. 2 3D－CTA檢查采用西門(mén)子雙源CT進(jìn)行掃描，通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割，從任意角度顯示腫瘤病灶及其周?chē)Y(jié)構(gòu)，包括供血血管、相鄰骨性標(biāo)志、回流靜脈、靜脈竇等。

1. 3 3D－CTA術(shù)前評(píng)價(jià)內(nèi)容①頸內(nèi)動(dòng)脈分支血管被腫瘤推擠或侵犯;②腫瘤供血?jiǎng)用}明確或不清楚;③引流靜脈明確或不清;④腫瘤染色淺或深。

1. 4治療方法根據(jù)術(shù)前CT、MRI、3D－CTA制定手術(shù)計(jì)劃，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤采用改良翼點(diǎn)入路。蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤采用額顳部斷顴弓擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，蝶骨嵴外側(cè)腦膜瘤采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，嗅溝腦膜瘤采用額下入路，確定腫瘤部位后，根據(jù)CT/3DCTA和(或) MRI提供的影像，先阻斷腫瘤的血供，保護(hù)腫瘤引流靜脈，在不造成周?chē)M織牽拉損傷的前提下，完整摘除腫瘤，否則分塊瘤內(nèi)切除，待腫瘤壁塌陷后再剝離包膜或瘤床，顱底硬腦膜受浸潤(rùn)時(shí)，用雙極電凝反復(fù)燒灼，顱骨用可吸收顱骨鎖或接骨板固定，顴弓用接骨板復(fù)位螺釘固定。

1. 5觀察指標(biāo)記錄兩組手術(shù)SimponⅠ、Ⅱ級(jí)切除率，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分法( GOS)判斷病人預(yù)后: 5分恢復(fù)良好;恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷; 4分輕度殘疾;殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作; 3分重度殘疾:清醒、殘疾，日常生活需要照料; 2分植物生存;僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)) ; 1分死亡。

1. 6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17．0軟件，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，GOS預(yù)后評(píng)分資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2. 1 3D－CTA檢查結(jié)果CTA組頸內(nèi)動(dòng)脈分支血管被腫瘤推擠17例，侵犯4例;腫瘤供血?jiǎng)用}明確17例，不清楚4例;引流靜脈明確7例，不清14例，腫瘤染色較淺5例，較深16例，3DCTA顯示與術(shù)中所見(jiàn)高度吻合。

2. 2兩組手術(shù)情況比較CTA組患者SimponⅠ、Ⅱ級(jí)切除率( 82．5%)、術(shù)中出血量〔( 602．5±101．8) ml〕、手術(shù)時(shí)間〔( 435．3±125．7) min〕均優(yōu)于對(duì)照組〔77．8%，( 697．7± 115．4) ml，( 52．5±182．9) min〕( P均＜0．05)。

2. 3兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較CTA組術(shù)后出現(xiàn)高熱1例，偏癱1例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率14．3%( 3/21) ;對(duì)照組暫時(shí)性尿崩2例，高熱1例，偏癱2例，肺部感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率35．3%( 6/17)，CTA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組( P＜0．05)。

2. 4兩組GOS預(yù)后評(píng)分比較CTA組預(yù)后GOS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組( P＜0．05)。且均未出現(xiàn)死亡病例。見(jiàn)表1。

