覃雪 林思勇 劉玉婷 鄭偉 劉曼

410000長(zhǎng)沙，中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院（覃雪、林思勇、劉玉婷）；300190天津愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼底病科（鄭偉、劉曼）

27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的臨床應(yīng)用

覃雪 林思勇 劉玉婷 鄭偉 劉曼

410000長(zhǎng)沙，中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院（覃雪、林思勇、劉玉婷）；300190天津愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼底病科（鄭偉、劉曼）

目的探討27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療部分玻璃體視網(wǎng)膜疾病的初步臨床療效及安全性。方法收集行27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療的玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者13例13眼。手術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。對(duì)比觀(guān)察術(shù)前及術(shù)后的視力、眼壓變化情況，觀(guān)察總體手術(shù)時(shí)間及單純玻璃體切割時(shí)間、術(shù)后切口愈合狀態(tài)及手術(shù)并發(fā)癥的情況。結(jié)果平均最佳矯正視力從術(shù)前的（1.26±0.66）logMAR（0.10±0.09）提高至末次隨訪(fǎng)的（0.63±0.52）logMAR（0.35±0.24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.743，P=0.018）。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第5天、術(shù)后1個(gè)月及末次隨訪(fǎng)的平均眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.593，P＞0.05）。平均總體手術(shù)時(shí)間為（36.38±14.97）min，平均單純玻璃體切割時(shí)間為（10.12±3.54）min。術(shù)后鞏膜切口成線(xiàn)狀閉合，未發(fā)現(xiàn)鞏膜切口哆開(kāi)、玻璃體嵌頓及切口結(jié)膜下積液。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體腔再出血等并發(fā)癥。結(jié)論27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病可提高術(shù)后視力，且切口相關(guān)并發(fā)癥少，是較為安全有效的手術(shù)方式。

玻璃體切割術(shù)；微創(chuàng)性；臨床療效Corresponding author:Lin Siyong,Email:siyonglin@163.com

0 引言

自1971年Machemer等[1]在臨床上開(kāi)始應(yīng)用玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)以來(lái)，玻璃體切割手術(shù)已有40多年的歷史。近年來(lái)玻璃體切割手術(shù)朝著器械直徑更細(xì)、損傷更小、術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕、更少的手術(shù)并發(fā)癥及更廣的適應(yīng)范圍的方向發(fā)展[2-4]。2002年，F(xiàn)ujii等[5-6]引進(jìn)經(jīng)結(jié)膜無(wú)縫合的25G（手術(shù)切口直徑0.5 mm）微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)，但眼內(nèi)灌注、照明及器械剛性不足的缺點(diǎn)限制了其在臨床上的運(yùn)用。近年來(lái)推出的25G+超高速玻璃體切割術(shù)，其玻璃體切割頭和光導(dǎo)纖維的硬度增加了50%～90%，可以完成更為復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。2014年，Osawa和Oshima[7]介紹了新一代的27G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)，雖然手術(shù)切口直徑僅為0.4 mm，但配合更高的切割速率和開(kāi)合比等控制，使得27G手術(shù)系統(tǒng)仍可有效地完成較為復(fù)雜的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。然而目前國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)關(guān)于27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)在臨床運(yùn)用的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究回顧應(yīng)用27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)治療部分玻璃體視網(wǎng)膜疾病的初步臨床結(jié)果，同時(shí)對(duì)其安全性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年1月至9月在天津愛(ài)爾眼科醫(yī)院眼底病科接受27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)或聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化及人工晶體植入術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病的病例資料，共13例患者13眼納入研究。其中男性5例（38.46%）、女性8例（61.54%），年齡46～75歲，平均年齡（62.2±8.6）歲。其中黃斑裂孔7例7眼（53.85%）、玻璃體積血4例4眼（30.77%）、黃斑前膜1例1眼（7．70%），增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變1例1眼（7．70%）。平均術(shù)前視力為（1.26± 0.66）logMAR（0.10±0.09），平均術(shù)前眼壓（14.75± 2.21）mmHg（10.5～18 mmHg）（1 mmHg≈0.133 kPa）。術(shù)前5例患者是人工晶體眼（38.46%）。本研究獲得天津愛(ài)爾眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有參加研究者均簽寫(xiě)知情同意書(shū)。所有患者手術(shù)前均行最佳矯正視力（Snellen視力表）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、90D VOLK鏡、眼底彩色照相、頻域光相干斷層掃描及B型超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器與材料

