付玉靜 翟建軍

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項目教學(xué)結(jié)合探究性學(xué)習(xí)在全科醫(yī)師研究生培養(yǎng)中的探索與實踐

付玉靜 翟建軍

【摘要】全科醫(yī)學(xué)在我國是一門較年輕的學(xué)科,同時又是國家重點扶植發(fā)展的學(xué)科。按照國家相關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》,明確提出到2020年,通過各種途徑培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生,逐步形成一支數(shù)量適宜,質(zhì)量較高,結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層隊伍。本文是通過我科近兩年的實踐,探討一種提高全科醫(yī)師臨床診斷能力的方法。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；教育；探究性學(xué)習(xí)

全科醫(yī)學(xué)（general practice）是20世紀60年代末在歐美興起的一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)在西方整體醫(yī)療體系中已成為重要的臨床醫(yī)學(xué)平臺。從20世紀80年代末引進我國以來，我國全科醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了快速的發(fā)展。隨著我國新醫(yī)改方案的提出，建立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度成為新醫(yī)改的一個重要標志，從而為全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生在我國的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[1]。在美國，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的40%～50%，美國的全科醫(yī)生培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)院校內(nèi)全科教育、畢業(yè)后全科住院醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育這種連續(xù)終身教育模式。

1 婦產(chǎn)科知識在全科醫(yī)師工作中的重要性

全科醫(yī)學(xué)作為獨立的臨床二級學(xué)科，其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責(zé)式照顧，其思維方式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有較多不同[2]。其中一條為承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中內(nèi)、外、婦、兒等初級臨床診療任務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)及傳染病發(fā)現(xiàn)及報告任務(wù)。這就要求全科醫(yī)師對婦產(chǎn)科的基本理論，常見病能夠運用臨床思維及時診治，具有敏銳的洞察力。臨床思維是醫(yī)生依據(jù)臨床資料對疾病的診斷、治療進行全面分析、判斷，最后作出決策的重要思考、邏輯推理方法。全科醫(yī)師師資是醫(yī)學(xué)教育師資中的一個特殊類型，包括理論師資、臨床師資和社區(qū)師資。醫(yī)學(xué)是一門實踐性很很強的科學(xué)，臨床實踐是醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的必經(jīng)途徑，是培養(yǎng)醫(yī)生實際工作能力，并向?qū)I(yè)化角色轉(zhuǎn)換的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師在經(jīng)過本科教育的臨床實習(xí)已經(jīng)具備最基本的臨床思維和臨床操作能力，但尚未真正實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，尤其臨床思維存在著以下問題：（1）臨床思維的被動性：本科教育中傳統(tǒng)的，灌輸式教學(xué)方法使部分學(xué)生在臨床實踐對知識接受仍呈被動的和不積極狀態(tài)。（2）臨床思維的混亂性：思考問題缺乏條理和思緒雜亂，對一個問題的回答的邏輯性、層次性不夠，是零星和松散的片面；詢問病史沒有條理，缺乏系統(tǒng)性，極易遺漏。（3）臨床思維的片面性：進行病例分析時，不能全面細致地對病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查進行分析，過度依賴輔助檢查結(jié)果，而忽視系統(tǒng)檢查[3]。

2 項目教學(xué)與探索性學(xué)習(xí)

項目教學(xué)法是在建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的一種教學(xué)方法，著名的心理學(xué)家皮亞杰提出的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論認為，知識不是通過教師傳授得到的，而是學(xué)生在一定情景下，借助他人（包括教師和同學(xué)）的幫助，利用必要的學(xué)習(xí)資料，通過意義建構(gòu)的方式獲得[4]。項目教學(xué)是一種在專業(yè)教學(xué)中將普適功能教育目標，如方法能力、合作交往能力、獨立自主能力、責(zé)任意識等突出表現(xiàn)的教學(xué)方式。項目教學(xué)法實施一種基于完整人格發(fā)展的學(xué)習(xí)方式。它是一種開放式的教學(xué)形式，在社會環(huán)境中發(fā)生的、全身心的、有計劃的行動[5]。

探索性學(xué)習(xí)是指學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，運用類似于科學(xué)研究的方法，對客觀事物進行獨立自主地探究的一種學(xué)習(xí)方式。探索性學(xué)習(xí)重過程，重應(yīng)用，激發(fā)學(xué)生積極在動態(tài)、開放、主動的環(huán)境中學(xué)習(xí)。其中，臨床師資主要由醫(yī)院及社區(qū)臨床醫(yī)生組成，教授全科醫(yī)學(xué)工作所涉及的相關(guān)疾病的診療知識和相關(guān)技能[6]。

3 項目教學(xué)結(jié)合探究性學(xué)習(xí)在全科教學(xué)的實踐

3.1 課程分析

在全科醫(yī)師培養(yǎng)的大綱中，要求婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)為3個月。在基層衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分的健康問題尚處于早期未分化階段，絕大多數(shù)病人都是以癥狀而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是自限性疾病引起，往往無需也不可能作出病理和病因?qū)W診斷，因此，以病人為中心，問題為導(dǎo)向的診療思維非常重要。采用澳大利亞的五步診斷法（什么是可能的診斷？哪些是不能漏診的重要疾??？哪些是經(jīng)常被漏診的疾??？這位病人是否患有能替代其他病情的疾??？該病人就診是否還有另外一層原因？）經(jīng)過臨床推理，假設(shè)演繹，癥狀三聯(lián)最后作出判斷。

