陽玉萍，范宇琴，王　燕，雍　軍，馮　娟，張　華

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，烏魯木齊 830054)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：320- 324

在耳鼻咽喉科疾病中，慢性鼻-鼻竇炎(chronic nasosinusitis，CRS)是以鼻塞、流膿鼻涕、頭昏、頭痛、嗅覺減退為主要表現的疾病，該病病程較長，可數年至數十年，反復發(fā)作，經久難愈。絕大多數是鼻竇內的多種細菌感染，致病菌以流感桿菌及鏈球菌多見，是鼻竇的慢性化膿性炎癥，經常為多個鼻竇同時受累，嚴重者可以引起顱、眼及肺的并發(fā)癥可能，少數伴有過敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特異性體質的患者常反復發(fā)作；一直以來都是臨床常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的工作生活。隋麗等[1]發(fā)現臨床上鼻部炎癥常常伴發(fā)支氣管黏膜反應性增高。已經有文獻證明變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)與下氣道黏膜反應性增高有關[2]；另一方面，慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復發(fā)作轉為慢性。急性傳染病(如猩紅熱、麻疹、流感、白喉等)后可引起的慢性扁桃體炎，鼻腔鼻竇感染也可伴發(fā)AR。病原菌以鏈球菌及葡萄球菌等最常見。臨床表現為經常咽部不適，異物感，發(fā)干、癢，刺激性咳嗽，口臭等癥狀。門診工作中漸漸發(fā)現咽部的慢性炎癥患者大多并發(fā)咳嗽等癥狀，但如何判定該咳嗽是局限在咽部還是蔓延至支氣管黏膜，直接決定臨床醫(yī)師在藥物治療上的選擇。鼻部變應性炎癥與下氣道的相互作用研究已經有了一定基礎，并且不少專家學者已經完成并發(fā)表了相關試驗研究結果[3- 5]，而在非變應性炎癥中，尤其是慢性感染性炎癥，上氣道與下氣道的關系往往因手術清除病變的主要診療方式而被退居于后方，隨著研究進一步發(fā)展，漸漸開始被重視。本課題旨在研究上氣道鼻部和咽部黏膜慢性感染性炎癥對下氣道黏膜反應性影響的特點和規(guī)律，以進一步探討上氣道慢性炎癥與下氣道高反應性之間的關聯。

對象和方法

研究對象

選取于2014年8月至2015年8月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科確診的慢性鼻竇炎患者58例、慢性扁桃體炎51例，并選取50例排除上下氣道黏膜慢性感染性炎性癥狀以及體征的人群作為陰性對照組。

納入標準

(1)年齡18～60歲之間；(2)排除鼻、咽喉、肺部占位性病變及手術史；(3)排除系統(tǒng)性免疫缺陷性疾病以及惡性腫瘤等。

分組

將患者按照病種分為鼻部(慢性鼻竇炎)、咽部(慢性扁桃體炎)、對照組三組，每例患者均完善鼻內鏡檢查、鼻竇CT、變應原皮膚點刺試驗、支氣管激發(fā)試驗，其中對照組入組要求鼻內鏡檢查、咽部檢查、間接喉鏡及鼻竇CT檢查結果均正常，并否認近2年內有超過1個月以上聲嘶、咳嗽史以及否認哮喘病史。

根據支氣管激發(fā)試驗檢查結果分為強陽性、陽性、弱陽性、陰性四組。所有患者檢測前明確用藥情況，如有使用抑制下氣道反應以及皮膚點刺反應的藥物，停藥后排除藥物對檢測結果的影響再行測定。支氣管激發(fā)試驗采用本院呼吸科肺功能室日本CHEST公司的Jupiter21氣道反應測定儀，試劑使用生理鹽水稀釋的25 μg/L乙酰甲膽堿溶液，依次降低一半濃度配制成濃度遞減的10個劑型，從最低劑量逐步讓患者霧化吸入，每種濃度霧化吸入時間為1 min，緩解試劑應用萬托林溶液與生理鹽水1∶1比例霧化吸入2 min。根據最小氣道乙酰甲膽堿累積劑量(Dimn)0～3、3～10、10～15、>15 U，記為強陽性、陽性、弱陽性、陰性四組。診斷結果由專業(yè)肺功能室技師以及呼吸科醫(yī)師聯合確立。