27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)系統(tǒng)（美國(guó)ALCON公司），NT-510非接觸式眼壓計(jì)（日本NIDEX公司），SL-2G裂隙燈顯微鏡（日本TOPCON公司），VOLK90D前置鏡（美國(guó)VOLK公司）、Nonmyd α-DⅢ免散瞳眼底照相機(jī)（日本興和株式會(huì)社）、Spectralis頻域光學(xué)相干斷層掃描儀（德國(guó)海德堡公司）、AVISO B型超聲儀（法國(guó)QUANTEL公司），BIOM非接觸廣角鏡（德國(guó)Oculus公司）。

曲安奈德注射液（中國(guó)昆明積大制藥股份有限公司），8%全氟化碳?xì)怏w（C3F8）（中國(guó)上海華捷視醫(yī)療設(shè)備有限公司）。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者在球后阻滯麻醉下進(jìn)行27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)。手術(shù)參數(shù)設(shè)置：玻璃體切割速度5 000～3 500次/min，負(fù)壓400～550 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。將帶有套管的穿刺針以30°角的切線(xiàn)方向在距離角膜緣后3～4 mm的位置刺入眼球內(nèi)；切除軸心區(qū)玻璃體后，以0.05 ml曲安奈德注射液染色輔助剝除后玻璃體皮質(zhì)；在非接觸廣角鏡下，鞏膜頂壓切除基底部玻璃體。根據(jù)術(shù)前診斷的不同，部分病例需剝除黃斑前膜或內(nèi)界膜，氣液交換后選擇無(wú)菌空氣或8%C3F8填充玻璃體腔。術(shù)閉拔出套管，在眼壓設(shè)置為20 mmHg的情況下檢查切口有無(wú)滲漏，并根據(jù)滲漏情況決定切口是否縫合。記錄術(shù)前及術(shù)后第1天、第5天、1個(gè)月、3個(gè)月、末次隨訪(fǎng)（6～12個(gè)月）的患者信息，包括年齡、性別、眼部病史及手術(shù)史、診斷、最佳矯正視力、眼壓、總體手術(shù)時(shí)間、單純玻璃體切割時(shí)間，術(shù)后裂隙燈下觀(guān)察切口有無(wú)哆開(kāi)、有無(wú)玻璃體嵌頓、切口結(jié)膜下有無(wú)積液及醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離及玻璃體再出血發(fā)生情況。任意一次隨訪(fǎng)眼壓如≤6 mmHg或≥25 mmHg，則定義為低眼壓或高眼壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，視力均轉(zhuǎn)化為最小分辨角的對(duì)數(shù)（logarithm of minimal angle resolution，logMAR）視力，其數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前、后視力的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，各個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼壓的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