基于上述情況，考慮研究生已經(jīng)具備基本的疾病理論基礎(chǔ)，婦產(chǎn)科疾病的共同特點，同時目前互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)達，年輕醫(yī)師對計算機及互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用的程度，我們嘗試在婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的三個月中設(shè)計相關(guān)的項目，教學(xué)活動圍繞項目開展，要求學(xué)生自己在項目活動中能夠發(fā)現(xiàn)更新的問題。

3.2 項目設(shè)計

項目設(shè)計是關(guān)鍵，具體到婦產(chǎn)科教學(xué)中就是課題的設(shè)計。好的教學(xué)題目應(yīng)該考慮如下因素：（1）課題的知識和技能應(yīng)包括教學(xué)計劃要求的絕大內(nèi)容；（2）課題的內(nèi)容與目前的專業(yè)相關(guān)，即能激發(fā)學(xué)生的興趣，同時在探究學(xué)習(xí)的過程中拓展知識，加深理解，提高學(xué)習(xí)的積極性；（3）題目能給予學(xué)生探究、思考的空間，運用知識和技能解決問題；（4）有明確的評分方法?；谏鲜鲈?，在臨床教學(xué)中我們設(shè)定幾個固定題目，主要以婦產(chǎn)科常見癥狀為主，開展項目教學(xué)活動。

3.3 項目教學(xué)與探究性學(xué)習(xí)的實施步驟

在婦產(chǎn)科的疾病臨床最常見的癥狀為陰道出血、陰道排液、腹痛、腹部包塊，針對這四大癥狀設(shè)定題目：（1）設(shè)定某一固定題目，由教師布置課題，提出要求，要求研究生利用互聯(lián)網(wǎng)搜索文獻、案例，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方法，提出相應(yīng)的診療程序。（2）計劃階段。將題目布置完成后，要求研究生們根據(jù)要求，制定相應(yīng)的計劃，分工部署，列出詳細的流程。（3）文獻檢索、信息采集。利用文獻檢索知識、按照課題要求收集素材，并結(jié)合已經(jīng)學(xué)過的基本知識，分別舉出具體案例以備討論。（4）討論階段。在導(dǎo)師及指導(dǎo)教師的組織下，按照預(yù)先準備好的詳細分工，每人舉出不同的案例，按照全科醫(yī)師5步診斷法，做出相應(yīng)的診斷。（5）評價階段。指導(dǎo)教師給出一個可行性強的評價表。綜合評價，提出建議及補充意見。見表1。

由于給出的題目與研究生實習(xí)階段遇到的問題及專業(yè)密切相關(guān)，最大限度的調(diào)動學(xué)生的主動性，運用現(xiàn)代學(xué)生對互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)及計算機知識靈活運用的能力，經(jīng)過討論，學(xué)生能夠全方位了解實際工作中的過程，把自己已有的知識、能力相結(jié)合，從而不斷修正和提高學(xué)生的實際總和能力[7]。

表1 教學(xué)評價表

4 結(jié)語

職業(yè)教育不僅向受教育者傳授知識和技能，更重要的是培養(yǎng)能力。全科醫(yī)師的臨床能力較低一直以來是發(fā)展我國全科事業(yè)的阻力，目前內(nèi)容重復(fù)、理論脫離實踐的教學(xué)培訓(xùn)模式及形式單一的考核方法無法真正有效提升和評估全科醫(yī)師的實際臨床能力。運用多種教學(xué)方法提升培訓(xùn)品質(zhì)，培養(yǎng)高水平的全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)[8]。項目教育結(jié)合探究式學(xué)習(xí)培養(yǎng)了學(xué)生的專業(yè)能力，涵蓋了如何解決問題的方法、能力與人協(xié)作的社會能力以及迅速接納新知識的學(xué)習(xí)能力，比較適合提升全科醫(yī)師能力的培養(yǎng)。

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Inquiry Learning Project Teaching Combined Exploration and Practice of General Practitioners in Graduate Education

FU Yujing ZHAI Jianjun, Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100730, China

[Abstract]General medicine in our country is a relatively young discipline, but it is also the national focus on fostering the development of disciplines. In accordance with the relevant state departments jointly issued the general practitioners to focus on primary health care team building plan, specifically to 2020, train 300,000 general practitioners through various channels, and gradually formed a number of suitable, high quality, reasonable structure to meet the basic health care system needs grassroots team. This article is by my department nearly two years of practice, general practitioners explore a method of improving the clinical diagnostic capabilities.

[Key words]General family medicine, Education, Inquiry learning

通訊作者：翟建軍,E-mail：zjjzjj20022002@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.01.010

【文章編號】1674-9308（2016）01-0014-02

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：100730 北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科