變應原皮膚點刺試驗

試劑：采用默克公司按照國際標準化生產的阿羅格皮膚點刺液，選取15種常見吸入變應原皮膚點刺液。試驗方法：將變應原點刺液滴在患者前臂掌側皮膚，點刺液滴間距2 cm，點刺針垂直通過點刺液刺破表皮，使少量點刺液滲入表皮，避免刺入過深出血，并使用生理鹽水和組胺作為陰性及陽性對照，15～20 min后判讀試驗結果；皮膚表面出現硬結樣局部突出表面視為陽性反應，量取最長直徑以及其垂直線之和，取平均值，大小與組胺作對比，50%組胺<變應原<100%組胺為“+”，100%組胺<變應原<200%組胺為“++”，變應原≥200%組胺為 “+++”，出現偽足為“++++”。 AR診斷標準符合ARIA診斷標準。操作人員為從事該項檢查多年的經驗豐富的主管護師。

統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，一般情況分析采用單因素方差分析，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

患者一般情況

經過篩選統(tǒng)計，鼻部58例，男34例，女24例，平均年齡(42.57±16.20)歲，體質量指數(body mass index,BMI)(25.18±4.49)kg/m2；咽喉部51例，男27例，女24例，平均年齡(40.89±13.07)歲,BMI(27.10±5.14)kg/m2；對照組50例，男26例，女24例，平均年齡(38.79±14.58)歲，BMI(24.73±5.05)kg/m2；三組入選對象年齡、BMI、性別構成以及民族差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

支氣管激發(fā)試驗結果

鼻部組支氣管激發(fā)試驗強陽性7例、陽性20例、弱陽性11例、陰性20例，其中合并AR者分別為3、15、7、3例；咽部組支氣管激發(fā)試驗強陽性2例、陽性9例、弱陽性11例、陰性29例，其中合并AR者分別為1、1、5、1例；對照組支氣管激發(fā)試驗強陽性1例、陽性6例、弱陽性13例、陰性30例，其中合并AR者分別為0、1、2、0例。

總陽性率(強陽性、陽性、弱陽性的總和)以及陰性率對比

三組對象支氣管激發(fā)試驗測試結果顯示，鼻部慢性炎癥患者下氣道黏膜反應性總陽性率(65.5%)，相較于咽部組(43.1%)以及對照組(40.0%)的下氣道黏膜反應性總陽性率增高?？傟栃月手?，三組弱陽性率差別并不是太大，咽部慢性炎癥患者的下氣道反應陽性率(17.6%)較對照組(12.0%)高(圖1)。咽部組陰性率(56.9%)以及對照組陰性率(60.0%)較鼻部組陰性比率(34.8%)要高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.722，P<0.05)。

并發(fā)AR陽性率對比

將三組對象根據變應原皮膚點刺試驗結果以及病史采集確診并發(fā)AR的患者與排除AR的患者進行分別對比，發(fā)現鼻部組里并發(fā)AR比例最高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，咽部組并發(fā)AR比例明顯少于鼻部組，而由于咽部組的強陽性例數較少，后期繼續(xù)收集相關資料后進一步補充，對照組中3例皮膚點刺試驗出現陽性結果，但沒有臨床癥狀，將其歸于并發(fā)AR組進行比較，例數明顯少于前兩組，且均分布在弱陽性到陽性結果中，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

表1　入組對象一般情況Table 1　General situation of subjects

BMI：體質量指數；a：單因素方差分析；b：R×C卡方檢驗

圖1　鼻部、咽部患者與對照組支氣管激發(fā)試驗結果對比Fig 1　Comparison of bronchial provocation test results in nasal, pharyngeal patients, and control group

(n)