表1兩組GOS預(yù)后評(píng)分比較〔n( %)〕

3討論

腫瘤瘤基底與前、中、后和側(cè)顱底附著的腦膜瘤統(tǒng)稱(chēng)為顱底腦膜瘤，占顱內(nèi)腦膜瘤的30%〔2〕，臨床上小型腦膜瘤切除率高而且預(yù)后良好，隨著腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)，蛛網(wǎng)膜間隙逐漸消失，除主要的顱內(nèi)動(dòng)脈分支如大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈及椎動(dòng)脈參與供血，瘤周血管也進(jìn)一步參與腫瘤供血。腫瘤對(duì)大血管等重要的結(jié)構(gòu)發(fā)生推擠或侵犯，由于其位置深，常包裹腦神經(jīng)、血管，甚至侵犯腦干，全切通常困難，有較高的致殘率和病死率。因此大型顱底腦膜瘤的手術(shù)對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師仍極具挑戰(zhàn)性。隨著顯微外科的發(fā)展，臨床上不同部位的腦膜瘤雖然已經(jīng)形成一套比較常規(guī)的手術(shù)入路，但腫瘤的全切、次全切或部分切除有時(shí)只是依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。大型顱底腦膜瘤由于正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，往往可能出現(xiàn)暴露不足、腫瘤切除時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中出血較多以及損傷重要的血管等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，因此了解腫瘤與周?chē)匾?、顱骨的三維空間關(guān)系對(duì)完整切除大型顱底腦膜瘤、降低術(shù)中腦損傷、減少術(shù)后并發(fā)癥有現(xiàn)實(shí)意義。以往研究發(fā)現(xiàn)〔3〕術(shù)前對(duì)腦膜瘤行選擇性血管栓塞不能改變手術(shù)進(jìn)程，也無(wú)法降低并發(fā)癥和決定手術(shù)切除程度，但可以減少術(shù)中出血。3D－CTA以其無(wú)創(chuàng)、快速、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)在大型顱底腦膜瘤的術(shù)前評(píng)估中越來(lái)越受到重視。減少手術(shù)暴露時(shí)間是降低術(shù)后并發(fā)癥的重要條件〔4〕，大型顱底腦膜瘤一些重要的血管常由于腫瘤的推擠而偏離正常位置，甚至被腫瘤包裹，術(shù)者常常為了避開(kāi)重要的血管而花更多時(shí)間進(jìn)行術(shù)中操作。3D－CTA可以提供腫瘤與周?chē)芙Y(jié)構(gòu)的三維空間關(guān)系〔5〕，通過(guò)其提供的信息可選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，從而避免了在傳統(tǒng)入路中對(duì)重要血管的損傷，讓術(shù)者心中有數(shù)，從而有效減少了手術(shù)暴露時(shí)間，降低了術(shù)中出血量，改善病人的預(yù)后。傳統(tǒng)的手術(shù)入路無(wú)法評(píng)價(jià)腫瘤背側(cè)面的血管和神經(jīng)，盡管擴(kuò)大的聯(lián)合入路能夠取得良好的腫瘤的暴露并增加手術(shù)切除率，但手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷會(huì)相應(yīng)增加，術(shù)者由于必須平衡利弊和擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥而限于被動(dòng)，可能畏首畏尾，影響了手術(shù)的切除率。3D－CTA可360°旋轉(zhuǎn)顯示腫瘤基底及背側(cè)血供:顯示的腫瘤與周?chē)?、骨性解剖?biāo)志之間的相對(duì)位置與術(shù)中所見(jiàn)高度一致，腫瘤周?chē)难艽蟛糠直憩F(xiàn)為被腫瘤推移，3D－CTA影像顯示血管光滑柔和;少部分腫瘤與血管的交界面不規(guī)則，血管狹窄，則提示腫瘤包裹血管。可通過(guò)上述3D－CTA檢查結(jié)果可為大型顱底腦膜瘤術(shù)者提供大量必要的信息，讓其心中有數(shù)，主動(dòng)制定手術(shù)計(jì)劃，減少醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。3D－CTA能清晰顯示W(wǎng)illis環(huán)并能同時(shí)顯示頸內(nèi)外動(dòng)脈系統(tǒng)，可清楚顯示頸內(nèi)動(dòng)脈三四級(jí)分支，并能顯示腫瘤位置及其與周?chē)匾切越Y(jié)構(gòu)和血管的空間關(guān)系〔6〕，從不同角度觀察顱骨侵犯程度。本研究發(fā)現(xiàn)，CTA組3D－CTA檢查結(jié)果與術(shù)中所見(jiàn)高度吻合，說(shuō)明3D－CTA能顯示大型顱底腦膜瘤供血?jiǎng)用}和引流靜脈及其與周?chē)匾切越Y(jié)構(gòu)和血管的空間關(guān)系，尤其在鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、蝶骨嵴內(nèi)外側(cè)腦膜瘤、嗅溝腦膜瘤中優(yōu)勢(shì)明顯。對(duì)于鞍結(jié)節(jié)大型腦膜瘤〔7〕，由于其毗鄰視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、垂體柄、下丘腦等重要神經(jīng)、血管及組織結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，難度高，3D－CTA典型表現(xiàn)為A1段呈“弓背”樣抬高抱球征，由于腫瘤的血液供應(yīng)范圍較局限，往往3D－CTA腫瘤影顯示較模糊，在離斷鞍結(jié)節(jié)處血供后分塊切除腫瘤時(shí)注意保護(hù)大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈復(fù)合體;而嗅溝腦膜瘤3D－CTA有時(shí)可見(jiàn)腫瘤基底部呈“火焰山”狀，腫瘤往往較大，除了前顱窩底供血外，3D－CTA可以發(fā)現(xiàn)大腦前動(dòng)脈供血，嗅溝腦膜瘤往往血供豐富，3D－CTA圖像上腫瘤團(tuán)塊影較清楚，在離斷前顱窩底處血液供應(yīng)后，部分腫瘤仍舊出血明顯，與大腦前動(dòng)脈分支供血未離斷有關(guān)，因此術(shù)者須結(jié)合3D－CTA檢查盡可能離斷腫瘤血供，分塊切除腫瘤，減少術(shù)中出血;蝶骨嵴腦膜瘤常常是雙重血液供應(yīng)〔8〕，且腫瘤與顱底、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，全切困難，術(shù)前對(duì)腫瘤的血液供應(yīng)，腫瘤與顱底諸骨的關(guān)系以及腫瘤與周?chē)匾芎徒Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系的了解顯得尤為重要，3D－CTA可以顯示腫瘤與大腦中動(dòng)脈的關(guān)系，推擠或侵犯，我們根據(jù)術(shù)前3D－CTA的影像特點(diǎn)對(duì)12例蝶骨嵴腦膜瘤分別采用額顳部斷顴弓入路或翼點(diǎn)入路，手術(shù)效果滿(mǎn)意。所有深部操作均用顯微鏡，靜脈竇壁或顱底硬腦膜受浸潤(rùn)時(shí)用雙極電凝或激光刀反復(fù)燒灼，顱骨用可采用顱骨鎖固定，顴弓用接骨板復(fù)位螺釘固定。3D－CTA在評(píng)價(jià)腫瘤過(guò)程中可能存在假陽(yáng)性及假陰性，分析主要原因:重建技術(shù)的缺陷;部分顱底腫瘤特別是大型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤3D－CTA強(qiáng)化程度較低，邊界模糊，造成與血管關(guān)系顯示欠清，顱底動(dòng)脈存在解剖變異，部分容積效應(yīng)等，盡管DSA目前為評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢查相對(duì)復(fù)雜、成本高、有一定的創(chuàng)傷、不能同時(shí)顯示腫瘤與顱底骨性解剖的關(guān)系; MRI雖成本低，但也存在上述弊端。因此我們認(rèn)為3D－CTA影像可為大型顱底腦膜瘤提供必要的信息，讓術(shù)者心中有數(shù)，對(duì)減少醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷有重要的臨床價(jià)值。

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〔2015－02－17修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202( 2016) 02-0356-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 047

第一作者:肖順武( 1976－)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事顱底腫瘤方向的研究。