末次隨訪(fǎng)平均視力為（0.63±0.52）logMAR（0.35± 0.24），與手術(shù)前視力相比有顯著提高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.743，P=0.018）。術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第5天、術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪(fǎng)的平均眼壓分別為（14.75±2.21）mmHg、（14.50±2.81）mmHg、（15.38± 4.17）mmHg、（15.15±3.24）mmHg、（15.92±1.00）mmHg，不同時(shí)間點(diǎn)眼壓的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.593，P＞0.05）。平均總體手術(shù)時(shí)間為（36.38±14.97）min（18～72 min），平均單純玻璃體切割時(shí)間為（10.12± 3.54）min（5～18 min）。11眼（84.62%）玻璃體腔填充8%C3F8，2眼（15.38%）玻璃體填充無(wú)菌空氣。術(shù)閉檢查患者鞏膜切口無(wú)滲漏均未縫合。所有手術(shù)眼術(shù)后裂隙燈顯微鏡下觀(guān)察鞏膜切口呈線(xiàn)狀閉合，未發(fā)現(xiàn)鞏膜切口哆開(kāi)、玻璃體嵌頓及切口結(jié)膜下積液。所有手術(shù)眼均未出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體腔再出血等并發(fā)癥。平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（7.77±2.17）月（6～12個(gè)月），其中：黃斑裂孔患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)黃斑裂孔全部閉合；玻璃體腔積血患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～10個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)玻璃體腔再出血；黃斑前膜患者術(shù)后隨訪(fǎng)10個(gè)月，術(shù)后1個(gè)月黃斑中心凹結(jié)構(gòu)恢復(fù)；增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者隨訪(fǎng)6個(gè)月，術(shù)后眼底未見(jiàn)纖維膜。（表1）

表127 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)術(shù)后結(jié)果（x±s）

3 討論與結(jié)論

玻璃體切割手術(shù)目前已從傳統(tǒng)的20G發(fā)展到23G、25G、27G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)系列，但切口漏及術(shù)后低眼壓的問(wèn)題一直是玻璃體手術(shù)改進(jìn)和研究的重點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道23G及25G玻璃體手術(shù)切口滲漏需縫合的概率達(dá)38%及7.1%[8-9]，術(shù)后第1天出現(xiàn)低眼壓的概率為3.4%～9.4%[9-11]及1.8%～11.93%[8,12-13]。27G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)切口更小，切口滲漏及低眼壓的發(fā)生率也更少[14]。2015年，Rizzo等[14]報(bào)道了16例27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)患者的結(jié)果，除黃斑部疾病，還包括糖尿病性牽拉性視網(wǎng)膜脫離、孔源性視網(wǎng)膜脫離復(fù)雜的疾病，術(shù)后視力均顯著提高（P＜0.05），且未發(fā)現(xiàn)切口滲漏、低眼壓及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后末次隨訪(fǎng)視力明顯改善，各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)眼壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），未發(fā)現(xiàn)切口并發(fā)癥。表明27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)治療玻璃體視網(wǎng)膜疾病可顯著提高術(shù)后視力，且切口具有較好的自我密閉性，手術(shù)效果等同于25G或23G玻璃體切割術(shù)[15-17]。

更精細(xì)的儀器可能降低玻璃體切割手術(shù)術(shù)中的液流率而降低手術(shù)的效率。根據(jù)泊肅葉定律，液流阻力是由管道內(nèi)徑和套管容積決定的，管道直徑每下降20%，理論上液流率即下降60%[14]。Rizzo等[14]及Khan等[18]報(bào)道27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的平均總體手術(shù)時(shí)間與23G玻璃體切割術(shù)[16-17]的手術(shù)時(shí)間相比，并無(wú)明顯延長(zhǎng)。Masri和Steel[19]對(duì)此進(jìn)行了補(bǔ)充，將25G與27G在黃斑裂孔及黃斑前膜手術(shù)中的總時(shí)間及玻璃體切割時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，兩組結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究的總體手術(shù)時(shí)間及單純玻璃體切割時(shí)間比上述文獻(xiàn)報(bào)道的時(shí)間有所延長(zhǎng)，這可能與疾病的組成及白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間的影響有關(guān)。盡管液流率降低，但是并沒(méi)有顯著延長(zhǎng)玻璃體手術(shù)的時(shí)間而降低手術(shù)的效率，原因可能與27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的高切速、高負(fù)壓、開(kāi)合比控制的相互配合以及27G玻璃體切割頭的靈活旋轉(zhuǎn)相關(guān)[7]；同時(shí)高切速、低負(fù)壓切除周邊玻璃體及密閉性套管對(duì)眼壓波動(dòng)的控制，會(huì)減少對(duì)周邊視網(wǎng)膜的牽引，從而減少醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。27G微創(chuàng)玻璃體切割頭的刀口更靠近玻璃體切割頭的頂端，可充當(dāng)眼內(nèi)剪或鑷等器械使用，且可插入膜下縫隙分離分割膜組織，從而減少了器械交換的次數(shù)，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷。本研究中，未發(fā)現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，也說(shuō)明27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)是較為安全的手術(shù)方式。由此說(shuō)明27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛，不再局限于黃斑部的疾病，Rizzo等[14]及Khan等[18]已經(jīng)將其應(yīng)用于糖尿病牽拉性視網(wǎng)膜脫離、孔源性視網(wǎng)膜脫離及增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變需要硅油填充的復(fù)雜情況。