AR：變應性鼻炎

討　　論

慢性鼻竇炎嚴重影響患者的生活質量，發(fā)病率在全球達到了3.4%～12%，慢性鼻竇炎是為全世界的患者帶來困擾的慢性疾病之一。在美國，每年約有1%的兒童患者罹患鼻竇炎。在亞洲，6%～10%的患者因急性鼻-鼻竇炎(acute rhinosinusitis，ARS)就診于全科、耳鼻喉科或兒科門診。南美地區(qū)局部研究顯示：鼻竇炎的發(fā)病率為5.51%。而在歐洲，1%～2%的患者因懷疑ARS而就診。在我國，3～8歲兒童鼻竇炎的患病率較高，最近剛完成的全國七大城市慢性鼻竇炎流行病學調查顯示，烏魯木齊發(fā)病率高達9.53%[6]。

上下呼吸道疾病相關性問題早在二世紀時期就有學者提出，以往所提倡的上下氣道統(tǒng)一管理，主要是針對AR和哮喘的治療管理，但近年來，我們在臨床工作中發(fā)現慢性鼻竇炎患者在進行術前評估過程中鼻部黏膜的非變應性炎癥存在與變應性炎癥類似的對下氣道黏膜反應性影響及相互作用[7- 8]。并且很多咽部慢性炎癥的患者常常伴有咳嗽癥狀，?？漆t(yī)師僅憑咳嗽的深淺進行判斷病變局限在咽部還是下氣道還是存在局限性。

微創(chuàng)的鼻內鏡手術是臨床上保守治療慢性鼻竇炎無效以及重度鼻竇炎選擇的有效方式，且多數學者認為慢性鼻竇炎的治愈或好轉有助于哮喘的康復。而慢性扁桃體炎手術麻醉方式多選擇全麻以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，在麻醉前后誘發(fā)哮喘急性發(fā)作并不多見，這是由于近年麻醉藥物、器械的進步和對圍手術期治療的重視，其發(fā)生有下降趨勢，但哮喘患者機體的高反應狀態(tài)和肺、心功能的低代償能力，使此類患者在手術麻醉過程中極易發(fā)生過敏反應，甚至危及生命，二者相互影響的發(fā)病過程一方面增加了手術風險，另一方面對患者術后恢復以及生活、工作、學習等也都造成極大困擾，麻醉引發(fā)的氣道痙攣有些學者認為是由于氣管插管行為本身對氣管的刺激以及術前患者精神高度緊張從而誘發(fā)所致[9- 10]。

本研究結果更進一步說明鼻部和咽部慢性感染性炎癥也同樣具有影響下氣道黏膜反應的作用，尤其是慢性鼻竇炎的作用更為明顯；同時，將變應性因素加入進行分析發(fā)現兩種炎癥合并作用下對下氣道影響更加明顯。此外，本研究結果還顯示，鼻部炎癥對下氣道的影響明顯大于咽部，考慮其原因與患者呼吸功能主要通過鼻肺系統(tǒng)，咽部對其作用不明顯，但咽部與對照組相比仍然存在一定影響，鼻部及咽部的解剖關系，使得二者之間具有一定相互作用，可能是慢性扁桃體炎出現部分陽性數據的原因，同時扁桃體組織產生的炎癥為呼吸道炎癥的發(fā)生提供了更多的炎性因子，切除扁桃體組織使致病因子有效減少，可改善免疫系統(tǒng)的功能狀態(tài)[11]。

綜上所述，作為在兩個?？撇糠殖Ｒ姷耐粋€氣道、同一個黏膜的非變應性炎癥性疾病，目前日益受到臨床醫(yī)師、公眾和衛(wèi)生決策部門的關注和重視。并且有學者建議成立上、下氣道聯合治療中心，聯合耳鼻喉科和呼吸科醫(yī)師對這類患者共同進行統(tǒng)一管理和臨床診療[12]?；诒狙芯拷Y果發(fā)現在做好AR、哮喘的統(tǒng)一管理同時，不能忽略鼻部和咽部的非變應性炎癥與下氣道統(tǒng)一管理與聯合治療，后期進行將本課題中下氣道反應增高患者術后隨訪，進一步觀察其與慢性鼻竇炎術后復發(fā)的可能關聯，進一步補充和擴展該項研究，為臨床醫(yī)療工作提供更確切的診療依據，并為制訂更規(guī)范化的治療方案出一份微薄之力。

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