本研究結(jié)果表明，27G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)可以顯著提高患者的術(shù)后視力，且術(shù)后鞏膜切口成線(xiàn)狀閉合，未發(fā)現(xiàn)切口哆開(kāi)、玻璃體嵌頓及切口結(jié)膜下積液。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體腔再出血等并發(fā)癥，是較為安全的手術(shù)方式。但本研究也存在一定的局限性，回顧性研究的設(shè)計(jì)缺乏與25G、23G直接的對(duì)照研究。未來(lái)應(yīng)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究以證實(shí)27G微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)的有效性及安全性。

利益沖突無(wú)

[1]Machemer R,Buettner H,Norton EW,et al.Vitrectomy：a pars plana approach[J].Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol,1971,75(4)：813-820.

[2]Lakhanpal RR,Humayun MS,De Juan E,et al.Outcomes of 140 consecutive cases of 25-gauge transconjunctival surgery for posterior segment disease[J].Ophthalmology,2005,112(5)：817-824.DOI：10.1016/j.ophtha.2004.11.053.

[3]Spirn MJ.Comparison of 25,23 and 20-gauge vitrectomy[J].Curr Opin Ophthalmol,2009,20(3)：195-199.DOI：10.1097/ICU.0b013e3 28329eaea.

[4]ThompsonJT.Advantagesandlimitationsofsmallgaugevitrectomy[J]. Surv Ophthalmol,2011,56(2)：162-172.DOI：10.1016/j.survophthal. 2010.08.003.

[5]Fujii GY,De Juan E,Humayun MS,et al.A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery[J]. Ophthalmology,2002,109(10)：1807-1812;discussion 1813.DOI：10.1016/S0161-6420(02)01179-X.

[6]Fujii GY,De Juan E,Humayun MS,et al.Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery[J].Ophthalmology,2002,109(10)：1814-1820.DOI：10.1016/ S0161-6420(02)01119-3.

[7]Osawa S,Oshima Y.27-Gauge vitrectomy[J].Dev Ophthalmol,2014, 54：54-62.DOI：10.1159/000360449.

[8]Byeon SH,Lew YJ,Kim M,et al.Wound leakage and hypotony after 25-gauge sutureless vitrectomy：factors affecting postoperative intraocular pressure[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2008, 39(2)：94-99.DOI：10.3928/15428877-20080301-04.

[9]Chieh JJ,Rogers AH,Wiegand TW,et al.Short-term safety of 23-gauge single-step transconjunctival vitrectomy surgery[J].Retina, 2009,29(10)：1486-1490.DOI：10.1097/IAE.0b013e3181aa8e6c.

[10]Woo SJ,Park KH,Hwang JM,et al.Risk factors associated with sclerotomy leakage and postoperative hypotony after 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy[J].Retina,2009,29(4)：456-463.DOI：10.1097/IAE.0b013e318195cb28.

[11]Haas A,Seidel G,Steinbrugger I,et al.Twenty-three-gauge and 20-gauge vitrectomy in epiretinal membrane surgery[J].Retina,2010, 30(1)：112-116.DOI：10.1097/IAE.0b013e3181b32ebf.

[12]Hsu J,Chen E,Gupta O,et al.Hypotony after 25-gauge vitrectomy using oblique versus direct cannula insertions in fluid-filled eyes[J]. Retina,2008,28(7)：937-940.DOI：10.1097/IAE.0b013e31816c6855. [13]Gupta OP,Weichel ED,Regillo CD,et al.Postoperative complications associated with 25-gauge pars plana vitrectomy[J].Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2007,38(4)：270-275.

[14]Rizzo S,Barca F,Caporossi T,et al.Twenty-seven-gauge vitrectomy for various vitreoretinal diseases[J].Retina,2015,35(6)：1273-1278. DOI：10.1097/IAE.0000000000000545.

[15]Ibarra MS,Hermel M,Prenner JL,et al.Longer-term outcomes of transconjunctivalsutureless25-gaugevitrectomy[J].AmJOphthalmol, 2005,139(5)：831-836.DOI：10.1016/j.ajo.2004.12.002.

[16]Gupta OP,Ho AC,Kaiser PK,et al.Short-term outcomes of 23-gauge pars plana vitrectomy[J].Am J Ophthalmol,2008,146(2)：193-197. DOI：10.1016/j.ajo.2008.04.010.

[17]Fine HF,Iranmanesh R,Iturralde D,et al.Outcomes of 77 consecutive cases of 23-gauge transconjunctival vitrectomy surgery for posterior segment disease[J].Ophthalmology,2007,114(6)：1197-1200.DOI：10.1016/j.ophtha.2007.02.020.

[18]Khan MA,Shahlaee A,Toussaint B,et al.Outcomes of 27 gauge microincision vitrectomy surgery for posterior segment disease[J]. Am J Ophthalmol,2016,161：36-43.e1-2.DOI：10.1016/j.ajo.2015. 09.024.

[19]Masri I,Steel DH.Outcomes of 27 gauge microincision vitrectomy surgery for posterior segment disease[J].Am J Ophthalmol,2016, 164(164)：147-148.DOI：10.1016/j.ajo.2016.01.012.

27-gauge microincision vitrectomy surgery system for clinical application

Qin Xue,Lin Siyong,Liu Yuting, Zheng Wei,Liu Man
Aier School of Ophthalmology,Central South University,Changsha 410000,China(Qin X,Lin SY,Liu YT); Department of Ocular Fundus Disease,Tianjin Aier Hospital,Tianjin 300190,China(Zheng W,Liu M)

ObjectiveTo observe the preliminary clinical results and safety of 27-gauge microincision vitrectomy surgery for partial vitreoretinal diseases.MethodsA total of 13 patients(13 eyes)who underwent 27-gauge microincision vitrectomy surgery were enrolled.The follow-up period was 6 to 12 months.Preoperative and postoperative visual acuity and intraocular,total operative time,cutting time for removing vitreous,wound healing status,intraoperative and postoperative complications were observed.ResultsMean best corrected visual acuity improved from preoperative(1.26±0.66)logMAR(0.10±0.09)to postoperative(0.63±0.52)logMAR(0.35±0.24),and the difference was statistically significant(t=2.743,P=0.018).The difference of mean preoperative intraocular pressure(IOP),IOP of postoperative day 1,day 5,one month and final postoperative visit were not statistically significant(F=0.593,P＞0.05).The mean total operative and cutting times were(36.38±14.97)min and(10.12± 3.54)min respectively.Postoperative scleral incision showed linear closure,no cases of postoperative sclerotomyrelated complications such as wound dehiscence,vitreous incarceration and subconjunctival fluid were observed.No intraoperative and postoperative complications of iatrogenic retinal breaks,endophthalmitis,choroidal detachment, retinal detachment and vitrous hemorrhage were observed.ConclusionsThe 27-gauge microincision vitrectomy surgery can improve postoperative visual acuity for treatment of vitreoretinal diseases and induce fewer sclerotomyrelated complications,which maybe a safer surgical approach.

Vitrectomy;Microincision;Clinical efficacy

林思勇，Email：siyonglin@163.com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．03．012

2016-02-10）